内分泌科糖尿病视网膜病变患者护理查房教学培训课件

视网膜病变患者护理查房1疾病介绍(DiseaseIntroduction)目录Contents主要内容2病历简介(MedicalRecords)3护理问题与措施(NursingPrecautions)4小结与讨论(SummaryandDiscussion)1疾病介绍(Diseaseintroduction)消渴目病(糖尿病性视网膜病变)：是消渴病（糖尿病）严重的并发症之一，是致盲性眼病中占第2位或第3位的眼底病，研究表明，消渴目病的程度与糖尿病的病程、血糖控制水平呈正相关。消渴目病属于中医“视瞻昏渺”“云雾移晴”“血灌瞳神后部”等范畴。糖尿病视网膜病变高血糖会损害眼底视网膜的大小血管，以及感光和传递神经冲动的视网膜神经层，引起视网膜的一系列血管性损害。糖尿病视网膜病变病因糖尿病视网膜病变临床上分为2期6阶段：非增殖期1、微血管瘤合并小出血点2、硬性渗出合并I期病变3、棉絮斑合并1或2期病变增殖期4、新生血管或并有玻璃体出血5、纤维血管增生6、牵拉性视网膜脱离增殖期可含前三期改变糖尿病视网膜病变分期糖尿病视网膜病变类型非增殖性的糖尿病视网膜病变（NPDR）增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）糖尿病视网膜病变的类型NPDR：也称为背景性糖尿病视网膜病变，是DR的早期阶段，可见视网膜的小出血点，视网膜水肿和渗出。很多糖尿病人有轻微的NPDR，通常视力并未受到影响。如果视力下降，一般是因黄斑水肿或黄斑缺血所引起。糖尿病视网膜病变的类型PDR：如果视网膜或视乳头上出现了新生血管，意味着您的病情进入了PDR阶段。常见原因：广泛的血管闭塞，导致视网膜缺血，视网膜为了增加缺血区域的供血量，反应性地产生新生血管，它并不能有效地供给视网膜血流，并且出现视网膜瘢痕，引起视网膜皱折和视网膜脱离。糖尿病视网膜病变的类型增殖性糖尿病视网膜病变玻璃体出血牵引性视网膜脱离新生血管性青光眼糖尿病视网膜病变的类型PDR影响视力的常见病变有临床表现眼部出现不同程度的视力下降，常双眼发病，先后发生玻璃体出血而致视力极差，甚至失明。视网膜功能硬化，静脉扩张。后极部视网膜在呈红圆形小斑点的微动脉瘤和不规则的点、片状出血，并有黄白色边缘清晰的点状渗出物。晚期可发生玻璃体出血，增殖性视网膜炎，继发性视网膜脱离，新生血管性青光眼和并发白内障。牵拉性视网膜脱离定期测定血糖水平，监控糖尿病病情发展。及时发现糖尿病肾病并发症。检测胆固醇、血脂水平。眼底荧光血管造影视网膜电图振荡电位（OPs）其他检查：彩色多普勒血流成像技术血液黏稠度检测血清SOD活力检测检查（一）药物治疗长期控制糖尿病糖尿病性视网膜病变的根本治疗是治疗糖尿病。降低血脂对于血脂偏高和视网膜黄斑区及其周围有环形硬性渗出的糖尿病患者，应摄取低脂饮食，并应用降血脂药物。控制血压血压升高可加重糖尿病性视网膜病变。治疗糖尿病综合管理的“五驾马车”（二）光凝治疗光凝治疗的作用：一是导致新生血管退化并阻止它们再生；二是减少黄斑水肿。（三）冷凝治疗冷凝主要用于不适合做光凝治疗的患者或光凝治疗的补充疗法，如患者有屈光间质混浊或视网膜周边部病变光凝无法治疗。治疗（四）玻璃体切割术基本适应证：玻璃体出血及严重的增殖性病变。一般认为，广泛玻璃体出血3个月以上，不能自发吸收者需行玻璃体切割术。治疗1.术前准备眼部检查视功能（视力、光感和光定位）、眼前后节、眼压和前房角检查特殊检查眼部超声波检查、视网膜电图和视觉诱发电位等术前清洁术眼、剪短睫毛、冲洗泪道，滴用抗菌药物滴眼液2～3d散大瞳孔，术前给予镇静药。治疗（四）玻璃体切割术2.手术要点根据手术范围行颞下、颞上和鼻上或360°剪开球结膜；前部玻璃体切割术可用原角巩膜切口；若有视网膜下膜影响视网膜复位时，应行视网膜切开，取出下膜；若有视网膜脱离，可行玻璃体气／液交换或重水充填，排出视网膜下液体。球结膜下注射抗菌药物和糖皮质激素，涂抗菌药物、阿托品和糖皮质激素眼药膏。治疗（四）玻璃体切割术3.术后病人处理术毕轮椅送病人回病房，向病人解释术后正确的体位保证裂孔处于最高位

