围术期体温监测和调控

围术期体温监测和调控围术期监测五大生命体征: 血压/心率/氧饱和度/呼气末二氧化碳/体温体温是关键生命体征之一, 其范围为37±0.4℃。1、体温生理学基础1.1、关键温度与外周温度体热房室模型

: 关键室和外周室关键室 躯干,头 产热 温度相对一致外周室 四肢,皮肤 散热 温差大关键－外周温度梯度（core-peripheral

temperature

gradient）

:2~4℃•关键温度正常在36.0–37.5℃之间,机体各部位温度:•皮肤35.3-36.7℃•口35.9-37.2℃•直肠36.9-37.7℃•膀胱36.9-37.5℃•鼻咽36.0-37.5℃•食管36.0-37.5℃•血液36.0-37.5℃•鼓膜36.0-37.5℃1.2、体温正常变动昼夜波动性别年纪

: 小儿体温高且不稳定, 老年人体温低。肌肉活动其她: 环境温度等1.3、机体产热与散热1.3.1 产热(heat

production)产热器官: 平静时肝脏为主、运动时骨骼肌为主----产热形式: 寒颤产热和非寒颤产热----调整: 体液调整、神经调整1.3.2散热（heat

loss）----辐射(radiation)平静时约占总散热量40%。影响原因: 温差、有效辐射面积----传导(conduction)

:

3%----对流(convection)

:

12%。散热量受风速影响极大。----蒸发（evaporation）（1）不感蒸发: 连续进行。天天1000ml, 皮肤600-800ml, 呼吸道200-400ml。（2）发汗: 是环境温度高于体温时机体唯一有效散热路径。1.4

体温生理调整1.4.1调整系统:----外周和中枢温度感受器----下丘脑体温调整中枢----外周和中枢体温调整效应器体温调定点（setpoint）

: 由下丘脑中枢温度感受器热敏和冷敏神经元阈值共同决定, 范围为37℃±0.4℃。机体对关键温度感知能力虽不如体表温度, 却在体温调整中起主导作用1.4.2

调整反应行为性体温调整

: 皮肤温度觉传入。有意识行动自主性体温调整

: 关键关键温度觉传入。包含体温调整性血管舒缩、非寒颤产热、寒颤和出汗等反应。ALL

or

NO传入温度感觉中枢调整传出反应皮肤深部组织脊髓大脑（非下丘脑部位）下丘脑前部出汗

血管扩张血管收缩非寒战性生热寒战“阈值间范围”是指体温调整血管舒张和收缩阈值间范围, 正常值为0.2℃。阈值间范围扩大提醒机体体温防御能力减弱。婴幼儿体温调整

:棕色脂肪产热 （非寒颤产热）皮下脂肪较少, 且千克体重体表面积大,更易于经过辐射、传导、对流散热体温中枢发育不完善, 体温调整能力较弱, 不易维持恒定体温2、

体温改变对机体影响2.1

高热影响2.1.1代谢氧耗增加

: 相对性缺氧二氧化碳产生增多: 代酸及高碳酸血症水丢失: 脱水和电解质失衡葡萄糖代谢加速: 低血糖2.1.2

心血管系统心率增快, 心动过速

, 心功效不全

,

血容量不足

, 循环衰竭2.1.3

呼吸系统呼吸深大

, 呼吸性碱中毒2.1.4中枢神经系统:氧耗剧增脑缺氧、脑水肿2.1.5其她

: 全身性水肿。病情发展至后期

, 可出现心功效衰竭、肾功效衰竭、DIC或脑疝而死亡。2.2

低温影响2.2.1代谢酶促反应减弱

: 高能物质得以储存氧耗量下降:和温度改变不是呈正比关系,而是曲线关系。28℃氧耗量为常温二分之一。大约体温每降低1ºC,机体代谢率下降8%寒颤:在最大程度血管收缩均不足以维持适度平均体温后发生。表现为不自主地、高频率、节律性地肌肉收缩。

常出现于清醒病人或中枢抑制不深者, 体表温度降至

34~35℃时

。

使代谢、心率和呼吸频率增加,氧耗不降反升, 最高可达静息时

3~8 倍。寒颤能短暂地使产热增加四倍, 但仅能维持两倍产热增加。非寒颤性产热氧解离曲线左移加重组织缺氧器官保护2.2.2心血管系统早期: 血管遇冷收缩,皮肤呈花斑状32 ℃以下: 血管舒缩中枢抑制,血管扩张,心输出量降低,血压显著下降抑制心脏传导系统,增加心肌应激性:

