脑梗死个案护理教学培训课件

脑梗死个案护理TWO简要病史THREE综合护理ONE知识介绍FOUR出院指导FIVE参考广场content目录1相关知识疾病相关知识脑梗死(cerebralinfarction，CI)是缺血性卒中的总称，由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化。脑梗死康复治疗的时间开展的越早结局越好，3个月内，神经功能恢复最快，半年后仍有恢复，1年后恢复变慢，但康复治疗仍有益处。2病例简介患者基本资料姓名：XXX性别：男年龄：XX岁主诉：右侧肢体活动不利、言语欠清10天。诊断1.脑梗死：①右侧偏瘫②构音障碍

2.高血压病

3.Ⅱ型糖尿病

4.冠心病

5.冠脉支架置入术后相关病史资料现病史：无明显诱因下突然出现右侧肢体麻木无力、站立不稳，伴言语含糊不清，当时意识清晰，后病情进展至右侧肢体完全瘫痪。既往史：高血压病病史20余年，糖尿病病史20余年，心肌梗死病史10余年。家族史：其母亲、弟弟、姐妹均患有高血压病。个人史：吸烟史30余年，20支/日；饮酒30余年，2两/日；无药物过敏史。一般资料生命体征:T：36.8。C，P:76次/分R:16次/分,BP:136/77mmHg饮食：正常；睡眠：5-6小时/天精神状态：欠佳；大便：1次/2-3天（借助开塞露）;小便：5-6次/天，色淡黄；营养：良好体重：75千克；Barthel指数评分：35分家庭：离异，育有一女，护工陪护。社会支持：退休工人，有养老金及医疗保险心理：焦虑，与人沟通少环境：住五楼，无电梯专科检查资料言语：欠清晰。洼田饮水试验：Ⅰ级MMSE：30分（学历：高中）。坐位平衡：3级站立平衡：不能。右肩关节半脱位半横指。Brunnstrom评分：右上肢-手-下肢：Ⅱ-Ⅰ-Ⅲ。肌张力（改良Ashworth）：小腿三头肌肌群1+级，余肌群无肌张力改变各主要关节活动范围（PROM)：各关节活动度未及异常。ADL评分（Barthel指数）:35分（得分项：大便控制10分，小便控制10分，进食5分，穿脱衣物5分、转移5分）。Holden步行功能：0级。ICF：70分器械检查资料头颅CT：两侧基底节区及两侧脑室旁腔梗，右侧基底节区软化灶实验室检查资料实验室检查资料实验室检查资料药物治疗和康复治疗二甲双胍0.5g/tid琥珀酸美托洛尔47.5mg/qd拜阿司匹林0.1g/qn阿托伐他汀20mg/qd沙格列汀5mg/qd低分子量肝素钠5000iuiH一、偏瘫肢体综合训练1、右上肢被动PNF(肩关节控制)，右下肢主被动PNF(屈髋屈膝)，核心肌群肌力训练，床上双桥、床上翻身训练。2、关节被动活动，维持关节活动度训练(右侧肩关节、踝关节)，每日2次。3、电动直立床训练。4、Motomed踩车及手摇车训练(有氧训练、等速肌力训练)，以上下肢大肌群小等强度周期性运动为主。二、日常生活活动能力训练：包括穿衣、修饰、如厕等三、理疗神经肌肉电刺激

康复护理二级护理低盐低脂糖尿病饮食引导式教育动态血压检测良肢位摆放心理疏导血糖监测康复护理康复目标与护理问题

周目标：①立位平衡1级②ADL提高15分（修饰5分，床椅转移10分）出院目标：①室内治疗性步行②立位平衡1级③日常生活基本自理远期目标：①社区功能性步行②常生活完全自理长期目标：回归家庭及社会P1自理能力缺陷---与偏瘫有关P2躯体移动障碍---与肢体活动受限有关P3焦虑---与担心疾病预后有关P4语言及沟通轻度受限---与构音障碍有关P5肌间静脉血栓---与卧床、血液粘稠有关P6便秘---生活规律改变有关P7知识缺乏---知识来源受限有关P8单侧感觉受限---与偏瘫有关P9右肩关节半脱位----与偏瘫有关P10有低血糖的可能---与糖尿病有关P11有足下垂的可能---与偏瘫有关P12有受伤的危险---与偏瘫有关P13有生命体征改变的可能---与疾病有关3综合护理P1自理能力缺陷---与偏瘫有关1.根据ADL评分改进项目，给予针对性指导，如进食、洗澡、修饰、上厕所、床椅转移等，进行现场实境训练。2.鼓励患者完成自己能做的生活事情。3.床头柜上的用具摆放合理、安全，方便患者自取。4.下一步计划为行走及上下楼梯的康复训练。评价：患者ADL评分已达到70分。目标：使患者ADL评分提高35分（入院为35分），改善项目为进食5分，洗澡5分，修饰5分，上厕所5分，床椅转移15分。措施：1.每周评估ADL能力，根据分值，给患者提供相应的康复治疗及生活照顾。2.24小时专人陪护保证安全及补偿到位