，利用气体或硅油的表面张力顶压视网膜，使其复位避免气体或硅油与晶体长时间接触，产生不可逆的晶体混浊。治疗（四）玻璃体切割术（一）药物治疗内服中药：知柏地黄丸宜空腹或饭前服用。注射给药。（二）特色技术穴位按摩、耳穴贴压中药熏蒸：距离：3～125px，温度：37～40℃，时间：20～30分钟。中药湿敷：无需加热，闭目贴敷于双眼。每次15～20分钟，每天2～3次。中药离子导入、中药雾化消渴目病的中医治疗护理难点：玻璃体切除术后特殊体位耐受性差加强对患者家属的教育，取得家属的支持。对术中采用C3F8气体注入或硅油充填的患者，术后患者每日俯卧位18小时以上。给予患者额下垫一自制软枕，或以额颏胸垫辅助体位，变换体位时面部必须严格保持朝下俯卧位：保持面部与地面平行的体位，应加强巡视，及时纠正体位。半卧位：患者头部纵轴线于地平线的夹角≥75°，也可头向一侧倾斜。加强随访工作。消渴目病的中医护理（一）生活起居室内光线明亮，避免强光等不良刺激，眼底出血者卧床休息。保持大便通畅，避免努责，戒烟酒。选择合理的运动方式，如散步、太极拳、八段锦等。避免剧烈运动，运动时随身携带糖果。消渴目病的中医护理（二）饮食指导气阴两虚，络脉瘀阻证：宜食益气养阴，活血通络的食品，如莲子、百合、山药等。食疗方：山药排骨汤。肝肾阴虚，目络失养证：宜食补益肝肾，养血通络的食品，如黑芝麻、枸杞等。食疗方：枸杞蒸鸡。阴阳两虚，血瘀痰凝证：宜食阴阳双补，化痰祛瘀的食品，如牛肉、羊肉、枸杞等。食疗方：清炖枸杞鸽。。消渴目病的中医护理消渴目病的中医护理（三）情志调理讲解疾病的相关知识，解除患者疑虑、恐惧心理。耐心倾听患者主诉，了解心理状态，给予心理疏导。鼓励病友间交流治疗体会，增强治疗信心。根据患者不同情况采取不同方法进行情志调理：①清静养神法：对视物模糊或视物不见的患者，通过闭目静坐、静卧，全身放松，平静呼吸，达到全身气血流通顺畅。②顺意从欲法：对于暴盲、精神压力大的患者，鼓励并引导其倾诉，以疏泄情志。③五行相胜法：对于视力逐渐减弱或暴盲的患者，易出现忧虑情绪，根据五行制约法则：喜胜忧，指导患者根据自身的喜好选择相声或听欢快、喜气的乐曲，减轻忧虑。2病历简介(MedicalRecords)基本病史基本情况：姓名：杨太安性别：男科室：内分泌科婚姻：已婚民族：汉年龄：66岁入院时间：2016年6月12日病史陈述者：患者本人主诉：双眼反复视物模糊伴视物遮挡感3+年，复发加重4+天基本病史3+年前无明显诱因出现双眼视物模糊，不伴眼红、畏光、视物变形、复视、呕吐等不适，至急救中心就诊，诊断为“双眼糖尿病性视网膜病变、左眼玻璃体积血”，行双眼视网膜激光光凝治疗4次后好转。1+年前，再次出现双眼视物模糊，收入我科，予以对症处理，并行视网膜激光光凝治疗，好转后出院。后反复出现双眼视物模糊。4+天前，患者再次出现左眼视物模糊并逐渐加重，门诊以“1、双眼玻璃体积血2、糖尿病糖尿病性视网膜病变”收入我科。患病以来，无恶寒发热，无汗出，精神尚可，饮食不洁后易腹泻，手足麻木，小便多，舌质淡，有瘀斑，苔薄黄，脉弦细。现病史基本病史既往史：既往患有糖尿病11年，血糖控制不详，未规律使用胰岛素，饮食不定时；既往否认“肝炎、结核”等传染病；否认高血压、冠心病等其他慢性病史；预防接种史不详。个人史：出生于当地，未到过疫区，吸烟50年，1包/天；偶饮酒。婚育史：已婚，育一子一女，体健。家族史：家人体健，无家族遗传病史。基本病史T36.4℃

P80次／分R20次／分BP151/90mmHg专科情况：Vod：数指/10cm，光定位准确，红（+），绿（-）；Vos：Vod：数指/10cm，光定位准确，红（-），绿（-）；Tod：7.8mmHg，Tos：7.7mmHg

双眼睑无红肿，结膜轻度充血，巩膜无黄染，角膜透明，KP（-），前房轴深约4.5CT，周边1/3CT，AR（-），虹膜纹理清，瞳孔圆约3*3mm，对光反应灵敏，晶状体皮质及后囊不均匀混浊，玻璃体积血（++），眼底模糊，模糊见上方视网膜，隐约可见激光光斑，余窥不清；双眼眼位正，眼球运动未受限。体格检查诊断中医诊断：血灌瞳神后部阴虚火旺证消渴目病气阴两虚脉络瘀阻证西医诊断：双眼玻璃体积血糖尿病双眼糖尿病性视网膜病变糖尿病性周围神经病变双眼并发性白内障诊疗经过眼科护理常规，二级护理，低盐低脂糖尿病饮食，留陪一人。完善相关辅助检查，三大常规、心电图、肝肾功、电解质、血脂、双眼B超、FFA等。予血栓通活血化瘀、改善循环对症治疗局麻下行右眼玻璃体切除+增殖膜剥除+视网膜激光光凝+电凝术。中医调护：慎起居、节饮食、避风寒，调畅情志，勿疲劳用眼，包双眼头高卧位休息。3护理问题与措施(NursingPrecautions)潜在并发症：视网膜出血与手术疾病本身有关腹泻-便秘交替：饮食不规律及血糖控制不佳有关存在问题视物模糊：与疾病本身及手术效果有关双下肢浮肿：与术后卧床及液体入量过多有关知识缺乏：缺乏疾病相关知识护理诊断有感染的危险：与手术创伤，切口感染有并关焦虑：与手术效果及预后有关舒适的改变：与术后体位及疼痛有关生活自理缺陷：与视力障碍，术眼包扎有关护理措施预期结果：病人了解疾病相关知识，积极配合治疗。护理措施：向病人讲解疾病相关知识，主要注意事项，让其了解控制血糖的重要性。指导患者如何配合治疗鼓励患者和同病室的室病友相互沟通交流，获取相关信息。