等级医院评审实施细则课件

等级医院评审标准实施细则

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护理管理与质量持续改进部分浅析

张镇静1等级医院评审实施细则三级综合医院评审标准实施细则

（2011年版）全面推进深化医药卫生体制改革积极稳妥推进公立医院改革逐步建立我国医院评审评价体系促进医疗机构加强自身建设和管理不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》前言2等级医院评审实施细则章节划分第一章

医院公益性第二章

医院服务第三章

患者安全第四章

医疗质量管理与持续改进第五章

护理管理与质量持续改进第六章

医院管理第七章

日常统计学评价指标3等级医院评审实施细则说明

细则共设置7章73节378条标准与监测指标。

第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；

各章节中带：“★”为“核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。4等级医院评审实施细则第一章至第六章各章节的条款分布

章

节

条

款

核心条款(★)第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进163379第五章护理管理与质量持续改进

530532第六章医院管理11601076合计

67342636485等级医院评审实施细则评审表述方式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式

Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目6等级医院评审实施细则判定原则要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求CBA递进关系7等级医院评审实施细则标准条款的性质结果

ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCA

PDC

PD仅P或全无8等级医院评审实施细则评审结果

项目类别

一章到六章基本标准

48项核心条款

C级

B级

A级

C级

B级

A级甲等≥90％≥60％≥20％

100％≥70％≥20％乙等≥80％≥50％≥10％

100％≥60％≥l0％9等级医院评审实施细则评审标准2-1各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。10等级医院评审实施细则评审办法2-2周期性评审：

卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查：

卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。（不低于下次周期性评审总分的30%。）11等级医院评审实施细则评审目的通过医院评审，促进构建：目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理12等级医院评审实施细则周期性评审

书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价

医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。医院评审周期为四年13等级医院评审实施细则标准设计总思路11-11.突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容

2.突出依法执业、规范诊疗3.体现相关的法律、法规、规章和规范精神4.体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作5.突出质量管理、患者安全6.体现以人为本、尊重患者权益的理念7.体现以评促建、以评促改、评建结合原则

8.引导医院合理控制规模、重内涵建设、避免拼硬件、突击重复建设等情况9.提高科学管理水平，加强集体领导，集体决策，体现民主管理10.体现三个转变11.实现三个提高14等级医院评审实施细则第五章

护理管理与质量持续改进15等级医院评审实施细则第五章内容一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测二-

三级医院护理标准内容一样16等级医院评审实施细则

一、确立护理管理组织体系（共四大项）17等级医院评审实施细则一、院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位18等级医院评审实施细则医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结

【C】1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。【B】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。【A】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。

内容择要

19等级医院评审实施细则二、执行三级(医院一科室一病区)理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作20等级医院评审实施细则执行三级(医院一科室一病区)护理管理组织体系

【C】

有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级(医院一科室一病区)护理管理。【B】符合“C”，并三级(医院一科室一病区)护理管理组织体系完善，有效运行。【A】符合“B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。内容择要

21等级医院评审实施细则三、实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施22等级医院评审实施细则

实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范【C】1．实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。2．护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3．有统一管理的护理人员分级管理档案

【B】符合“C”，并1．护理工作规范并有效执2．科室能定期自查、分析、整改。3．主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。【A】符合“B”，并分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。

内容择要

23等级医院评审实施细则

江苏医院还是岗位管理实施意见中

拟实行护士分级进阶体系4-1N1级（成长期）：3年以下护士或轮转护士（责任护士，护士），能负责病情较轻病人的护理。N2级（熟练期）：低年资护士（责任护士，护师），能负责病情较重病人的护理。24等级医院评审实施细则江苏医院护士岗位管理实施意见中

拟实行护士分级进阶体系4-2N3级（精通型）：高年资护士（责任组长，可聘任主管护师），能负责重病人的护理，承担临床带教、专科护理指导等工作。N4级（专家型）：医院聘任的具有高级职称护士或专科护士，能负责疑难、危重病人专科护理，承担护理咨询、专科护理门诊、全院护理会诊以及专科指导、护理研究等工作。25等级医院评审实施细则江苏医院护士岗位管理实施意见中

拟实行护士分级进阶体系4-3护士分级体系是实施收入分配、岗位培训、职称晋升和绩效考核的重要依据。医院可根据护士队伍年龄结构、学历结构、经济效益水平等因素，参照上述四个技术级，建立健全适应本单位实际的护士分级体系和晋级标准。26等级医院评审实施细则江苏医院护士岗位管理实施意见中

