神经内科脑梗塞护理查房教学培训课件

脑梗塞病人的护理查房目录脑梗塞的概述及分类

脑梗塞的病因、临床表现、治疗

脑梗塞病人的护理查体

脑梗塞的护理诊断及护理措施

出院宣教

查房讨论01030204050601脑梗塞的概述脑梗塞的概述

又称缺血型脑卒中，是指局部脑组织由于缺血而发生AB死所致的脑软化，在脑血管病中最常见，占60%—90%概述：脑梗塞的分类脑栓塞脑血栓各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓脑血栓形成的临床表现1：可逆性缺血性神经功能缺失此类病人的症状和体征持续时间超过24小时，但1-3周内完全恢复，不留后遗症。2：完全性起病6小时内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷。3：进展性局灶性脑缺血症状逐渐加重，可出现对侧偏盲，偏身感觉障碍，失语，严重者引起昏迷、死亡。4：缓慢进展型症状在起病2周后逐渐加重。脑栓塞的临床表现常见的临床表现：局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。脑梗塞的治疗调整血压高压氧舱治疗防止脑水肿抗血小板聚集治疗

脑保护治疗早期溶栓CDEFAB

早期溶栓：早期溶栓是指发病后6小时内采用溶栓治疗，使血管再通，常用溶栓药物主要有尿激酶:是目前国内应用最多的药物，起到局部溶栓作用；链激酶、组织型纤溶酶原激活剂。防止脑水肿当梗死范围大时可引起脑水肿，若病人意识障碍加重出现颅内压增高症状时应行降低颅内压治疗，常用20%的甘露醇125~250ML快速滴注，并可联合使用激素，呋塞米等药物。高压氧舱治疗高压氧舱治疗脑血栓形成的作用：

01提高血氧供应，促进侧枝循环形成；0203在高压氧状态下正常脑血管收缩，增加病变部位脑血液供应；脑组织有氧代谢增强，能量产生增多，为神经组织的再生和能恢复提物质基础。03脑梗塞病人的护理查体简要病史家族史：否认家族遗传病史。01030204现病史：患者程效贤，男性，55岁。汉族.2012年2月15日步入病室。既往史：有高血压病史1年余，最高180/100mmHg，有脑梗塞病史半年，无糖尿病，冠心病史。`过敏史：否认药物食物及其他过敏史。实验室检查异常指标总胆固醇：8.65mmol/l↑正常值：3.6-6.5mmol/l提示：高胆固醇。纤维蛋白原4.92g/l↑正常值：2-4g/l提示：血液粘稠，容易栓塞CT所见：桥脑及右侧基底节区见点状密度影，幕下小脑及脑干无明显异常诊断：桥脑及右侧基底节区腔隙性脑梗塞高血压﹝3级﹞04脑梗塞的护理诊断及护理措施护理诊断P1护理措施I1效果评价O1单侧感觉障碍—与单侧肢体无力，平衡能力降低有关1：心理护理，提供有关疾病治疗、预防、预后的可靠消息，关心尊重病人，指导病人正确面对疾病，克服悲观情绪增强自我照顾的能力；2：生活护理，将生活用品置于随手可及处便于取用，指导病人学会早晚用病人能按计划循序渐进进行肢体功能的康复训练，日常活动能力逐步增强。护理诊断P1护理措施I1效果评价O1单侧感觉障碍—与单侧肢体无力，平衡能力降低有关温水全身擦拭，促进患肢血液循环；3：用药护理，严格掌握使用溶栓抗凝药物的剂量，观察皮肤有无出血倾向，监测出凝血时间，凝血酶原时间，同时严密监测血压变化；4：康复护理，与病人及家属共同制定病人能按计划循序渐进进行肢体功能的康复训练，日常活动能力逐步增强。护理诊断P1护理措施I1效果评价O1单侧感觉障碍—与单侧肢体无力，平衡能力降低有关康复训练计划，告知病人保持床上椅子上的正确体位摆放及正常运动模式的重要性，指导病人早期进行肢体的被动主动运动。鼓励病人每天数次十指交叉握手的自我运动，并辅以理疗按摩，促进肢力恢复病人能按计划循序渐进进行肢体功能的康复训练，日常活动能力逐步增强。护理诊断P2护理措施I2效果评价O2

有受伤的危险—与突发眩晕，意识改变有关保持病室环境安静，地面干净，按医嘱服用降压药。辛伐他丁〔1＃∕2次∕日〕、坎地沙坦〔1＃∕1次∕日〕，服用两种以上降压药之间间隔时间不少于20min,降压药后如有晕厥，恶心，乏力时，立即平卧，头低足高位，促进静脉回流，增加脑部血流量，服药后不要站立太久

