医疗机构定点管理办法

演讲人：日期：医疗机构定点管理办法目录CONTENTS定点医疗机构概述定点医疗机构的申请与审批定点医疗机构的协议管理定点医疗机构的考核与评价定点医疗机构的监督与处罚定点医疗机构信息化建设要求总结与展望01定点医疗机构概述定点医疗机构是指经过特定程序审查和选定，为医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。定点医疗机构的选定通常基于医疗机构的服务质量、医疗水平、价格合理等因素。定点医疗机构的背景是医疗保险制度的实施，旨在为参保人员提供更加优质、便捷的医疗服务。定义与背景为医疗保险参保人员提供基本医疗服务，包括诊断、治疗、康复等。作为医疗保险制度的重要支撑，保障参保人员的医疗权益。通过与医疗保险经办机构的协议管理，规范医疗行为，控制医疗费用。定点医疗机构的作用010204定点医疗机构的管理原则公平、公正、公开的原则，确保定点医疗机构的选定过程透明、公正。动态管理的原则，对定点医疗机构进行定期评估和调整，确保其持续符合标准。协议管理的原则，通过签订协议明确双方的权利和义务，规范医疗行为。强化监管的原则，加强对定点医疗机构的监管力度，保障医疗质量和安全。0302定点医疗机构的申请与审批符合区域卫生规划，具备相应医疗资质和服务能力，遵守医疗保险管理规定的医疗机构。申请条件包括医疗机构执业许可证、等级评审证书、医疗保险服务协议等相关材料。材料准备申请条件及材料准备医疗机构提交申请，经劳动保障行政部门审查，医疗保险经办机构评估，最后由社会保险经办机构确定。主要评估医疗机构的医疗质量、服务水平、费用控制等方面是否符合定点医疗机构的要求。审批流程与标准审批标准审批流程审批通过的定点医疗机构名单将向社会公示，接受社会监督。审批结果公示对审批结果有异议的医疗机构，可以按照规定程序提出申诉或行政复议。异议处理审批结果公示及异议处理03定点医疗机构的协议管理协议签订医保经办机构与定点医疗机构应签订书面协议，明确双方的权利和义务。-协议内容：协议应包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制办法等关键要素。协议期限协议有效期一般为1年，期满后可根据情况续签或重新签订。协议签订及内容要求医保经办机构定期对定点医疗机构进行检查，确保其按照协议提供服务。定期检查对于参保人员的投诉，医保经办机构应及时调查处理，并视情况对定点医疗机构采取相应的监管措施。投诉处理医保经办机构应定期公开定点医疗机构的服务情况、费用结算等信息，接受社会监督。信息公开协议履行过程中的监管措施

协议变更、解除与终止条件协议变更在协议有效期内，如因政策调整、机构合并等原因需要变更协议内容，双方应协商一致并签订补充协议。协议解除任何一方违反协议规定，造成严重后果的，对方有权解除协议。解除协议应提前通知对方，并报市劳动保障局备案。协议终止协议期满后，如双方不再续签或重新签订协议，则协议自动终止。医保经办机构应及时收回定点标牌，并结清相关费用。04定点医疗机构的考核与评价费用控制指标针对定点医疗机构在医疗费用控制方面的表现进行考核，如次均费用、总费用增长率、自费项目费用占比等。服务质量指标包括诊疗技术、护理水平、医疗安全、患者满意度等方面的考核内容，反映定点医疗机构的服务能力和质量。医保管理指标考核定点医疗机构在医保政策执行、医保费用结算、医保信息系统使用等方面的管理情况。考核指标体系构建03结果应用将考核结果与定点医疗机构的协议续签、费用结算、奖惩措施等挂钩，激励定点医疗机构提升服务质量和控制费用。01考核实施主体由医保经办机构负责组织实施，可委托第三方机构进行专业考核。02考核周期与流程设定年度或季度为考核周期，按照制定考核方案、采集数据、现场核查、综合评价等流程进行。考核实施过程及结果应用评价方法01采用定量与定性相结合的方法进行评价，包括数据分析、问卷调查、现场评估等多种形式。评价周期02设定与考核周期相一致的评价周期，确保评价的及时性和有效性。反馈机制03建立评价结果反馈机制，将评价结果及时反馈给定点医疗机构，并督促其进行整改和提升。同时，将评价结果向社会公开，接受社会监督。评价方法、周期及反馈机制05定点医疗机构的监督与处罚监督检查方式采取定期和不定期相结合的方式，包括现场检查、书面审查、专项检查、随机抽查等。频次安排对定点医疗机构的监督检查频次应根据其信用等级、服务规模、管理水平等因素确定，原则上每年至少进行一次全面检查。监督检查方式及频次安排包括未按规定执行医疗保险政策、虚构医疗服务、过度医疗等行为。违反医疗保险政策规定包括自立项目收费、超标准收费、分解项目收费等价格违法行为。违反价格管理规定包括违规采购、销售、使用药品和医用耗材等行为。违反药品和医用耗材管理规定包括违反医疗卫生管理法律法规、损害参保人员权益等行为。其他违法违规行为违法违规行为认定标准对定点医疗机构的违法违规行为，可采取警告、限期整改、暂停或取消定点资格、追回违规费用、处以罚款等处罚措施。处罚措施对定点医疗机构的处罚应遵循依法依规、公正公开的原则，按照立案、调查、审理、告知、执行等程序进行。同时，应保障当事人的陈述申辩权利，确保处罚决定的合法性和合理性。执行程序处罚措施及执行程序06定点医疗机构信息化建设要求遵循国家和地方相关信息化政策和标准，如电子病历、电子健康档案等标准。建设完善的信息系统基础设施，包括硬件、软件、网络和安全等方面。确保信息系统具备可扩展性、可维护性和安全性，以满足定点医疗机构长期发展的需求。信息系统建设标准与规范采用加密技术、访问控制等手段，保障数据传输过程中的安全。建立数据存储备份和恢复机制，防止数据丢失和泄露。建立完善的数据采集机制，确保医疗数据真实、准确、完整。数据采集、传输和存储安全保障建立信息共享平台，实现定点医疗机构与其他相关部门之间的信息共享。制定信息共享和业务协同的规范和流程，明确各方职责和权限。加强信息安全和隐私保护，确保共享信息的安全性和合法性。同时，通过业务协同提高医疗服务效率和质量，为患者提供更好的就医体验。信息共享和业务协同机制建立07总结与展望经过多年发展，定点医疗机构数量不断增加，覆盖范围更广，为参保人员提供更多就医选择。定点医疗机构数量增加定点医疗机构通过加强内部管理、提高医疗技术水平、优化服务流程等措施，不断提升服务质量，满足参保人员多层次、多样化的医疗需求。服务质量提升通过对定点医疗机构的严格监管和考核，医保基金使用效率得到提高，减少了浪费和滥用现象。医保基金使用效率提高主要成果回顾123部分地区对定点医疗机构的监管力度不足，导致一些违规行为时有发生，如过度医疗、虚报费用等。监管力度不足部分定点医疗机构信息化水平较低，难以实现与医保系统的有效对接，影响了医保服务的质量和效率。信息化水平不高优质医疗资源分布不均，一些偏远地区和基层医疗机构难以吸引和留住优秀医疗人才，导致服务水平有限。医疗资源分布不均存在问题分析未来将进一步加强对定点医疗机构的监管力度，建立健全的监管机制和考核体系，规范医疗行为，保障医保基金安