腰椎间盘突出症的诊断和治疗

腰椎间盘突出症的诊断和治疗定义腰椎间盘突出症是纤维环破裂后髓核突出压迫神经根造成以腰腿痛为主要表现的疾病。第2页,共62页，2024年2月25日，星期天诊断要点病史物理检查影像学检查2012-11-83第3页,共62页，2024年2月25日，星期天相关因素腰椎过度负荷急性损伤脊柱畸形年龄、身高、性别妊娠遗传因素2012-11-84第4页,共62页，2024年2月25日，星期天外伤史尤为重要一半以上慢性损伤占多数急性损伤较少2012-11-85第5页,共62页，2024年2月25日，星期天一、症状2012-11-86第6页,共62页，2024年2月25日，星期天急性腰背痛慢性腰背痛腰骶部为主（90%以上）腰背痛2012-11-87第7页,共62页，2024年2月25日，星期天疼痛类型钝痛刺痛放射痛麻痛2012-11-88第8页,共62页，2024年2月25日，星期天坐骨神经痛坐骨神经组成腰4-5神经根骶1-3神经根2012-11-89第9页,共62页，2024年2月25日，星期天腰4-5椎间盘突出腰5-骶1椎间盘突出占椎间盘突出症病人的95%2012-11-810第10页,共62页，2024年2月25日，星期天腰痛与腿痛先后关系先腰痛后腿痛腰痛腿痛一同出现先腿痛后腰痛仅腿痛、无腰痛2012-11-811第11页,共62页，2024年2月25日，星期天为中央型突出会阴部麻木大小便乏力或失禁性功能障碍双侧坐骨神经痛双下肢瘫痪2012-11-812马尾神经受压症状第12页,共62页，2024年2月25日，星期天肌萎缩、无力或瘫痪神经根受压废用2012-11-813第13页,共62页，2024年2月25日，星期天间歇性跛行血管因素合并腰椎管狭窄症2012-11-814第14页,共62页，2024年2月25日，星期天血管性间歇性跛行行走时椎静脉丛充血神经根充血加重2012-11-815第15页,共62页，2024年2月25日，星期天肢体麻木或发凉