效果评价：病人能复述主要事项，积极配合治疗。知识缺乏：缺乏疾病相关知识护理措施预期结果：病人腹泻-便秘症状得到缓解。护理措施：糖尿病饮食，适当锻炼。同前胰岛素控制血糖，监测四点血糖，防低血糖发生。遵医嘱给予口服健胃消食片（自备），多潘立酮10mgtid，静滴甲钴胺注射用营养神经。效果评价：病人腹泻-便秘症状得到缓解。腹泻-便秘交替与饮食不规律及血糖控制不佳有关护理措施预期结果：病人视物模糊症状得到缓解。护理措施：病室光线明亮，避免强光刺激，物品摆放有序，地面防滑。评估患者视物模糊程度，评估跌倒的高危因素，悬挂标识，加装护栏。遵医嘱耳穴贴压：取肝、眼、肾、神门、交感等穴，遵医嘱中药离子导入；术后注意正确体位，保证裂孔处于最高位。效果评价：病人视物模糊症状得到缓解。视物模糊与疾病本身及手术效果有关护理措施预期结果：无并发症发生。护理措施：观察眼部情况：有无分泌物、疼痛、充血。保持俯卧位，密切监测眼压情况，如出现头痛、恶心、呕吐等症状及时报告医生。积极控制原发病，控制血糖、血压。换药，点眼药时动作轻柔，避免按压术眼。加强预防性保护措施。效果评价：病人住院期间没有发生视网膜出血。潜在并发症：视网膜出血与手术疾病本身有关护理措施预期结果：病人双下肢浮肿消退或缓解。护理措施：根据病情给予低盐优质蛋白饮食，控制血糖；抬高双下肢；严格记录24h液体出入量；完善24h尿蛋白定量；遵医嘱给予利尿消肿等对症处理。效果评价：病人双下肢浮肿得到缓解。双下肢浮肿与术后卧床及液体入量过多有关护理措施预期结果：病人住院期间未发生感染。护理措施：2周内不要让脏水或肥皂水进入术眼4周内不要对手术眼施加压力，预防外伤勿大声说话或咳嗽，减少眼部运动必要时遵医嘱使用抗生素。效果评价：病人住院期间未出现严重感染。有感染的危险：与手术创伤，切口感染有并关护理措施预期结果：病人情绪稳定。护理措施：引导患者说出焦虑的心理感受，分析其原因并估计患者的焦虑程度。介绍有关疾病转归、预后的知识，以减轻患者的担忧，恢复自信。说明手术的必要性和安全性，解释术前各项准备的目的和意义，使患者主动和医生配合。效果评价：患者焦虑情绪减轻。焦虑：与手术效果及预后有关护理措施预期结果：适应体位要求，疼痛缓解，感觉舒适。护理措施：患者取俯卧位时，可提供小枕垫于前额区，协助起支撑作用，以减轻患者的不适。定时协助患者活动四肢，改变身体的着力点，教会患者及家属按摩方法。观察疼痛发生的时间、性质及眼压情况，并及时报告医生。对患者的疼痛做出反应，给予安慰。解释说明引起疼痛的原因，必要时遵医嘱给予镇痛药。效果评价：患者适应体位要求，疼痛缓解，感觉较前舒适。舒适的改变与术后体位及疼痛有关护理措施预期结果：日常生活能在他人协助完成。护理措施：加强巡视，及时了解病人需求，帮助其解决问题。将床旁桌及常用物品按方便病人使用的原因固定摆放，活动空间不留障碍物，避免下订时发生危险或跌倒。都会其使用传呼系统，以便能及时得到护士帮助。帮助病人加深与同室病友的感情，以便互相关照。效果评价：病人能适合当前的生活状况。生活自理缺陷与视力障碍，术眼包扎有关4小结与讨论(SummaryandDiscussion)患者出院之后须采取脱离部位向上的卧位，采取正确有卧位直致康复。多食新鲜蔬莱、水果，忌烟酒，少吃或不吃刺激性食物，保持大便通畅，避免过度用力排便。避免用眼过度，看书，看电视要适当，注意劳逸结合，避免过分的情绪激动和重体力按劳力。保持心情愉快，尽量避免眼外伤等注意保护眼睛。严格有效的控制血糖定期来院检查，开始是2－3个月一次，半年后可每半年一次，2年后可每年一次，5年后还应不定期长期随诊。出院指导糖尿病患者一旦发生糖尿病性视网膜病变，如果不立即进行及时有效的治疗，预后很差，尤其是有高血压的患者，及易引起视网膜前出血，玻璃体积血，新生血管性青光眼，继发性视网膜脱离等严重损害视功能的并发症。小结玻璃体切除手术是治疗增殖期糖网病变及延缓期发展非常有效的办法。通过手术使屈光间质清晰，清除积血，去除机化和纤维增生组织，解除对视网膜牵拉，再注入硅油或膨胀性气体，使视网膜恢复解剖位置，保护眼球完整。术中注硅油或气体者，采取俯卧位。讨论感谢聆听儿科护理第十一章内分泌系统疾病患儿的护理项目一儿童糖尿病项目二甲状腺疾病任务一先天性甲状腺功能减低症任务二先天性甲状腺功能亢进症项目三肥胖症1.识记糖尿病、甲状腺功能减低和甲状腺功能亢进、苯丙酮尿症、肥胖症的临床表现和护理要点。2.识记糖尿病胰岛素治疗的注意事项及糖尿病的饮食管理。3.理解糖尿病酮症酸中毒和低血糖的护理要点。4.理解甲状腺功能减低和甲状腺功能亢进、苯丙酮尿症、肥胖症的发病原因。5.学会运用肥胖症的健康宣教。学习目标项目一流行性感冒【概述】糖尿病是一种以高血糖为主要特征的全身慢性代谢性疾病。