病人未发生摔倒晕厥现象护理诊断P2护理措施I2效果评价O2

有受伤的危险—与突发眩晕，意识改变有关洗澡时间不宜太长，外出活动注意安全。有头晕眼花症状时应卧床休息。指导病人做到三个十秒：起床后静坐十秒，静坐十秒后站立，站立十秒后迈步。

病人未发生摔倒晕厥现象护理诊断P3护理措施I3效果评价O3头痛—与血压升高有关1；心理护理，评估病人头晕头痛的情况，持续时间，防止跌倒，变换体位动作要慢;2：保持病室安静，光线柔和，避免劳累，情绪紧张，嘱病人合理安排休息，放慢生活节奏，戒烟限酒养成良好的饮食习惯；病人能自我调节情绪，能遵医嘱用药，头痛头晕症状明显缓解。护理诊断P3护理措施I3效果评价O3头痛—与血压升高有关3：用药护理，遵医嘱给予降压药治疗，测量用药后的血压，判断疗效，观察用药副作用。坚持服用降压药，不得随意增减药量。病人能自我调节情绪，能遵医嘱用药，头痛头晕症状明显缓解。护理诊断P4护理措施I4效果评价O4焦虑—与担心预后及用药费用有关加强心理护理，关心病人，指导病人正确服药配合治疗，讲解本病的预后效果，鼓励病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理饮食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、大枣、豆类、食醋等，积极防治高血压，肥胖病冠心病等。病人能自己合理安排时间做力所能及的事情，适当锻炼，保证有充足的睡眠。护理诊断P5护理措施I5效果评价O5知识缺乏

—缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识向病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血压对健康的危害，指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪，合理饮食，多食含纤维素和维生素C的食物，日常生活中保证足量饮水

病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞疾病的相关知识。护理诊断P5护理措施I5效果评价O5知识缺乏

—缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识少食肥腻油炸食品；告诉病人有关降压药的名称、剂量、用法及副作用，教会病人定时测量血压，定期门诊复查，气候变化要注意保暖防止感冒。

病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞疾病的相关知识。05出院宣教肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠。脑梗塞饮食禁忌忌高脂肪、高热量食物忌肥甘甜腻、过咸刺激助火生痰之品忌生、冷、辛辣刺激性食物忌嗜烟、酗酒、咖啡14523066、查房讨论查房讨论123