拟实行护士分级进阶体系4-4护士长以上管理人员原则上从N3级以上临床护士中产生，N2级以上临床护士可承担带教任务。医院临床护士队伍N1：N2：N3：N4级较合理的比例构成建议为2：4.5：3：0.5。27等级医院评审实施细则四、实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制28等级医院评审实施细则

落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机【C】1．有护理常规和操作规范并及时修订。2．对护理核心制度(分级护理、查对、交接班、安全输血等制度)和岗位职责有培训、考核。3.相关护理人员掌握上述内容并执行【B】符合“C”，并1．护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2．主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施

【A】符合“B”，并按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。

内容择要

29等级医院评审实施细则

护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。

【C】1．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2．护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。【B】符合“C”，并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。【A】符合“B”，并1．专科护理落实好。2．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。

内容择要

30等级医院评审实施细则实行护理目标管理责任制，定期对各层次护理管理者进行绩效考核护理部有责有权，参与护理人员绩效分配，在护士录用、护士长选任等方面有主导建议权

江苏拟定标准31等级医院评审实施细则护理部主任具有高级专业技术职务，组织协调能力强，熟悉相关标准、规章制度，有较强的临床工作和教学、科研能力科护士长、护士长具有中级专业技术职务，取得省级护理管理人员岗位培训合格证书

江苏拟定标准32等级医院评审实施细则

二、护理人力资源管理

(共5大项)

33等级医院评审实施细则一、有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬34等级医院评审实施细则有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。【C】1.有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。【B】符合“C”，并1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2.主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。【A】符合“B”，并对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。

内容择要

35等级医院评审实施细则对各级护理人员资质进行严格审核。

【C】1.有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。【B】符合“C”，并1.相关人员符合相关执业资质的要求。2.主管部门监管并执行。【A】符合“B”，并对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。

内容择要

36等级医院评审实施细则

二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案37等级医院评审实施细则

有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。

【C】1．按照医院的规模合理配置护理人员.2.护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。3.每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。【B】符合“C”，并每位护理人员平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则【A】符合“B”，并能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。

内容择要

38等级医院评审实施细则【C】1．各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。2．相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。【B】符合“C”，并1．有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。2．对储备人员有培训、考核。【A】符合“B”，并有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。

内容择要

39等级医院评审实施细则

三、以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配40等级医院评审实施细则根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。

【C】

1．护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致(1)临床一线护理人员占护理人员总数≥95％。(2)病房护理人员总数与实际床位比0．4：1。(3)ICu护士与实际床位之比不低于2．5～3：1。(4)手术室护士与手术间之比不低于3：1。2．有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3．护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。

内容择要

41等级医院评审实施细则对护理人力资源实行弹性调配。【C】1．有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2．有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。【B】符合“C”，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。【A】符合“B”，并护理人员由护理部门统一调配，效果良好。

内容择要

42等级医院评审实施细则医院病房根据工作量、技术难度、护理风险等因素，可分成A、B、C三类：A类：工作量、护理风险、技术难度大，危重病人多，实际床护比应大于1:0.4，B类：工作量、护理风险、技术难度适度，实际床护比应不低于1:0.4，C类：工作量、护理风险、技术难度较小，实际床护比可低于1:0.4，

江苏拟定标准43等级医院评审实施细则

四、建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性44等级医院评审实施细则【C】1．有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。2．绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见【B】符合“C”，并1．绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率≥80％。2．绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。【A】符合“B”，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。

内容择要

45等级医院评审实施细则五、有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录46等级医院评审实施细则有护理人员在职继续教育培训和考评。

【C】1．有护理人员在职继续教育培训与考评制度2．有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。3．有开展培训的经费、设备设施等资源保障。【B】符合“C”，并1．培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩.2．常规培训经费列入年度预算【A】符合“B”，并制度完善、内容详实，效果明显例：培训不到位

内容择要

47等级医院评审实施细则

落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。

【C】1．根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员、2．有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。3．按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。【B】符合“C”，并1．根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。

2．有培训效果的追踪和评价机制【A】符合“B”，并1．有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。2．根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。

内容择要

48等级医院评审实施细则N1级：新护士规范化培训，以“师带徒”为主要形式，掌握查体评估、基础护理、专科技能和制度流程，参见《江苏省年轻护士素质提高行动方案（2012年）》的具体要求；N2级：岗位自学、继续教育培训或护理专业化培训，掌握专科护理、重症护理和带教方法，熟悉护理新技术、新业务；