30℃:心率减慢,结性心律、房扑、房颤等

28℃:心室纤颤发生率大为增加。成人易颤温度为26℃左右,小儿为20℃左右。降低心肌对儿茶酚胺反应性低血钾微循环障碍

: 静脉氧饱和度显著增高复温休克:1、复温过速时机体耗氧快速增加, 各器官功效未恢复正常, 所以形成全身代谢障碍。2、复温时血管舒张, 可出现低血压、周围循环迟滞、心率增快、心输出量锐减、呼吸困难。血气分析可见显著代谢性酸中毒。3、诊疗首先应减缓复温速率, 其她同通常抗休克诊疗。研究表明手术病人体温过低, 心脏意外发生率约增加55%。术中低温患者术后心肌缺血发生率是术中体温正常者3倍。2.2.3

呼吸系统潮气量下降支气管扩张呼吸频率减慢,

28 ℃以下呼吸可逐步停止肺循环阻力增加V/Q百分比失调中度低温（31℃）可抑制缺氧性肺血管收缩反应（HPV）50%肺泡膜气体交换功效受影响不显著2.2.4

神经系统脑氧耗下降,脑血流下降,同时脑灌注压下降脑灌注压自主调整域（60-160mmHg）下限显著降低脑电波振振幅下降, 频率减慢31℃时有麻醉镇痛作用,18℃意识丧失2.2.5

肾脏肾血流下降浓缩和再吸收能力减弱:尿量增多调整糖能力破坏:尿糖排钾受阻:尿钾浓度降低对肾缺血有显著保护作用2.2.6

血液大量液体外移: 血液浓缩, 血容量降低红细胞聚积增强血液在组织中氧释放降低白细胞变形能力下降微循环血流减慢、淤滞, 低灌注, 栓塞血小板活性降低, 滞留凝血级联反应抑制肝功效降低,多个凝血相关酶分泌降低综合作用造成凝血功效紊乱2.2.7

对麻醉药影响挥发性麻醉药: 组织溶解增加,

MAC减小。

关键温度每降低1°C, 氟烷和异氟醚MAC减小约5%肌松药: 药代学改变, 药效学无改变。关键温度降低2℃维库溴胺时效延长2倍以上;关键温度下降3°C, 阿曲库胺作用时间延长60%

。对异丙酚和芬太尼药代药效学影响与肌松药类似。

连续输注异丙酚时, 关键温度下降3℃可使血浆浓度较正常升高30%;芬太尼稳态血浆浓度随体温降低增幅约为5%增加布比卡因心脏毒性机体代谢肝肾功效活性药品与血浆蛋白结合麻醉药与其特殊受体亲和力中枢神经系统药品代谢酶代谢、分布排泄、药理作用小剂量深麻醉(小儿)效能延长麻醉恢复时间和术后恢复室延长2.2.8其她增加伤口感染率深静脉血栓高血糖: 抑制胰岛素等分泌, 肾上腺素、甲状腺素等分泌增加表2-1不一样温度下循环中止安全时间和代谢率体温（℃）373232～2828～2020～15循环中断安全时间（min）<

33～4～10～40～60代谢率1008080～6060～2525～153、围术期体温调整影响原因术中低温最关键原因:婴幼儿室温低烧伤全麻加神经阻滞老年患者诱导前已存在低温体型偏瘦大量失血3.1

病人周围环境•室温:

20

21

C—80%;24

25

C—55%。手术床温度低裸露皮肤面积大碘酒酒精消毒静脉输注大量低温液体:快速输注大量冷藏库血: 成人静脉输入每1升环境温度下液体或每输入1个单位4℃血液, 可降低平均体温0.25℃大手术胸、腹腔长时间暴露使用冷液体冲洗体腔机械通气时吸入冷干气体或为半开放回路3.2

年纪小儿/婴儿老年病人3.3

病理状态体温升高: 严重感染败血症、甲状腺功效亢进、 恶性高热、脑损伤、嗜络细胞瘤急性发作等体温下降: 甲状腺功效低下、肝移植手术无肝期或移植阶段3.4

麻醉时体温调整调整机制: 行为调整 自主调整体温改变规律:

1）全麻: 全麻药均可抑制正常自动调整机制。对高温反应阈值轻度上升约1.5℃, 而低温反应阈值则显著下移约2.5℃, 阈值间范围则从约0.2℃增加至2~4℃。•诱导后时间中心温度体热变化调节反应第1小时明显降低体热含量基本不变体热再分布血管收缩反应被抑制2~3小时线性降低（速度减慢）体热含量下降失热>产热3~4小时被动平台体热含量稳定失热=产热主动平台体热被限制在核心室失热>产热血管收缩反应被触发2)区域阻滞麻醉诱导后时间中心温度体热变化第1小时降低体热含量基本不变体热再分布√幅度低 范围小2~3小时线性降低（速度减慢）体热含量下降失热>产热√下降起点高,代谢产热基本正常,低温的进展慢3~4小时无平台持续下降失热>产热╳不能到达主动平台特点:外周神经阻滞抑制了外周温度冷感觉传入, 误导中枢,