儿童时期的糖尿病主要是指在15岁前发生的糖尿病。项目一儿童糖尿病010302环境因素遗传因素免疫因素胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）和非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）的遗传性不同。根据同卵双胎的研究，证明NIDDM的患病一致性为100%，而IDDM的仅为50%，说明IDDM是除遗传因素外还有环境因素作用的多基因遗传病。多年来，不断有报道IDDM的发病与多种病毒的感染有关，如风疹病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒等。环境中化学毒物、营养中的某些成分等都可能对带有易感性基因者产生β细胞毒性作用，激发体内免疫功能的变化，最后导致IDDM的发生。严重的精神和身体压力、应激也能使IDDM的发病率增加。发现IDDM患者血中有抗胰岛细胞抗体（ICA）、抗胰岛细胞表面抗体（ICSA）、抗胰岛素抗体等多种自身抗体。【病因与发病机制】项目一儿童糖尿病【临床表现】

IDDM常为比较急性起病，多数病人可由于感染、情绪激惹或饮食不当等诱因起病，出现多饮、多尿、多食和体重减轻的症状，全称为IDDM的“三多一少”。但是，婴儿多尿多饮不易被发觉，很快发生脱水和酮症酸中毒症状。幼年儿童因夜尿增多可发生遗尿。多食并非必然出现的症状，部分儿童食欲正常或减低，体重减轻或消瘦很快，疲乏无力、精神萎靡亦常见。如果有多饮、多尿又出现呕吐、恶心、厌食或腹痛、腹泻和腿痛等症状则应考虑并发糖尿病酮症酸中毒。糖尿病酮症酸中毒重者表现为严重脱水、昏迷、皮肤弹性差、口干舌燥、口唇樱红、眼眶深陷、呼吸深快、呼出气有烂水果的丙酮味。病情严重时出现休克，表现为脉快而弱、肢凉、血压下降。病程较久，对糖尿病控制不好时可发生生长落后、身矮、智能发育迟缓、肝大，称为糖尿病侏儒（Mauhiac综合征）。晚期可出现白内障、视力障碍、视网膜病变，甚至双目失明。还可有蛋白尿、高血压等糖尿病肾病，最后致肾衰竭。项目一儿童糖尿病视网膜出血及纤维增生。3.眼底检查4.心理社会因素正常空腹血糖<6.1mmol/L，空腹血糖≥7.0mmol/L或口服糖耐量试验（OGTT）2小时血糖值≥11.1mmol/L，即可诊断糖尿病。1型糖尿病时C肽值明显低下。糖化血红蛋白（HBAlc）可反应近2个月的血糖平均浓度。1.血液检查糖尿见于重症，蛋白尿见于糖尿病肾病，尿酮体见于重症或饮食失调伴酮症酸中毒。2.尿液检查【辅助检查】包括心理承受能力、对疾病的认知程度以及社会支持系统等。家庭经济状况对糖尿病长期治疗的承受能力。【并发症】IDDM病人在发生急性感染、延误诊断、过食或中断胰岛素治疗时均可发生酮症酸中毒。糖尿病用胰岛素治疗后发生低血糖是由于胰岛素用量过多或注射胰岛素后未能按时进餐，出现心悸、出汗、饥饿感、头晕和震颤等，严重时可发生低血糖昏迷，甚至惊厥，抢救不及时可引起死亡。反复低血糖发作可产生脑功能障碍或发生癫痫。IDDM为终身疾病，随时可发生各种感染的可能，包括呼吸道、泌尿系及皮肤等急慢性感染。儿童IDDM时少见，患儿多数先有神经系统的疾病。高血糖非酮症性昏迷诊断必须是发生在原患有糖尿病的病人，应与医源性注射高张葡萄糖盐水等引起的高渗性昏迷相鉴别。糖尿病高渗性昏迷时血糖常＞28～54mmol/L，血钠＞145mmol/L，血浆渗透压＞310mmol/L，有脱水及昏迷。ACBD1.酮症酸中毒2.低血糖3.感染4.糖尿病高渗性非酮症性昏迷项目一儿童糖尿病项目一儿童糖尿病1233.实验室及辅助检查血尿检查、眼底检查。1.现病史有无多饮、多尿、多食和体重减轻的“三多一少”症状。每周测量患儿的身高、体重和头围（新生儿）；如果需要，通过测量上臂中臂围、皮下脂肪厚度评估能量储备情况。严重营养失调患儿需24小时监测其出入量。评估患儿精神状况，有无疲乏无力、精神萎靡等。

2.健康史包括性别、年龄，评估患儿饮食习惯、爱好等饮食史，询问家族史，了解有无遗传因素。了解求医过程，用药情况。【护理评估】项目一儿童糖尿病【常见护理诊断/合作性问题】【护理目标】常见护理诊断/合作性问题原因营养失调（营养摄入低于机体需要量）与胰岛素缺乏致体内代谢紊乱；儿童偏食，短期无法接受糖尿病类饮食；食物偏好、食欲的变化有关。体液不足与血糖升高致渗透性利尿有关执行治疗方案无效与知识缺乏及患儿的自控能力差有关潜在并发症酮症酸中毒、低血糖或低血糖昏迷等（1）患儿能接受规定饮食，保证足够的热量和营养摄入。（2）患儿能增加液体摄入量。（3）患儿能配合接受治疗膳食。（4）患儿并发症得到及时发现和处理或无并发症发生。