弥散性血管内凝血诊断与治疗进展

弥散性血管内凝血诊断与治疗进展DIC＝

DeathIsComing？DIC定义2011年，国际血栓与止血学学会（ISTH）/科学标准化学会（SSC）将DIC定义为：不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征的一种继发性综合征（中间病理学环节）。

DIC既可由微血管体系受损而致，又可导致微血管体系损伤，严重损伤可导致多器官功能不全综合征。起始阶段无DIC症状APTT和PT

缩短

纤溶活性增高消耗早期微血栓形成血小板减少

D-二聚体和SFM升高消耗晚期微血栓形成和出血

血小板明显减少

APTT和PT延长死亡恢复DIC新概念

2012年共识在国内原有定义的基础上，融入了“微血管体系损伤”的概念，将其定义为：DIC是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。中华医学会血液学分会血栓与止血学组.弥散性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识(2012年版)[J].中华血液学杂志.2012,33（11）:978-979.新概念特点①突出微血管体系在DIC发生中的地位；②重申DIC不是一个独立的疾病，而是众多疾病复杂病理过程中的中间环节；③阐述DICＣ的终末损害多为微循环障碍导致的器官功能衰竭；④指出DIC的发病机制虽然复杂，但始终是以机体凝血系统活化为始动因素，从而引发凝血因子的消耗以及纤溶系统活化等一系列病理生理过程。很多疾病都可引起DIC，据我国2471例DIC的总结:感染性疾病占36，94％病理产科24．8l％恶性肿瘤24，2％手术与创伤4．34％近年来，一些新的疾病或病理过程(如艾滋病与器官移植)诱发的DIC已日益引起人们的重视。医源性原因：占4%~8%。药物、手术及医疗操作、肿瘤治疗、不正常的医疗过程，如溶血性输血反应。

病因分布中国实用内科杂志2005年第25券第4期

由于原发病不同，DIC的临床表现呈现多样性，但与DIC病理生理过程相关的临床表现包括：出血、微循环障碍、微血管栓塞和微血管病性溶血。临床表现DIC按临床经过分型：急性型：在数小时至1-2d内发病，病程急剧而凶险。出血症状严重，可伴有血压下降，甚或休克。慢性型：病程可长达数个月，出血不严重，高凝血期较明显。分型宋善俊，弥散性血管内凝血诊疗指南，继续医学教育，2006,20（4）：9-15。

DIC按病理过程分型Ⅰ型(血栓形成和继发纤溶)Ⅱ型(只有血栓形成)Ⅲ型(只有纤溶)宋善俊，弥散性血管内凝血诊疗指南，继续医学教育，2006,20（4）：9-15。根据体内稳态调控功能的紊乱情况，DIC可分为两类：(1)非显性(non-overt)DIC：即止血机制处于代偿状态的DIC。(2)显性(overt)DIC：即止血机制处于失代偿状态的DIC。在显性DIC中，又可进一步分为两型：①可控型显性DIC，指血管内皮调节网络的压抑是短暂的，只要原发致病条件或病因(如前置胎盘、配型错误输血)迅速被清除，内皮调节网络可以迅速恢复。②非控型显性DIC，指血管内皮调节网络被压抑的同时，还存在调节网络的降解或破坏(例如败血症、创伤)。分类分期实验室检查

反映凝血因子消耗的证据，包括凝血酶原时间(PT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原浓度及血小板计数。反映纤溶系统活化的证据，包括纤维蛋白降解产物(FDP)、D-二聚体、3P试验。常用DIC诊断方法的敏感性及特异性宋善俊，弥散性血管内凝血诊疗指南，继续医学教育，2006,20（4）：9-15。实验室检测可信度凝血酶原片段F1＋2D-二聚体AT－III可溶性纤维蛋白多聚体纤维蛋白肽A血小板因子4FDP血小板计数鱼精蛋白试验凝血酶时间纤维蛋白原凝血酶原时间PTAPTTDIC诊断DIC的诊断不能依靠单一的实验室检测指标，首先必须存在基础疾病，然后需密切观察临床表现，结合并分析实验室检测结果加以综合判断。DIC是一个动态的过程，检测结果只反映这一过程的某一瞬间，而且临床状况会影响检测结果，因此2012年共识再次强调“综合分析和动态监测”有助于DIC的诊断。一般诊断标准(1)存在易引起DIC的基础疾病。(2)有下列一项以上临床表现：①多发性出血倾向。②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。③多发性微血管栓塞的症状、体征。(3)实验检查指标：同时有下列3项以上异常：①PLT<100×109/L或进行性下降。②血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L或进行性下降，或>4g/L。③血浆FDP>20mg/L，或D-二聚体水平升高或阳性，或3P试验阳性。④胛缩短或延长3S以上，或APTT缩短或延长10S以上。积分诊断标准国际上常用的诊断标准有3个：国际血栓与止血协会标准（ISTH）日本卫生福利部标准（JMHW）日本急诊医学学会标准（JAAM）阮晓岚.弥散性血管内凝血诊疗现状：ISTH/SSC最新共识解读.中国循证医学杂志2015,15(9):993～999.ISTH评分阮晓岚.弥散性血管内凝血诊疗现状：ISTH/SSC最新共识解读.中国循证医学杂志2015,15(9):993～999.阮晓岚.弥散性血管内凝血诊疗现状：ISTH/SSC最新共识解读.中国循证医学杂志2015,15(9):993～999.阮晓岚.弥散性血管内凝血诊疗现状：ISTH/SSC最新共识解读.中国循证医学杂志2015,15(9):993～999.国内评分系统阮晓岚.弥散性血管内凝血诊疗现状：ISTH/SSC最新共识解读.中国循证医学杂志2015,15(9):993～999.DIC治疗由于DIC是一种处于不断发展变化中的病理过程，故必须结合临床表现和实验室检测结果，有针对性地采取综合治疗措施。根本原则是：原发病的治疗是终止DIC病理过程的最为关键和根本的治疗措施，纠正凝血功能紊乱的治疗是缓解疾病的重要措施。去除诱因；抗凝治疗；替代治疗；其他治疗。