又称冷性坐骨神经痛(coldsciatica)2012-11-816第16页,共62页，2024年2月25日，星期天肢体发凉交感神经受压刺激椎旁交感神经纤维2012-11-817第17页,共62页，2024年2月25日，星期天肢体麻木为刺激本体感觉和触痛纤维所致2012-11-818第18页,共62页，2024年2月25日，星期天特点整个患肢麻木某一小区域麻木有些无放射痛而仅麻木感麻木区域在受压神经根支配区域内2012-11-819第19页,共62页，2024年2月25日，星期天二、体征2012-11-820第20页,共62页，2024年2月25日，星期天步态躯干僵硬、上身前屈臀部歪斜举步轻缓、拘谨2012-11-821第21页,共62页，2024年2月25日，星期天脊柱侧凸2012-11-822第22页,共62页，2024年2月25日，星期天2012-11-823第23页,共62页，2024年2月25日，星期天腰部压痛点病变间隙棘突旁距后正中线约一横指，为深压痛2012-11-824第24页,共62页，2024年2月25日，星期天腰部活动受限第25页,共62页，2024年2月25日，星期天下肢肌萎缩、肌力下降第26页,共62页，2024年2月25日，星期天感觉改变麻木感亢进、减退或消失2012-11-827第27页,共62页，2024年2月25日，星期天特点主观存在，客观不存在麻木感部位与突出部位不吻合感觉改变可大致定位2012-11-828第28页,共62页，2024年2月25日，星期天反射改变膝反射：腰2-4神经根受压踝反射：骶1-2神经根受压反射异常对诊断有重要意义腰5神经根受累反射正常肛门反射异常应想到中央型突出等2012-11-829第29页,共62页，2024年2月25日，星期天直腿抬高试验及加强试验第30页,共62页，2024年2月25日，星期天意义诊断本病的主要方法之一判断治疗效果的好坏高位椎间盘突出症此征阴性2012-11-831第31页,共62页，2024年2月25日，星期天拉塞克(Laseque’s)征第32页,共62页，2024年2月25日，星期天屈颈试验（Lindner）征第33页,共62页，2024年2月25日，星期天股神经牵拉试验提示腰2-3或腰3-4突出第34页,共62页，2024年2月25日，星期天仰卧挺腹试验第35页,共62页，2024年2月25日，星期天三、影像学检查第36页,共62页，2024年2月25日，星期天典型影像学表现X-rays2012-11-837第37页,共62页，2024年2月25日，星期天典型影像学表现Myelography2012-11-838第38页,共62页，2024年2月25日，星期天典型影像学表现CTscan2012-11-839第39页,共62页，2024年2月25日，星期天典型影像学表现MRI2012-11-840第40页,共62页，2024年2月25日，星期天影像学表现X-rays：主要用来除外其它骨性疾患Myelography：可以确定间盘突出的水平，除外椎管内肿瘤，但副作用较大CTscan：可以了解突出的程度，目前最常用的影像学方法MRI：了解间盘病理变化的最佳方法常用方法：XR+CT/MR2012-11-841第41页,共62页，2024年2月25日，星期天四、诊断第42页,共62页，2024年2月25日，星期天主要诊断依据腰痛伴下肢放射痛棘突间旁开一横指外深压痛患肢感觉障碍、肌力减退、反射改变直腿抬高试验阳性影像学改变2012-11-843第43页,共62页，2024年2月25日，星期天定位诊断腰3-4椎间盘突出：腰4神经受压腰4-5椎间盘突出：压迫腰5神经根腰5-骶1椎间盘突出：压迫骶1神经根中央型腰椎间盘突出：压迫马尾神经第44页,共62页，2024年2月25日，星期天2012-11-845第45页,共62页，2024年2月25日，星期天五、鉴别诊断第46页,共62页，2024年2月25日，星期天急性腰扭伤外伤史腰肌附着点压痛局封效果明显无下肢神经定位体征直腿抬高试验阴性2012-11-847第47页,共62页，2024年2月25日，星期天慢性腰肌劳损慢性腰痛腰椎活动无碍直腿抬高试验阴性2012-11-848第48页,共62页，2024年2月25日，星期天腰肌、臀肌筋膜炎属软组织风湿疾患阴雨天加重皮下可摸到硬结节局封效果显著2012-11-849第49页,共62页，2024年2月25日，星期天臀上皮神经炎臀部疼痛大腿后侧痛，但痛不过膝髂后上棘前缘或外方皮下扪及痛性条索样物局封效果显著2012-11-850第50页,共62页，2024年2月25日，星期天第三腰椎横突综合征解剖特点病理改变压痛点有所区别（第3腰椎横突尖）直腿抬高试验可阳性，但加强试验阴性准确局封效果奇好2012-11-851第51页,共62页，2024年2月25日，星期天腰椎管狭窄症往往与腰突症并存间歇性跛行主诉重，体征无或少骑自行车无碍影像学检查2012-11-852第52页,共62页，2024年2月25日，星期天腰椎结核棘突上压痛无下肢感觉等异常慢性腰痛直腿抬高试验阴性血沉加快X光片确诊2012-11-853第53页,共62页，2024年2月25日，星期天马尾或椎管内肿瘤易与中央型突出混淆发病缓慢，进行性加重夜间痛明显脊柱无侧凸脑脊液检查有蛋白质和梗阻现象MRI可确诊2012-11-854第54页,共62页，2024年2月25日，星期天腰椎滑脱症长期腰痛腿痛较轻间歇性跛行直腿抬高试验可阴性拍X光片可确诊2012-11-855第55页,共62页，2024年2月25日，星期天腰椎不稳症腰僵一过性腰痛、“闪腰”，戏剧性消失可有下肢放射痛有腰椎管狭窄症的症状及体征诊断：X光动力位侧位片出现下列三者之一椎体前后或左右滑移大于3mm；椎体间隙变窄大于10%；椎体间角度变化大于10°；2012-11-856第56页,共62页，2024年2月25日，星期天小关节综合征又叫小关节滑膜嵌顿有急性腰扭伤或弯腰猛然起立损伤史主要以腰痛为主，出现腿部放射痛较少见小关节复位后腰痛迅速缓解多无下肢神经定位体征直腿抬高试验多为阴性第57页,共62页，2024年2月25日，星期天六、治疗第58页,共62页，2024年2月25日，星期天保守治疗1.保守:疗效80～90%

初次发作，卧床症状减轻，不愿手术者卧硬床休息；急性疼痛期，3-4w牵引:7-15kg，两周，一天两次，每次1-2hr理疗，按摩硬膜外封闭，骶管封闭髓核溶解:60%成功率2012-11-859第59页,共62页，2024年2月25日，星期天手术治疗2.手术指征:足下垂、马尾压迫综合征---6小时内保守无效则须急诊手术严格保守治疗3