二甲评审工作全院护士动员大会课件

昆明市延安医院呈贡医院呈贡区人民医院护理部

2013年4月6日19:00二甲评审工作全院护士动员大会昆明市延安医院呈贡区人民医院护理要点解读2012.3.14-22《二级综合医院评审标准实施细则》护理部二甲评审工作全院护士动员大会迎评“二甲”医院、“优质护理服务”验收

全院护士动员大会呈贡区人民医院护理部2012.4.11

二甲评审工作全院护士动员大会

医院成立迎评领导小组“二甲”实施方案解读护理要点解读原则：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针。围绕：“质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心”。医院迎评前准备二甲评审工作全院护士动员大会目前二甲验收情况

全省有11家三级甲等医院、9家二甲医院通过验收，我院5月份申报，6月份接受验收。二甲评审工作全院护士动员大会1、动员学习阶段（2012年2月—6月）

成立迎接二级甲等医院综合医院评审活动领导小组，明确各组人员与职责分工，梳理条款、动员学习二级医院评审标准，组织中层干部和业务骨干到延安医院学习。二甲评审准备工作推进情况2、部署推进阶段（07月—08月）

成立迎评办和质控办，梳理33项核心制度，拟定医院评审工作推进计划与日程安排，制作医院组织管理、评审组织、行政构架图，制作评审条款预算表，定期下发“应知应会”内容，院内征集“院训、院景与目标”等有关医院文化建设内容，明确盒子目录，逐步下发相关制度、职责、流程等材料。3、全面深化阶段（09月—12月）逐句拆分评审条款CBA，以周为单位，制定全院工作进展计划，每周一次评审工作会推进条款理解和支持材料准备，进一步完善医院各项制定、职责、流程、预案、规定等内容，邀请延安医院评审专家检查，制作全院评审条款进度一览表，整理制度汇编资料、岗位职责、应急预案等。一、前期准备情况（2012年2月—12月）二甲评审工作全院护士动员大会二甲评审准备工作推进情况二、近期完成工作（2013年1月—3月）1、看结构，领导分工优化调整。2、拟计划，加大条款检查力度。3、查内容，狠抓条款支撑材料。4、选改址，重视硬件设施完善。5、重运行，医疗质量持续改进。6、抓内涵，创建医院文化专刊。4-5月份攻坚阶段二甲评审工作全院护士动员大会

2013年专家初评反馈印象重视不够、意识不到位不能正确回答问题条款理解、掌握不到位落实不到位执行力不强二甲评审工作全院护士动员大会什么是二级甲等医院？二级医院的基本标准是：可以向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院；具有五百张以下，一百张以上病床的规模的医院。二甲评审工作全院护士动员大会二甲医院相对意味什么呢？

根据技术力量、设备条件、人员结构、科研水平等划分为甲、乙、丙三等，二级甲等医院应该是二级医院中实力最强的医院。二甲评审工作全院护士动员大会1、规章制度的建立健全：通过二甲评审工作，加深了我们对强化医院管理重要性的认识。在这个过程中我们根据法律法规不断完善各项规章制度，建立健全各种临床技术操作规范。2、技术的规范：这个过程是个漫长的，在这期间我们会不断的印发各类临床操作技术规范，还要有考核记录以及结果反馈。通过不断的强化，我们会锻炼成为行为规范，技术过硬，经的起社会考验的行业“尖兵”。3、医院、社会环境的改善：通过我们二甲评审的努力，会使我们医院的外周环境和科室内部环境焕然一新。二甲对二级医院的意义对我们医务人员的重要性二甲评审工作全院护士动员大会4、人文评价的提高：二甲评审中通过“优质护理服务示范病房活动”的开展和“医疗核心文化”的建设，使我们院形成浓厚的医院文化。提升病人对医院的认可度，促进院医患关系的健康和稳定发展。5、物质方面的改观：二甲评审的成功会给我们医院带来社会和政府单位的资金方面重视，使我们医疗硬件设施得到提升。二甲对二级医院的意义对我们医务人员的重要性？另外，我们的医院收入也会随之提高，医务人员的工作环境得到改善。二甲评审工作全院护士动员大会二甲条款的要求名称节条款核心条款★第一章医院功能任务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全与持续改建2314132213第五章护理管理与质量持续改进531531第六章医院管理11601057合计6332158333ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无项目类别第一章至第六章基本标准核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%表1第一章至第六章各章节的条款分布表2标准条款的性质结果表3第一章至第六章二甲评审工作全院护士动员大会两轮护理管理与质量持续改进督导检查反馈柱状图项目DCBA第一轮（2013.2.26—28）232690第二轮（2013.3.16.—18）1129171第五章护理质量管理与持续改进