行为性调整被抑制体温调整性血管收缩反应被阻滞, 不能出现平台, 体温连续下降运动神经阻滞造成寒颤反应无效,未阻滞区域出现代偿性血管收缩和寒颤,常使用药品抑制椎管内麻醉时体温与阻滞平面及年纪呈负相关。恢复正常体温所需时间>全麻。4、围术期温度监测和管理“Guideline”----Miller《Anesthesia》4.1 大部分病人施行全麻超出30分钟时,应该监测体核温度。4.2 区域阻滞时,

假如怀疑体温改变较多,也应该监测体温, 包含体腔手术、大或长时间手术。4.3 除非是有意识降温（如预防缺血）,不然应该采取方法维持术中体核温度>36℃5、体温监测技术5.1

技术温度计: 电子温度计（热敏电阻和温差电偶）, 红外传感器, 液晶温度计5.2

测温部位关键温度测量金标准: 肺动脉导管测得血液温度腋窝

: 腋动脉搏动处, 将上臂紧贴胸壁使腋窝封闭。靠近关键温度。腋温+0.5℃≌直肠温度。影响: 血压计袖套, 静脉输液鼻咽部: 靠近颈内动静脉, 可快速反应脑温。影响: 吸入气流温度食道温度: 食道中下1/3交界处。近似于中心温度, 体外循环期间, 能快速反应心脏、大血管血温改变, 能反应中心血流和心肌温度。直肠温度

: 超出肛门6cm, 小儿为2～3cm。腹腔脏器温度

, 与中心体温相差1℃左右耳鼓膜温度: 正确反应脑温, 误差很小。膀胱温度

: 中心温度气管内温度

: 中心温度皮肤温度

: 恒定室温, 四点法平均皮温=0.3×（胸部温度+上臂温度）+0.2×（大腿温度+小腿温度）;平均体温＝0.85×中心温度+0.15×皮肤体温。其她:体外循环时将测温头连接于血行管路或

氧合器,可监测转流过程中血温改变情况;用心表面热敏电阻电极或针形电极插入心肌测量心外膜或心肌温度,对心脏手术中心肌保护有指导意义;用针形电极插入三角肌连续监测骨髓肌温度,适适用于恶性高热等有特殊指征病人。6、术中低温调控方法6.1控制室温皮肤散热:降低辐射和对流

24℃～25℃,相对湿度40%-50%为宜,新生儿及早产儿,27℃～

29℃。6.2预防麻醉后体温再分布

诱导前足够保温30分钟可很大程度上预防体温再分布6.3保温方法保温装置:被动隔绝（passive

insulation）:覆盖皮肤

术中当病人处于血管舒张时保温则尤为关键。•主动加温（active

heating）

:有创: 体外循环和腹腔灌洗

无创: 强制气流加温系统（forced-air

heating

system）和热电阻加温毯（resisting

heating

blanket）,

热弧灯、循环水垫 、吸入加热加湿气体（经过湿热交换器）等注意预防热损伤,确保加温诊疗安全性和有效性一个关键标准是尽可能扩大加温面积。------以上是严寒状态下,志愿者以不一样方法保温20分钟前后温谱图6.4输液输血加温大量输入未经加温液体可显著降低体温。经过输液加温装置得到改善。

期望经过对静脉输液加温来显著提升体温是不可能。6.5其她吸入气体加温:小儿血管活性药品:预防或诊疗分布性低温。6.6控制性低体温

控制性低温是一个将机体体温降低到一定程度以求达成降低机体代谢、保持或延缓细胞活动方法。适应症:1、与体外循环配合行心内手术。

2、大血管手术必需阻断动脉主干时保护远心端脏器。

3、神经外科应用低温以延长阻断脑循环时间,降低颅内压,减轻脑水肿。4、用于临床其她方法难以控制高热。5、脑复苏。常见方法(一)体表降温

1、冰水浸浴法;2、冰袋法;3、变温毯法;4、冷空气法。(二)体腔降温(三)血液降温

1、动脉-静脉降温法2、静脉-静脉降温法3、体外循环法注意事项1、降温中寒战(防御反应)预防2、体温“续降”3、采取多点测温

4、并发症:室颤;冻伤、烫伤;内环境;复温休克7、围术期高热处理7.1原因麻醉机呼吸活瓣失灵输血输液反应手术冗长, 保温方法失当骨水泥病理情况7.2处理处理原发病, 采取降