【护理措施】项目一儿童糖尿病措施具体概述1.饮食护理多食富含蛋白质和纤维素的食物，限制纯糖和饱和脂肪酸。鼓励患儿多食用粗制米、面和杂粮，饮食需定时定量。为患儿计算每日所需的总热量。2.药物护理指导患儿正确服药，并尽量避免或纠正药物的不良反应。正确抽吸胰岛素，采用1mlOT注射器，以保证剂量绝对准确。长、短效胰岛素混合使用时，应先抽吸短效胰岛素，再抽吸长效胰岛素，然后混匀。3.病情观察密切观察患儿血糖、尿糖、尿量和体重的变化。4.预防感染定期为患儿洗头、洗澡，勤剪指甲。保持患儿的口腔清洁，指导患儿做到睡前、早起要刷牙，必要时可给予口腔护理。每天为患儿清洗外阴部，并根据瘙痒的程度，酌情增加清洗次数。做好会阴部护理，预防泌尿道感染。预防外伤，告之患儿不可赤脚走路，不可穿拖鞋外出。要求患儿尽量不使用热水袋，以防烫伤。做好瘙痒部位的护理，以防抓伤。做好保暖工作，预防上呼吸道感染。

5.劳逸结合在保证充分休息的前提下，鼓励患儿进行适量的运动，例如步行。6.定期和父母去医院复诊平时有任何不适，应立即告诉父母并及时去医院就诊。每周测量一次体重，若体重改变>2kg，也应立即告诉父母并及时去医院就诊。【护理措施】项目一儿童糖尿病措施具体概述7.心理护理关心患儿，耐心讲解疾病相关知识，认真解答患儿提出的问题，帮助患儿树立起生活的信心。8.酮症酸中毒患儿的护理（1）确诊酮症酸中毒后，绝对卧床休息，应立即配合抢救治疗。（2）快速建立二条静脉通路，一条为纠正水、电解质及酸碱平衡失调，以及酮症酸中毒症状，常用生理盐水20ml/kg,在30~60分钟内输入，随后根据患儿的脱水程度继续输液。另一条静脉通路遵医嘱输入小剂量胰岛素降血糖，应用时抽吸剂量要准确，最好采用微泵调节滴速，保证胰岛素均匀输入。（3）协助处理诱发病和并发症：严密观察生命体征、神志、瞳孔（见昏迷护理常规），协助做好血糖的测定和记录。每次排尿均应检查尿糖和尿酮。（4）饮食护理：禁食，待昏迷缓解后改糖尿病半流质或糖尿病饮食。（5）预防感染：必须做好口腔及皮肤护理，保持皮肤清洁，预防褥疮和继发感染，女性患者应保持外阴部清洁。9.低血糖患儿的护理（1）病情监测：低血糖发生时患儿常有饥饿感，伴软弱无力、出汗、恶心、心悸、面色苍白，重者可昏迷。（2）低血糖的紧急护理措施：包括进食含糖食物，大多数低血糖患儿通过进食含糖食物后15分钟内可很快缓解。（3）健康教育：教育患儿及家长知道发生低血糖的常见诱因。胰岛素用量过大是最常见的原因。（4）预防：应按时按剂量服用口服降糖药或注射胰岛素，生活规律化，定时定量进餐，延迟进餐时，餐前应少量进食饼干或水果。运动保持恒定，运动前适量进食或适当减少降糖药物的用量。经常测试血糖，尤其是注射胰岛素者及常发生夜间低血糖者。【护理措施】项目一儿童糖尿病措施具体概述9.健康指导（1）告知患儿父母糖尿病是终生疾病，目前尚不能根治。但若血糖控制良好，则可减少或延迟并发症的发生和发展，生长发育也多可不受影响。（2）正确饮食是控制血糖的关键，与疾病的发展有密切的关系。要教会父母为患儿计算每日饮食总量并合理安排。（3）注意防寒保暖，及时为孩子添加衣服。注重孩子的日常清洁，勤洗澡，勤洗头，勤换衣，勤剪指甲。预防外伤，避免孩子赤脚走路，以免刺伤；避免孩子穿拖鞋外出，以免踢伤。使用电热毯或热水袋时，应避免孩子烫伤。若孩子已有感染，则应积极治疗。（4）监督并指导孩子正确使用药物。（5）有自动血糖仪者，应每天测血糖4次，至少测2次。无血糖仪者，每次餐前及睡前测尿糖共4次。（6）应定期（出院后1～2周一次，稳定后2～3个月一次）带孩子去医院复诊，复诊前检查当天餐后2小时血糖，前一天留置24小时尿量做尿糖定量检查。（7）学会用班氏试剂或试纸法作尿糖检测。每周为孩子测一次体重。若体重改变>2kg，应及时去医院就诊。（8）指导孩子健康生活，让孩子进行适量的运动，如步行，以利于降低血糖，增加胰岛素分泌，降低血脂。（9）指导家长学会观察低血糖和酮症酸中毒的临床表现，以便及时发现孩子的异常，同时掌握自救的方法，并给予积极的处理。（10）为孩子制作一张身份识别卡，并随时提醒孩子携带糖块和卡片外出。（11）给予孩子足够的关心，帮助孩子树立生活的信心，使孩子能正确面对疾病，并积极配合治疗。项目一儿童糖尿病01030402（4）患儿未发生低血糖和酮症酸中毒并发症，或发生后及时得到诊断和处理。（3）患儿接受并配合规定饮食和治疗。（1）患儿能接受规定饮食，体重维持或有增加。（2）患儿能增加液体摄入量，未发现脱水症状。【护理评价】学习效果评价·思考题1.糖尿病的临床表现有哪些？2.糖尿病的治疗要点有哪些？3.低血糖和酮症酸中毒的临床表现、急救措施有哪些？4.如何做好糖尿病患儿的出院健康宣教？