——护理条款二甲评审工作全院护士动员大会全院条款合计不合格率内一科5.1.4.5、2.4.1.1、5.2.1.1、5.2.1.4、5.2.5.2、5.3.5.1、3.8.1.17款12%内二科2.4.1.1、5.2.1.1、5.2.1.4、5.2.5.2、5.3.5.1、3.8.1.16款10%内三科5.1.4.5、2.4.1.1、5.2.1.1、5.2.1.4、5.2.5.2、5.3.5.1、5.3.10.1、3.8.1.18款14%外一科5.1.4.5、2.4.1.1、5.2.1.1、5.2.1.4、5.2.5.2、5.3.5.1、5.3.6.1、5.3.10.1、5.3.11、3.8.1.110款17%外二科5.1.4.5、2.4.1.1、5.2.1.1、5.2.1.4、5.2.5.2、5.3.5.1、3.8.1.17款12%妇产科5.1.4.5、2.4.1.1、5.2.1.1、5.2.1.4、5.3.5.15款9%儿科5.1.4.5、2.4.1.1、5.2.1.1、5.2.1.4、5.3.5.15款9%新生儿5.1.4.5、2.4.1.1、5.2.1.1、5.2.1.4、5.3.5.1、5.5.3.1、5.5.3.2、5.5.3.38款14%ICU5.1.4.5、2.4.1.1、5.2.1.1、5.2.1.4、3.8.1.1、4.8.1.2、4.8.2.1、4.8.3.38款14%急诊科5.1.4.5、2.4.1.1、5.2.1.1、5.2.1.4、3.8.1.1、2.3.1.3、2.3.5.27款12%手术室5.2.1.1、5.2.1.4、5.3.5.1、3.8.1.1、5.5.1.1、5.5.1.36款10%供应室5.5.2.1、5.5.2.2、5.5.2.53款5%第二轮督查条款不达标的科室第五章护理质量管理与持续改进

——护理条款二甲评审工作全院护士动员大会第五章护理质量管理与持续改进

——护理条款

截止到3月30日止，未达标科室外一科、供应室。其余科室上报护理部均已达C？？？？？二甲评审工作全院护士动员大会2013年3月31日接受总院专家组8人进行初评检查二甲评审工作全院护士动员大会护理专家对我院督导检查两位护理专家分别督查护理部文档。临床科室的评审验收现场二甲评审工作全院护士动员大会护理专家对我院督导检查访谈二甲评审工作全院护士动员大会护理专家对我院督导检查重点督查6个临床科室：内一科、内二科、急诊科、儿科、外二科、手术室。二甲评审工作全院护士动员大会护理专家对我院督导检查现场二甲评审工作全院护士动员大会访谈护士19人，除5人基本掌握，14人均不掌握不知晓。1、访谈内容（护士）：（1）愿景；（2）目标；（3）医院的宗旨；（4）三重一大；（5）优质护理服务目标和内涵；（6）护士的岗位职责（各班工作职责、各级护理人员岗位职责、技术岗位职责、护士分层任职资格和岗位职责）；（7）不良事件的上报流程；（8）提问护理常规；（9）报告不良安全事件时，应向护士长报告的主要内容，报告的时限；（10）安全输血的操作规程；（11）值班、交接班制度；（12）三查八对制度；（13）输血反应应急预案、流程、输血查对制度；（14）发生职业暴露如何处理？2、管理知识的访谈：（1）护理部工作规划和2013年工作计划；（2）护士长的岗位职责；（3）弹性排班替代制度；（4）护士发生针刺伤如何处置；（5）护理质控指标共有几项？每一项指标的合格率为？（6）作为护士长，如何有效控制基础护理和专科理论的合格率？（7）护士长是否掌握科室绩效考核标准？（8）科室已制定多少护理常规？（9）对于医疗安全不良事件隐瞒不报的，该如何处置？（10）护理的核心条款在哪一款？（11）湿化瓶如何消毒？（12）护理查房的形式内容有几种？（13）十大安全目标。护理专家对我院督导检查突出问题二甲评审工作全院护士动员大会1、护理文件书写2、抢救车3、生命支持仪器的完好4、查病房管理5、查治疗盘6、查液体7、查药物（毒麻、精神类药品，冰箱药）8、查开水房9、查排班10、查责任包干制的落实11、查高危评分安全警示标识12、查患者身份识别、腕带标识13、查责任护士十知道14、查分层培训15、查护理常规的执行16、火灾如何解决17、无菌包、利器盒、治疗室储物柜，护理专家对我院督导检查突出问题18、防护用品19、易燃易爆物品放置20、氧气瓶21、吸引器22、床单元23、看服到口的小茶壶、冲洗壶24、病人生活护理、基础护理、健康宣教、基础护理的落实25、查看满意度调查表26、简易呼吸器的管理27、床护比28、查打铃的及时性29、查浸泡体温表的有效氯消毒盒30、查看交班报告本31、查看人力资源管理32、查看治疗室温湿度计二甲评审工作全院护士动员大会护理专家对我院督导检查反馈一、反馈专家