江苏医院护士岗位管理实施意见中

拟实行的分层岗位培训3-149等级医院评审实施细则N3级：院外进修或省级以上专科护士培训，掌握个案护理、循证护理、质量控制和教学管理；N4级：高级研修、对外交流或访问学者，掌握疑难、急危重症护理，熟悉管理、教学和科研工作。江苏医院护士岗位管理实施意见中

拟实行的分层岗位培训3-250等级医院评审实施细则医院应根据上述分级岗位培训内容，结合本单位实际进行细化，制订实施系统化的培训方案，并对每个技术级临床护士的业务能力按标准进行考核，实行严格的准出晋级制度。江苏医院护士岗位管理实施意见中

拟实行的分层岗位培训3-351等级医院评审实施细则三、临床护理质量管理与改进(共12大项)52等级医院评审实施细则

一、根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制53等级医院评审实施细则二、依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务落实到位。重点(★)

54等级医院评审实施细则

三、临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务55等级医院评审实施细则实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。(★)

【C】1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。2．依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

内容择要

BA56等级医院评审实施细则【B】符合“C”，并1．依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。2．科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

【A】符合“B”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。57等级医院评审实施细则

四、有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范58等级医院评审实施细则护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。

【C】1．护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。2．护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3．有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4．护理人员掌握上述相关的理论与技能。【B】符合“C”，并1．由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。2．主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。【A】符合“B”，并根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。

内容择要

59等级医院评审实施细则有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施【C】1、有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案2、有危重患者风险评估、安全护理制度和措施3、护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容

内容择要

60等级医院评审实施细则

五、遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理【C】1．有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。

2．对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。

内容择要

61等级医院评审实施细则

六、遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应【C】1．有医嘱核对与处理流程。

2．有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。

3．有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。

4．护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容

内容择要

62等级医院评审实施细则

七、遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务63等级医院评审实施细则【C】1．在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误。2．按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程3．有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。【B】符合“C”，并有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。【A】符合“B”，并对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。

内容择要

64等级医院评审实施细则八、保障仪器、设备和抢救物品的有效使用有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。65等级医院评审实施细则

【C】1．有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2．护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。

【B】符合“C”，并1．护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。2．对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。

内容择要

66等级医院评审实施细则

九、为患者提供心理与健康指导服务和出院指导【C】1．有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。

2．护理人员知晓主要内容。

3．通过多种方式将上述内容传提供给患

67等级医院评审实施细则十、有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制(详见标准第四章第四节)68等级医院评审实施细则有护士参与临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责依据临床路径和单病种质量监控标准实施规范护理服务，开展相关培训依据临床路径和单病种标准，适时与医师有效沟通。有持续改进

江苏拟定标准69等级医院评审实施细则

十一、按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价70等级医院评审实施细则

十二、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度【C】1．有定期护理查房、病例讨论制度。2．有对疑难护理问题进行护理会诊的工作【B】符合“C”，并1．落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。2．明确护理会诊人员的资质要求。71等级医院评审实施细则

四、护理安全管理（共6大项）72等级医院评审实施细则

一、有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施73等级医院评审实施细则

二、有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息的制度，改进措施到位74等级医院评审实施细则

有主动报告护理不良事件制度与激励措施

【C】1．实行非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制。2．有护理人员主动报告护理安全(不良)事件的教育和培训。3．有多种途径便于护理人员报告护理安全(不良)事件。

内容择要

BA75等级医院评审实施细则【B】符合“C”，并1．有护理安全(不良)事件与医疗安全(不良)事件统一报告网络，统一管理。2．护理人员对护理安全(不良)事件报告制度的知晓率100％。【A】符合“B”，并提高护理安全(不良)事件报告系统的敏感性。例：自报奖50查到罚2000自报罚200

内容择要

76等级医院评审实施细则

三、有护理安全(不良)事件成因分析及改进机制77等级医院评审实施细则有针对护理安全(不良)事件案例成因分析及讨论记录【C】1．护理安全(不良)事件有成因分析和讨论。2．定期对护理人员进行安全警示教育。【B】符合“C”，并应用护理安全(不良)事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。【A】符合“B”，并1．修订后的工作制度或流程执行情况有督查。2．对各科室落实的成效，有评价与持续改进。

内容择要

78等级医院评审实施细则

四、有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等

79等级医院评审实施细则

四---、按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行80等级医院评审实施细则1、有病人身份识别、治疗、用药、手术、预防感染、预防跌倒等各环节的安全工作程序和措施2、病区有各类药品安全管理措施有特殊药