项目二甲状腺疾病【概述】先天性甲状腺功能减低症简称甲减，根据病因可以分为两类，即散发性和地方性。是由于患儿甲状腺先天性缺陷或因为母亲在怀孕期间饮食中缺碘所致的小儿时期最常见的内分泌疾病。【病因与发病机制】任务一先天性甲状腺功能减低症项目二甲状腺疾病【病理生理】甲状腺激素的合成与释放受下丘脑TRH和垂体TSH控制，T3、T4对其有负反馈作用。甲状腺素可促进新陈代谢，促进蛋白质合成，增加酶活力，促进糖吸收和利用，促进脂肪分解和利用，对小儿生长发育极为重要；促进组织细胞的生长发育和成熟，促进骨、软骨的生长，促进神经系统的生长发育。项目二甲状腺疾病【临床表现】散发性甲状腺功能减低者因为在胎内受母亲甲状腺激素的影响，出生时多无症状，症状出现的早晚与轻重程度同患儿甲状腺组织多少及功能低下程度有关。无甲状腺组织的患儿，出生后1~3个月内出现症状，有少量甲状腺组织的患儿多于出生后6个月症状渐显。新生儿期：会与正常幼儿不同。患儿常超过预产期才出生，出生时体重比正常新生儿大，一般＞4000g；出生后出现的生理性黄疸比正常新生儿消退减慢；不会吸奶，吞咽缓慢，母亲常觉得喂养困难；很乖，很少哭，即使饥饿、大小便前后都不哭闹；体温低，皮肤感觉比较凉、比较粗糙；心率、呼吸较慢；腹胀明显，常有便秘。婴幼儿期：患儿可表现为比较特殊的面容，头大、颈短、鼻梁低、眼裂小、眼距宽、唇厚，舌大且常伸出口外，经常流口水，毛发稀少、干枯。患儿的生长发育迟缓，身长低于同龄正常婴儿；四肢粗短；囟门大，且闭合晚；出牙迟，牙小而稀。神经系统方面，动作发育迟缓，抬头、坐、爬、站、走路均比正常婴儿慢；随着患儿年龄的增长，智能低下的表现越来越明显，发声、区别熟人与生人、说话等均延迟；表情呆板，对周围环境漠不关心，叫也没反应，总是一个人呆在一边，不与人交往，学习能力差。地方性甲状腺功能减低者因为胎儿时期缺碘而不能合成足量的甲状腺激素，严重影响中枢神经系统的发育。临床表现为两种：一种为神经系统症状为主，出现共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑和智力低下，而甲状腺功能低下的其他表现不明显。另一种以黏液性水肿为主，有特殊面容和体态，智力发育落后，神经系统检查正常，这两种症状有时会有交叉重叠。01新生儿期筛查新生儿出生2~3日后，采集足后跟末梢血，干血片检测TSH浓度做初筛。结果＞20mU/L时，再检测血清T4、TSH浓度。如T4降低、TSH明显升高即可确诊。T3可降低或正常。02TRH刺激试验若血清T4、TSH均低，则疑TRH、TSH分泌不足，应进一步做TRH刺激试验：静脉注射TRH7μg／kg，正常者在注射20～30分钟内出现TSH峰值，90分钟后回至基础值。若未出现高峰，应考虑垂体病变；若TSH峰值出现时间延长，则提示下丘脑病变。【辅助检查】项目二甲状腺疾病项目二甲状腺疾病1.一般治疗2.并发症治疗（1）甲状腺片：每片40mg。小量开始，一般每周增加1次剂量，每次增加5~10mg，根据血清T4水平监测治疗。维持剂量：6个月以下15~30mg/d，1岁内30~60mg/d，3岁以下60~90mg/d，7岁以下90~150mg/d，14岁以内120~180mg/d。（2）左甲状腺素钠(LT4)：人工合成，系治疗本病最可靠有效的药物。每100μg相当于60mg甲状腺片的作用。（3）左三碘甲状腺原氨酸钠(LT3)：作用较LT4更强、更迅速，但代谢及排出也较快，主要适用于甲状腺功能减低危象紧急状态。（1）用甲状腺素治疗后，随着临床症状的好转，一般在1~2个月后心脏改变恢复正常。但对重症病例，特别是心脏受累明显的患儿，甲状腺素应从小剂量开始，逐渐谨慎加量，使心功能逐渐恢复。洋地黄、利尿剂及低盐饮食并无明显的治疗作用，如确实需用洋地黄，应从小剂量开始。（2）治疗后患儿代谢增强，生理功能改善，生长发育加速，应及时补充蛋白质、钙剂及维生素。【治疗要点】【护理评估】（1）评估营养状况：有无面色发黄、毛发稀少、皮肤发黄干燥,淋巴结、黏膜情况，面部有无黏液水肿。（2）评估生长发育：新陈代谢减低、活动量减少导致体温有无过低而怕冷；脉搏、呼吸缓慢；甲状腺发育不全或肿大；动作发育迟缓；身材矮小、躯干长，而四肢短小。评估体温、脉搏、呼吸、身高、体重；有无特殊面容，有无特殊体态。（3）评估认知感觉：智力有无低下，有无表情呆板、淡漠，有无神经反射迟钝。（1）家族史：可能为家族性甲状腺激素生成障碍，此为常染色体隐性遗传病。（2）既往史：有无去过甲状腺流行的山区。新生儿筛查、TRH刺激试验。患儿及家长对疾病认识程度。ACBD1.现病史