高血压的临床分型肌力分级（5级）意识分类感谢聆听重症肌无力护理查房11病例介绍1基本情况基本情况：姓名：***

性别：女科室：神经内科

职业：退休民族：汉年龄：77岁入院时间：2016年4月8日婚姻：已婚病史陈述者：患者本人及委托人可靠程度：可靠主诉：胸闷气急加重2天伴咳嗽。现病史：患者2015年10月无明显诱因下出现右睑下垂，伴复视，晨轻暮重。15年12月至第十人民医院神经内科就诊，诊断：重症肌无力，急性重症型（III型），重症肌无力危象，乙型肝炎小三阳。出院后患者强的松由60mg/日减少至55mg/日，溴吡斯的明片60mgtidpo，逐渐开始进食困难，进食极少。前天开始出现胸闷，气促，有少量的咳嗽，无痰，并且进行性加重，不能平卧，呼吸费力明显，今晨来院急诊，为进一步治疗收入监护室。病程中否认肌肉酸痛。否认明显肌肉萎缩。患者自发病以来，胸闷气促，少量咳嗽，无痰，精神欠佳、胃纳差，进食极少，睡眠欠佳，体重无明显减轻，大小便如常。2病史既往史：患者2006年在肿瘤医院行右侧乳腺癌切除术，术后曾行放疗（具体不详）。否认高血压病、冠心病、脑中风、慢支、恶性肿瘤等慢性病史。传染病史：乙肝表面抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体：阳性。HBV-DMA：正常。2015年12月25日气管切开术。2病史T:36.5℃P:126次/分R:40次/分BP:142/66mmHg神清，气促，呼吸频率：40次/分，有抬肩动作，面色苍白，呼之可应，对答切题，强迫坐位，眼睑无明显下垂。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，心率126次/分，律齐，各瓣膜区未及明显杂音，腹软无压痛及反跳痛。四肢可抬离床面，肌力Ⅲ级，双侧病理征阴性。3体格检查4辅助检查新斯的明试验：可疑。肌电图：提示神经肌肉接头后膜病变，MG可考虑。胸部CT增强：1.左肺下叶背段小结节灶，请随访；2.肝右叶小囊肿4辅助检查实验室检查：血常规：白细胞：42.6*10^9/L，淋巴细胞比率：17.3%，红细胞：2.18*10^12/L，血红蛋白：65g/L，血小板：121*10^9/L，c-反应蛋白试验：100mg/l；生化：钙：2.15mmol/L，葡萄糖：23.3mmol/L↑。白蛋白：32.2g/L↓血气：PH7.27，氧分压：7.3kPa，CO2分压：2.05kPa，碳酸氢根：10.8/L，剩余碱：-18.6mmol/L，氧饱和度：85%；心梗三项均正常。降钙素原：0.6ng/ml，乳酸：15.7mmol/L入院诊断：重症肌无力（Ⅲ型）肌无力危象肺部感染乙型肝炎小三阳继发性糖尿病5入院诊断格林-巴利综合征：根据病前有上呼吸道感染，起病急，进展迅速，伴或不伴脑神经麻痹，脑脊液中细胞与蛋白分离等特点可与重症肌无力鉴别；周期性麻痹：临床见反复发作的肢体弛缓性瘫痪或无力为特征，发作时大都伴有血清钾含量的变化，以低血钾型最多见，可伴有心电图的异常改变，肌电图（EMG）示动作电位间期增宽，波幅降低，抗胆碱酯酶药物无效，发作间期一切正常。可资鉴别。肢带型肌营养不良：为单基因遗传性疾病，多见青少年起病，缓慢进行性对称性的肢带肌无力及萎缩，多见腓肠肌假性肥大、翼状肩胛等。可资鉴别。6鉴别诊断急诊监护室护理常规，予气管插管接呼吸机辅助通气，留置胃管等。完善检查。告病危。请重症会诊。抗感染、化痰、营养心肌、增强心肌收缩力等对症治疗。耳穴压丸宣肺化痰；手指点穴化痰，宁心。灸法：健脾化痰。健康教育医嘱。7诊疗计划22病例讨论重症肌无力（MG）是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息后症状减轻。女性患病率大于男性，约3：2，各年龄段均有发病。疾病介绍重症肌无力危象是指肌无力症状突然加重，出现呼吸肌、吞咽肌进行性无力或麻痹，而危及生命者。疾病介绍重症肌无力（Ⅲ型）：发病原因分两大类，一类是先天遗传性，极少见，与自身免疫无关；第二类是自身免疫性疾病，最常见。发病原因尚不明确，普遍认为与感染、药物、环境因素有关。病因讨论重症肌无力危象通常分3种类型：肌无力危象大多是由于疾病本身的发展所致。也可因感染、过度疲劳、精神刺激、月经、分娩、手术、外伤而诱发。胆碱能危象见于长期服用较大剂量的“溴吡斯的明”的患者，或一时服用过多，发生危象之前常先表现出恶心、呕吐、腹泻、口腔分泌物增多、肌束震颤以及焦虑等精神症状。反拗危象“溴吡斯的明”的剂量未变，但突然对该药失效而出现了严重的呼吸困难。也可因感染、电解质紊乱或其他不明原因所致。病因讨论该患者起病症见眼睑下垂，较快出现吞咽困难，呼吸困难，病程短，但病情进展迅速，仅2月余即出现呼吸困难，此次短时间内出现两次肌无力危险，且上次抢救距离时间短暂，血气分析提示呼吸衰竭，重症肌无力危象诊断成立。病因讨论肝损伤：患者既往有传染病史：乙肝表面抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体：阳性。病毒性肝炎肝损伤会造成血液中的谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高；其次会导致总胆汁酸含量升高，损伤肝细胞；再次，会引起肝脏凝血功能下降，使患者出现牙龈出血，鼻出血等症状。常会出现头晕头痛，恶心呕吐，腹痛腹泻，低热乏力等症状。病因讨论乙肝病毒抗感染（美罗培南针联合磷霉素针）化痰（氨溴索针）营养心肌（FDP)增强心肌收缩力（环磷酰胺葡胺）补充能量及营养（氨基酸针）活血化瘀（丹参酮针）益气固脱（参附针）护胃（奥美拉唑针）解决方案抗焦虑（氟哌塞顿美利曲辛片）治疗骨质疏松（阿法骨化醇片）控制血糖（二甲双胍片）利尿消肿（呋塞米针）予气管插管接呼吸机辅助通气，予吡斯的明片剂量60mgtidpo，甲强龙针120mg静滴，治疗重症肌无力。护理措施绝对卧床休息，抬高床头。

维持呼吸，观察呼吸型态，遵医嘱给氧和呼吸兴奋剂，气管切开，呼吸机辅助呼吸。

吸痰前为病人翻身，拍背，定时雾化吸人。

保持静脉通畅，采取不同措施解除危象。

准备纸、笔、提示板等交流工具，了解病人需要护理措施积极控制肺部感染。

大剂量皮质类固醇冲击疗法。

有条件者可给予免疫球蛋白或血浆置换。

加强鼻饲和气管切开的护理：无菌操作，保持呼吸道湿化，严防窒息和呼吸机故障。经鼻插管经鼻插管比经口插管病人耐受鼻插管比较容易，比经口插管有更多的舒适感，所需要的镇静和镇痛药物比较少，也利于恢复，脱机拔管也比较容易。而且还有可能经口进食，这是口插所不可能达到的。经鼻插管操作检查病人鼻腔情况，如有