2012年共识的主要治疗措施高度概括为16个字：基础疾病及去除诱因治疗大量证据表明，凡是病因能迅速去除或者控制的DIC患者，其治疗较易获得疗效。感染、休克、酸中毒及缺氧状态等是导致或促发DIC的重要因素，积极消除这些诱发因素，可以预防或阻止DIC发生、发展，为人体正常凝血－抗凝血平衡的恢复创造条件。抗凝治疗抗凝治疗的目的是阻止凝血过度活化、重建凝血一抗凝平衡、中断DIC病理过程。一般认为，DIC的抗凝治疗应在处理基础疾病的前提下，与凝血因子补充同步进行。2012年版共识中推荐的抗凝药物为：普通肝素和低分子量肝素。普通肝素剂量既往强调“足量”，近年来随着对其作用认识的深入、制剂的改进和综合性治疗措施的应用，已趋向于小剂量用药。低分子量肝素由于其具有某些药物学优势，近年已广泛应用于临床。普通肝素给药方式既往多采取静脉注射或持续静脉滴注方法，近年多为皮下注射所替代，其原因在于皮下注射可持续稳定的吸收，有助于普通肝素发挥恒定抗凝作用。2012年版共识还强调两种肝素的使用疗程应根据病情决定，并明确使用的适应证和禁忌证。普通肝素：一般不超过12,500U/d，每6h用量不超过2,500U，静脉或皮下注射，根据病情决定疗程，一般连用3～5d。低分子量肝素：剂量为3,000-5,000U/d，皮下注射，根据病情决定疗程，一般连用3～5d。适应证①DIC早期(高凝期)。②血小板及凝血因子呈进行性下降，微血管栓塞表现(如器官功能衰竭)明显者。③消耗性低凝期但病因短期内不能去除者，在补充凝血因子情况下使用。④除外原发病因素，顽固性休克不能纠正者。禁忌证①手术后或损伤创面未经良好止血者。②近期有严重的活动性出血。③蛇毒所致DIC。④严重凝血因子缺乏及明显纤溶亢进者。普通肝素使用的血液学监测最常用者为APTT，肝素治疗使其延长为正常值的1.5～2.0倍时即为合适剂量。普通肝素过量可用鱼精蛋白中和，鱼精蛋白1mg可中和肝素100U。低分子肝素常规剂量下无需严格血液学监测。关于既往文献中提及的其他抗凝药物，如丹参和低分子右旋糖酐等，由于缺乏足够的循证医学证据，因此被删除。活化的蛋白C（APC）、抗凝血酶（AT）、组织因子途径抑制物（TFPI）和重组的活化因子Ⅶ（rFVIIa）等治疗手段对于DIC的疗效，目前国际上尚存在较大争议。替代治疗2012年版共识强调替代治疗并非单纯建立在实验室检测结果的基础上，而是主要根据临床有无活动性出血的症状来决定，并且需要在已进行原发病和抗凝治疗的基础上应用。适应症：适用于有明显血小板或凝血因子减少证据且已进行病因及抗凝治疗，DIC未能得到良好控制，有明显出血表现者。新鲜冷冻血浆：每次10～15ml/kg，也可使用冷沉淀。纤维蛋白原水平较低时，可输入纤维蛋白原：首次剂量2.0～4.0g，静脉滴注。24h内给予8.0～12.0g，可使血浆纤维蛋白原升至1.0g/L。血小板悬液：未出血的患者PLT<20×109/L，或者存在活动性出血且PLT<50×109/L的DIC患者，需紧急输注血小板悬液。FⅧ及凝血酶原复合物：偶在严重肝病合并DIC时考虑应用。其他治疗支持对症治疗：抗休克治疗，纠正缺氧、酸中毒及水电解质平衡紊乱。纤溶抑制药物治疗：临床上一般不使用，仅适用于DIC的基础病因及诱发因素已经去除或控制，并有明