2.健康史3.辅助检查4.心理社会因素项目二甲状腺疾病项目一儿童糖尿病【常见护理诊断/合作性问题】【护理目标】常见护理诊断/合作性问题原因体温过低与新陈代谢减低、活动量减少有关婴儿喂养困难与食量小、吞咽缓慢有关便秘与肌张力降低、肠蠕动减慢、活动量减少有关（1）患儿能维持正常体温，自感舒适感增加。（2）患儿能摄入充足营养，维持机体需要量。（3）患儿主诉便秘症状减轻或消失。注意室内温度，适时增减衣服，避免受凉。勤洗澡，防止皮肤感染。避免与感染性或传染性疾病患儿接触。1.保暖、防止感染对吸吮困难、吞咽缓慢者要耐心喂养，提供充足的进餐时间，必要时用滴管喂奶或鼻饲。经病因治疗后，患儿代谢增强，生长发育加速，故必须供给高蛋白、高维生素、富含钙及铁剂的易消化食物，保证生长发育需要。2.保证营养供应早餐前半小时喝1杯热开水，可刺激排便；每日顺肠蠕动方向按摩腹部数次，增加肠蠕动；适当引导患儿增加活动量，促进肠蠕动；养成定时排便习惯，必要时使用大便软化剂、缓泻剂或灌肠。3.保持大便通畅患儿由于智力发育差，缺乏生活自理能力。加强患儿日常生活护理，防止意外伤害发生。体力训练，以促进生长发育，使其掌握基本生活技能。对患儿多鼓励，不应歧视。4.加强训练，促进生长发育注意观察药物的反应。对治疗开始较晚者，虽智力不能改善，但可变得活泼，改善生理功能低下的症状。5.用药护理项目一儿童糖尿病【护理措施】项目一儿童糖尿病010302（1）患儿维持正常体温，自感舒适感增加。（2）患儿摄入充足营养，维持机体需要量。（3）患儿主诉便秘症状减轻或消失。【护理评价】项目二甲状腺疾病【概述】儿童甲状腺功能亢进症（简称甲亢）主要是指Graves病，因甲状腺分泌过多的甲状腺激素所致，临床上表现为消瘦、突眼、甲状腺弥漫性肿大。可发生于任何年龄的儿童，但以学龄期为多，尤其是青春期女性较多见。其病因和发病机制有家族和遗传因素，与白细胞相关抗原（HLA）有关。有自身免疫系统异常，感染、精神刺激、情绪紧张可能是诱因。任务二先天性甲状腺功能亢进症【临床表现】12341.基础代谢率增高表现食欲亢进、易饥饿、消瘦、乏力，心悸、心率增快、脉压差大，可有心律失常；多汗、怕热、脾气急躁。2.突眼多为轻、中度。3.甲状腺肿大多为轻中度弥漫性肿大，质地柔软，表面光滑，可闻及血管杂音。4.新生儿甲亢突眼、甲状腺肿大、极度烦躁不安、易激惹，皮肤潮红，心率增快，呼吸次数增多，血中T4浓度增高。项目二甲状腺疾病项目二甲状腺疾病【实验室及辅助检查】血液检查01影像学检查02

1.血液检查血清游离甲状腺素（FT4）和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）增高，血清总甲状腺素（TT4）增高，促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验降低，甲状腺碘131摄取率增高。基础代谢率：BMR（%）=脉率+脉压-111，正常范围是-10%~+15%，轻度增高为+15%~+30%，中度增高为+30%~+60%，重度为+60%以上。2.影像学检查B超、CT、MRI等检查有助于眼部、甲状腺、异位甲状腺肿大的诊断。患儿应充分休息，减少活动，避免体力过度及情绪激动，严重者宜住院治疗。1.急性期常用药有甲咪唑（他巴唑）、卡比马唑（甲亢平）、丙基硫脲嘧啶（PTU），可阻断T3、T4的生物合成。在使用药物期间，要定期监测血清T3、T4。其不良反应有白细胞减少及皮疹。2.抗甲状腺药物治疗对抗甲状腺药物严重过敏或效果不佳者反复复发或重度甲状腺肿大影响呼吸者，结节性甲状腺肿大者，可考虑使用手术治疗，采用次全切除法。3.手术治疗保护眼球，防止感染可使用眼罩。泼尼松口服，仅对充血水肿期有效，对已纤维化效果差。4.突眼治疗治疗应首先给予抗甲状腺药物，并加服卢戈液1~5滴，每6小时1次，口服。普萘洛尔1mg/kg静脉滴注，可迅速控制症状。此外，加强对症处理，如降温、镇静、抗心力衰竭、抗休克、抗感染。5.甲亢危象处理项目二甲状腺疾病【治疗要点】【护理评估】（1）局部：甲状腺有无肿大、肿大的程度、质地，有无突眼。（2）全身：心率有无增快，收缩压和脉压差有无增高，有无食欲增加，体重有无下降，有无怕热多汗。包括性别、年龄、家族史等。血T4、TSH、TRSAb以及B超等。包括心理承受能力，有无恐惧、焦虑，有无因家庭不良刺激使小儿遭受精神创伤，患儿及家长对疾病的认知程度以及社会支持系统等。ACBD1.现病史