P2躯体移动障碍---与肢体活动受限有关目标：实现无辅助翻身、转移。措施：1.巡视病房及时给予帮助，2.留陪护一名，保证患者安全。3.辅助进行患侧肢体的主动被动训练，每天2次，每次20-30分钟4.指导床上翻身，体位转移、操作轮椅的技巧。评价：已实现无辅助翻身、转移。P3焦虑---与疾病预后有关目标：患者3日内焦虑症状减轻。措施：1.做好入院宣教，帮助患者熟悉病区环境2.评估患者的心理状态，家庭、经济情况。3.必要时给予药物干预。4.关注患者的睡眠情况，可以药物辅助。5.耐心听患者的倾诉，针对相关问题给予解释。6.消除患者的紧张及焦虑的心理，理解和尊重患者，使其积极配合治疗。7.介绍医院的设备与技术力量，介绍同种病例康复过程与效果，帮助其战胜病魔8.做好患者家属的工作，重视患者家属的参与。评价：患者情绪稳定，SDS评定正常，停该护理诊断P4语言及沟通轻度受限---与构音障碍有关目标：提高交流沟通能力，交流无障碍。措施：1.加强口颜面功能训练，如面部、腮部唇舌部功能训练，每日2次。2.每日进行发音训练，每日朗读800-1000字左右的文字。3.鼓励患者开口讲话，多与人沟通交流。4.进行呼吸功能训练，每日练习腹式呼吸3次，每次20分钟评价：患者交流无障碍。P5肌间静脉血栓---与卧床、血液粘稠有关目标：患者肌间静脉血栓得到及时有效的观察护理。措施：1.注意患肢皮肤颜色、温度、肿胀、足背动脉搏动、下肢周径的变化，如有异常立即报告医生。2.根据医嘱，在治疗师指导下进行肢体功能锻炼。3.遵医嘱抗凝药物应用，告知患者用药相关知识。4.避免下肢静脉注射，每日饮水量不得少于1500ml。5.定期监测血凝分析及复查下肢血管彩超。6.指导患者穿相对宽松的衣裤，以免裤袜过紧影响局部血液循环。7.抬高患肢，促进静脉回流，避免患肢局部按摩热敷。评价：血栓已稳定，未发生新的栓塞。P6便秘---活动量减少有关目标：患者保持每日一次大便。措施：1.首先做好饮食护理，合理安排饮食结构，选用富含植物纤维的食物，多饮水，避免粪便干燥。2.练习腹式呼吸,盆底肌训练，每天2次。3.指导患者或家属正确的腹部按摩手法，可按结肠走向环形按摩腹部，以促进肠蠕动，有助于大便的排出。4.锻炼患者养成每日定时排便的习惯。