2.健康史3.辅助检查4.心理社会因素项目二甲状腺疾病项目二甲状腺疾病【常见护理诊断/合作性问题】【护理目标】常见护理诊断/合作性问题原因营养失调（低于机体需要量）与T3、T4分泌过多导致代谢加速有关。活动无耐力与基础代谢增加、肌肉萎缩有关焦虑与T3、T4分泌过多导致过度兴奋、激动有关自我形象紊乱与浸润性突眼和形体改变有关有受伤的危险与浸润性突眼有关潜在并发症甲状腺危象（1）患儿能接受规定饮食，保证足够的热量和营养摄入。（2）患儿能逐渐增加活动。（3）患儿情绪稳定，焦虑减轻。（4）患儿语言或行为上展现出对外表的接受。（5）患儿并发症得到及时发现和处理或无并发症发生。项目二甲状腺疾病保证适当休息，环境要安静，室温要适宜，避免过劳。一般护理给予高能量，富含糖类、蛋白质类和维生素（粗米、杂粮等）的饮食，并多给饮料。但禁用浓茶、咖啡等兴奋饮料。合理饮食患儿常易情绪激动，烦躁易怒，因此要避免不良的环境和语言的刺激。要主动关心和体贴患儿，多给予鼓励，树立治疗信心。心理护理根据病情变化，每日观察体温、脉搏、血压、呼吸、心率、心律的情况，可每日测试2～3次。发现异常，如心跳不规则、心慌、呼吸困难、体温升高等，及时到医院就诊。病情观察1324项目二甲状腺疾病预防措施有用眼罩防止光、风、灰尘刺激。若有结膜水肿、眼睑不能闭合，可涂抗生素眼膏或用生理盐水纱布湿敷，抬高头部等使其消肿。适当限制盐和水分摄入，防止眼压升高。突眼的护理定期到医院抽血检查T3、T4，判断治疗效果，根据检查结果，按医生的要求调整用药量，达到合理有效的治疗。定期复查告知患儿及家长检查的意义及注意事项，解除顾虑。检查前一天晚上要睡眠好，但不可服安眠药，直到清晨检查前应禁食，避免任何活动，用推车将患儿送到检查室。测定基础代谢率抗甲状腺药物治疗，不可过早减量，应坚持不间断服药，有半数轻、中度患儿能获得长期缓解，甚至痊愈，其余多在停药后一年内复发，需重复治疗或改用其他治疗。千万不能自觉症状好转，自行停药，造成“甲亢”复发。服用硫脲类药物时，注意观察有无药物不良反应，如发热、皮疹、咽痛、牙龈肿、中性粒细胞减少等。若药物治疗效果不好，根据病情，可听取医生意见，行手术治疗或进行放射性131I治疗。用药护理5768项目二甲状腺疾病【护理评价】（1）患儿能接受规定饮食，体重维持或有增加。（2）患儿能逐渐增加活动，完成日常所需。（3）患儿情绪稳定，了解疾病相关知识，积极配合医务人员的诊治和护理。（4）患儿能接受自己的外表。（5）患儿未发生角膜损伤。（6）患儿未发生甲状腺危象并发症，或发生后及时得到诊断和处理。学习效果评价·思考题1.甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进的临床表现有哪些？2.甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进治疗要点有哪些？3.甲状腺危象的临床表现、急救措施有哪些？4.如何做好甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进患儿的出院健康宣教？项目三肥胖症【概述】肥胖是由多种原因造成的综合征，代表人体能量摄入超过消耗，能量以脂肪形式在体内储存的结果。一般认为体重超过其性别的身高-体重标准20%以上为肥胖，或者超过按年龄计算的平均标准体重加上两个标准差（SD）以上。【病因与发病机制】1.单纯性肥胖症病因迄今尚未完全阐明，一般认为与下列因素有关。（1）营养过度：营养过多致摄入能量超过消耗量，多余的能量以三酰甘油形式储存于体内导致肥胖。婴儿肥胖受出生体重、喂奶量和过早添加固体食物等影响。（2）心理因素：心理因素在肥胖症的发生上起重要作用。情绪创伤或心理障碍如父母离异、丧父或母、虐待、溺爱等，可诱发胆小、恐惧、孤独等，造成不合群、少活动或以进食为自娱，导致肥胖症。（3）缺乏活动：久座的生活方式是肥胖发生的危险因素。儿童一旦肥胖形成，由于行动不便，更不愿意活动，以致体重日增，形成恶性循环。某些疾病如瘫痪、原发性肌病或严重智能落后等，导致活动过少，消耗热量减少，发生肥胖症。（4）遗传因素：肥胖症有一定家族遗传倾向。静息和活动的能量消耗基础水平由遗传决定，运动决定能量消耗，去脂组织决定基础代谢，某些肥胖家族的基础代谢值降低。（5）中枢调节因素：正常人体存在中枢能量平衡调节功能，控制体重相对稳定。本病患者调节功能失平衡，而致机体摄入过多，超过需求，引起肥胖。2.病理性肥胖常继发于中枢神经系统、内分泌或遗传性等疾病。项目三肥胖症010302症状性肥胖单纯性肥胖肥胖症分度（1）本病可发生于任何年龄，以婴儿期、学龄前期及青春期为发病高峰。（2）患儿食欲亢进，进食量大，喜食甘肥，懒于活动。（3）外表呈肥胖高大，不仅体重超过同龄儿，而且身高、骨龄皆在同龄儿的高限，甚至超过。（4）皮下脂肪多，分布均匀，以面颊、肩部、胸乳部及腹壁脂肪积累为显著，四肢以大腿、上臂粗壮而肢端较细。重度肥胖者臀及大腿皮肤出现粉红或紫红条纹。（5）患儿骨龄正常或超前，性发育大多正常。智力良好。男孩可因会阴部脂肪堆积