评价：患者能在每日早餐后排便一次。P7知识缺乏---知识来源受限有关目标：3日内掌握疾病及康复相关知识。措施：1.放发健康教育处方,讲解相关疾病的病因，诱因等。2.讲解检查、治疗、康复治疗、康复护理的目的和注意事项。3.教会患者及家属肢体功能训练的方法以及药物的相关知识。4.告知患者应戒烟戒酒。评价：患者对目前疾病知识及康复训练方法了解，该护理诊断停止。P8单侧感觉受限---与偏瘫有关目标：患者右侧肢体感觉较前恢复，无烫伤及皮肤破损。措施：1.告知患者注重患者的保护，保持良肢位，鼓励患侧卧位。2.告知患者及家属防止烫伤的相关知识，防止在洗脚及洗澡时发生烫伤。3.告知患者及家属患侧肢体保护的相关知识，告知在乘坐轮椅及体位转移时肢体的保护措施。4.每日予肢体被动运动2次，每次20分钟，促进感觉恢复。评价：患者右侧肢体感觉较前恢复，无烫伤及皮肤破损。P9右肩关节半脱位----与偏瘫有关目标：患者右肩部半脱位未继续加重，较前减轻。措施：1.告知患者注重肩部的保护，保持良肢位。2.下床活动时佩戴肩臂保护带。3.每日做肩关节全范围运动2次，每次20分钟。4.每日主动练习Bobath握手肩部上举动作2次，每次30下。5.所有练习活动均已不引起疼痛为原则。评价：患者右肩部半脱位未继续加重，较前减轻P10有低血糖的可能---与糖尿病有关目标：血糖得到及时监测，避免发生低血糖。措施：1.讲解低血糖的症状与处理措施。2.糖尿病饮食指导:严格控制每日总热量的摄取，合理搭配三大营养素3.充足的食物纤维素摄入，保持有规律的饮食时间，定时定量进食，生活习惯规律化4.督促患者按时准确服药，观察用药后的反应。5.遵医嘱定期监测血糖，并做好记录。6.按时巡视病房，听取患者主诉，发现低血糖的症状体征及时汇报处理。评价：患者住院期间未发生低血糖症状。P11有足下垂的可能---与偏瘫有关目标：住院期间无足下垂发生。措施：1.做好体位摆放，帮助保持患者良肢位，每日评估。2.配合治疗师做好康复治疗训练，双下肢被动训练，手法训练，电刺激等。3.每日辅助进行踝关节的背伸跖屈运动2次，每次20分钟。4.用软枕垫双足，使足背伸置于功能位，必要时足部使用防止足下垂的矫形器。评价：患者无足下垂的发生。P12有受伤的危险---与偏瘫有关目标：患者住院期间无受伤及跌倒发生。措施：1．发放防跌倒专科处方1份，根据病人运动状况进行动态防跌倒宣教2．Q2H巡视病房，观察跌倒防范措施落实情况。3．向家属宣教跌倒危害性及相关防范内容，防止跌倒坠床的发生。4.家属24小时陪护。评价：患者住院期间未发生伤害及跌倒。P13有生命体征改变的可能---与疾病有关目标：住院期间患者的生命体征得到有效的监测和治疗。措施：1.保证合理的休息与睡眠，避免情绪激动,给予低盐低脂粗纤维饮食，保持大便通畅，避免用力屏气动作2.观察患者神志、瞳孔、体温、呼吸、脉搏、血压变化，肢体活动感觉情况，注意有无高血压危象，做好记录。3.主动被动活动肢体时注意循序渐进，避免运动量过大。4.严遵医嘱服药，服药后平卧半小时到一小时，变换体位时动作缓慢，渐进式起床，预防体位性低血压的发生。5.宣教药物的作用与副作用，提高患者服药依从性。评价：患者住院期间未发生生命体征改变。病情发展对比入院时站立平衡：不能Brunnstrom评分：右上肢-手-下肢：Ⅱ-Ⅰ-ⅢADL评分:35分ICF：70分出院时站立平衡：1级Brunnstrom评分：右上肢-手-下肢：Ⅱ-Ⅱ-ⅢADL评分:70分ICF：80分4出院指导

出院指导1.饮食指导：低盐低脂糖尿病饮食。2.康复训练：持之以恒，循序渐进。3.安全指导：避免跌倒、烫伤。4.服药指导：遵医嘱服药。5.作息规律，劳逸结合。6.情绪稳定，避免激动。7.避免便秘，保持大便通畅。继发性癫痫患者的护理查房主要内容1继发性癫痫的相关介绍2病例介绍3辅助检查4现存及需预防的护理问题一继发性癫痫的相关知识1解剖生理2临床表现3治疗原则1解剖生理继发性癫痫又称症状性癫痫，指由其他疾病（本病例为脑梗）导致的癫痫，可见于任何年龄，大多起病于青壮年之后。发作形式多为部分性发作，如单纯部分性发作（运动性、感觉性、植物神经性）、复杂部分性发作（精神运动性发作）等，少数患者可发展为全身性发作。抗癫痫药物治疗效果不好，若能去除原发病，癫痫大多可以得到根治。1解剖生理继发性癫痫又称症状性癫痫，指由其他疾病（本病例为脑梗）导致的癫痫，可见于任何年龄，大多起病于青壮年之后。发作形式多为部分性发作，如单纯部分性发作（运动性、感觉性、植物神经性）、复杂部分性发作（精神运动性发作）等，少数患者可发展为全身性发作。抗癫痫药物治疗效果不好，若能去除原发病，癫痫大多可以得到根治。2临床表现大发作突然意识丧失，继之先强直后阵挛性痉挛。常伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬伤、口吐白沫或血沫、瞳孔散大。持续数十秒或数分钟后痉挛发作自然停止，进入昏睡状态。醒后有短时间的头昏、烦躁、疲乏，对发作过程不能回忆。小发作突发性精神活动中断，意识丧失、可伴肌阵挛或自动症。一次发作数秒至十余秒。脑电图出现3次/秒棘慢或尖慢波综合。单纯部分性发作某一局部或一侧肢体的强直、阵挛性发作，或感觉异常发作，历时短暂，意识清楚。若发作范围沿运动区扩及其他肢体或全身时可伴意识丧失，发作后患肢可有暂时性瘫痪。2临床表现复杂部分性发作精神感觉性、精神运动性及混合性发作。多有不同程度的意识障碍及明显的思维、知觉、情感和精神运动障碍。可有神游症、夜游症等自动症表现。有时在幻觉、妄想的支配下可发生伤人、自伤等暴力行为。植物神经性发作可有头痛型、腹痛型、肢痛型、晕厥型或心血管性发作。继发性癫痫多为部分性发作，亦可见全身性发作。继发性癫痫病因复杂，治疗方法和手段也不尽相同，常用治疗方法有：药物治疗用药前应明确诊断，按照发作类型正确选择药物，迅速控制症状。常用药有安定、氯硝安定、苯妥英钠、扑痫酮、卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪、丙戊酸钠、左乙拉西坦等。原则上宜单用药，症状难以控制时，考虑联合用药；药物剂量需足够，加药减药宜慢不宜快，必要时监测血药浓度以调节剂量。药物治疗2年以上无效者，可酌情考虑手术治疗。高压氧治疗对各种脑损伤引起的继发性癫痫具有一定的疗效。3治疗原则3治疗原则手术治疗对于颅内占位性病变合并继发性癫痫者，药物治疗效果不好，可以选择手术治疗，去除颅内致痫病灶，提高治疗效果。如单纯病灶切除、皮层脑电图（ECoG）监测下致痫病灶切除联合皮层癫痫灶热凝术治疗等。放射外科治疗根据发作类型，脑电图、脑地形图、CT或MRI检查定位，应用伽玛刀治疗，毁损癫痫病灶。二病例简介基本情况：姓名：XXXXX科别：内一科床号：46床住院号：00119109性别：女年龄：43岁入院时间：2019年09月09日出生地：兴国县古龙岗镇入院方式：轮椅推入病房

病情叙述者：患者家属及患者本人可靠深度：可靠主管医生：黄波主诉：言语含糊伴四肢乏力1月余。现病史：患者2月前无明显诱因下出现右侧肢体无力，感头晕无头痛，无恶心呕吐，无视物旋转感，无抽搐。外院诊断为“脑梗死：烟雾病”，予扩血管、营养神经、护胃等治疗后症状好转，入院前1月余无明显诱因下出现双侧肢体无力，言语含糊，且右侧肢体无力症状加重，患病以来患者精神、饮食、睡眠差，2日未解大便，留置导尿引流通畅。二病例简介既往史：2014年有脑梗塞病史，未留下明显后遗症，有子宫肌瘤病史。患者目前已经清醒，言语不清。入院诊断：

1.脑梗死

2.烟雾病

3.脑出血

4.继发性癫痫二病例简介中山大学第一附属医院颅脑MRI平扫+增强+MRA表现：考虑Moya-Moya病；蝶窦及双侧筛窦炎症。南昌大学第附属医院入脑CT：1.考虑多发急性或亚急性脑梗塞；2.考虑出血；双侧基底节区多发陈旧性腔梗。心电图正常。3三辅助检查12氯离子：96.0mmol/L↓谷丙转氨酶：67U/L↑天门冬氨酸氨基转移酶：59U/L↑血红蛋白：87g/L↓红细胞比容：30.40%↓红细胞平均体积：71.10fL↓血小板：433.00x109/L↑异常实验室检查：9月19日血红蛋白：79g/L↓红细胞比容：27.20%↓红细胞平均体积：71.20fL↓血小板：275.00x109/L↓嗜碱性粒细胞绝对值：0.52x109/L↑氯离子：98.5mmol/L↓三辅助检查9月10日1潜在并发症5知识缺乏四现存及需预防的护理问题3有受伤的危险1生活不能自理2有感染的危险2体温过高现存的护理问题未解决及需预防的护理问题6皮肤完整性受损3睡眠紊乱4恐惧与焦虑4躯体活动障碍护理问题-生活不能自理与偏瘫，肢体乏力有关。护理目标：患者的生理需要得到满足。措施：1：保证患者摄入充足的水分和营养。

2：掌握患者排尿、排便的规律，以便及时给予便器。3：将呼叫器放在患者手边，听到铃声后及时予以答复。

4：给患者选择宽松肥大的衣服，以便于更换。

5：注意保持患者的清洁，口腔护理。效果评价：患者已清醒，能说话，卫生状况良好。（部分解决）四现存及需预防的护理问题护理问题-体温过高与患者本身疾病有关。护理目标：使患者体温恢复正常。措施：1：严密监测患者的体温变化

2：给予患者舒适的休息环境。

3：降温时注意患者的出汗量，出汗多时要及时汇报医生，及时更换患者的衣服，避免受凉。

4：遵医嘱合理使用抗生素，要现用现配，观察疗效和不良反应。效果评价：目前患者体温恢复正常。（已解决）四现存及需预防的护理问题护理问题-睡眠紊乱与本身疾病及患者情绪有关。护理目标：使患者能恢复正常睡眠。措施：1：积极配合医师处理引起睡眠紊乱的客观因素。

2：指导病人促进睡眠。

3：创造有利于睡眠和休息的环境。

4：尽量满足病人的入睡习惯和方式。

5：建立与病人以前相类似的比较规律的活动和作息时间。

6：有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。效果评价：目前患者睡眠情况基本恢复。（已解决）四现存及需预防的护理问题四现存及需预防的护理问题护理问题-恐惧与焦虑与担心疾病的预后有关。护理目标：3天内消除患者紧张情绪，使患者了解并配合治疗。措施：1：向患者及家属做好疾病相关知识的宣教。

2：在使用药物时，应向患者及家属做好解释，该药物的作用及副作用，减少患者及家属的担忧。

3：护理人员要经常去关心患者，安慰家属，介绍成功案例，帮助患者恢复信心。

4：必要时可以听音乐、下棋等方式，分散患者的注意力，减轻焦虑。效果评价：目前患者情绪稳定。（已解决）护理问题-皮肤完整性受损与长期卧床有关。护理目标：使患者皮肤破损消失或减轻。措施：1：给予1/2h翻身，每班交接皮肤情况。

2：床单位每天更换，如有污染及时给予更换，给予剪平指甲。

3：保持床单位的平整、清洁。效果评价：目前患者皮肤破损处明显好转。（已解决）四现存及需预防的护理问题护理问题-知识缺乏患者缺乏该疾病的相关知识。护理目标：使患者对本病基本了解。措施：1：向患者及家属做好疾病相关知识的宣教。

2：在使用药物时，应向患者及家属做好解释，该药物的作用及副作用，减少患者及家属的担忧。3：向患者及家属做好药物使用的周期，以免用药时间过长，让患者及家属产生不良情绪，导致治疗的中断或失败。效果评价：目前患者及家属对本病基本了解。（已解决）四现存及需预防的护理问题护理问题-潜在并发症-脑疝与脑梗塞引起颅内压增高有关。护理目标：使患者不发生脑疝。措施：1：密切观察病情：如出现剧烈头痛呕吐及瞳孔，意识，生命体征等变化时及时通知医生，配合抢救。

2：避免引起脑疝的诱发因素:保持情绪稳定，避免用力排便。

3：饮食宜清淡，低盐低脂，多吃水果蔬菜。

4：控制摄入量，输液不宜太快。

5：脑疝发生时迅速建立静脉通道，遵医嘱给予脱水降压药，注意药物疗效和副作用。效果评价：目前患者暂未出现脑疝并发症。（部分解决）四现存及需预防的护理问题护理问题-潜在并发症-窒息/吸入性肺炎。护理目标：使患者不发生窒息/吸入性肺炎。措施：1：将患者头偏向一侧，以防误吸。

2：抽搐后，患者口腔内分泌物增多，应及时用吸引器吸出。

3：保持口腔清洁，做口腔护理，bid

以防口腔内有残留物。

4：给患者翻身，拍背q2h

。

5：床边备好吸引器，并保持性能良好，以便随时使用。

6：遵医嘱使用抗生素。效果评价：目前患者暂未出窒息/吸入性肺炎并发症。（部分解决）四现存及需预防的护理问题护理问题-有感染的危险与疾病本身有关。护理目标：使患者不发生感染，或降低感染发生率。措施：1：保持病室空气新鲜，每日通风2次，每次15—