那竹惠主任1、护理部资料较完善。2、硬伤：床护比不达标，护理支持、静配中心未建立，护士要外出取药、送检等，出现功能制护理，要求床旁护理时间到位，不能有治疗班。3、分级护理原则，医生要谨慎下医嘱。4、所检查的大部分科室都存在药品的裸装混放情况。5、护士对患者病情评估指标掌握不到位，警示标识没有按要求使用，造成警示不足或警示过度。6、部分科室存在物品过期的现象，治疗室内无温湿度计，部分科室药品冰箱没有使用温度计却胡乱记录冰箱温度。二、反馈专家黄英老师1、病人床头卡与医嘱不一致。2、访谈效果不好，建议加强培训。3、要加强病房管理。4、加强应知应会、护理核心制度和迎检技巧的培训。5、对条款资料要加强学习，要熟悉评审准备资料。以上资料依据记录员提供资料整理，如需各组详尽记录情况，可到迎评办拷贝或打印。二甲评审工作全院护士动员大会内一科存在问题：1、看病房（1）病房床位卡上的护理级别、饮食与医嘱不一致；（2）抢救车内，药品裸装，未备压舌板；（3）除颤仪无专业技术人员，进行每周测试、检测并记录；（4）出诊箱氧气钢瓶无空满标识；

（5）湿化瓶消毒日期过期；（6）病房物品杂乱，床单元不整洁；2、看治疗室（1）锐器盒无启用时间，易燃易爆物品柜内放有手消，酒精、试管、器械包过期，药品裸装混放，内服、外用药未分类放置；（2）冰箱内胰岛素无高危标识，冰箱每日清点时间未按护理部规定规范落实；（3）砂轮放在无菌盘内；（4）浸泡温度计（有2个优氯净，无清水盒）3、开水房无防烫标识贴在锅炉、电磁炉上；4、储物间（1）垃圾未分类处理；（2）扫床巾未晾干备用；（3）储物间物品杂乱，多块毛巾挂在同一挂钩上；5、看排班（1）看排班表、交班报告床护比不达标；（2）科室仍排治疗班；（3）责任护士未拉班上，交接班次数多，未体现病人治疗的连续性；护理专家对我院督导检查存在问题二甲评审工作全院护士动员大会6、询问护士（1）病人病情“十知道”不掌握；（2）岗位职责、工作职责任职资格不掌握；（3）护理常规不知晓；7、查看护理文件书写（1）交接班签字潦草；（2）护理记录单有空项；（3）存在提前书写现象；（4）护理记录单：乱写其他数据，时写有涂改；（5）改写级别不规范；（6）用药后无描述记录；8、提问护士长（1）不知晓2013年护理部工作计划，中长期规划，“三重一大”；（2）护理核心制度不知晓；9、培训（1）新制定护理常规未组织学习培训；（2）护理部组织的培训考核科室应加强培训考核，不合格者再培训再考核，并有详细的痕迹记录；（3）科室无护理部下发文档资料的支撑材料；（4）科室制定的专科护理常规不能照本宣科，要按科室自身条件进行调整；护理专家对我院督导检查存在问题二甲评审工作全院护士动员大会护理文书字迹潦草、有涂改锐器盒无启用日期床头卡护理级别与医嘱不符砂轮放在无菌盘内器械包过期提前书写护理文件二甲评审工作全院护士动员大会急诊科存在问题：1、预检分诊记录本要改为检诊分诊，症状体征改为主诉症状，初步诊断不要，到达时间改为接诊时间，填写不能有空项，最好按卫生部标准把去向和分诊记录本并为一本。2、所有就诊患者必须监测生命体征，120送来患者需进行意识评分。3、黄、红、绿区分开设置，不可交叉。4、治疗室、换药室内，器械自己浸泡，还有储槽的存在，无菌物品乱放、混放。5、高危药品只有清点记录，无使用记录。6、科室无资质准入和授权相关制度。7、提问护士：（1）对遇到传染病人怎么办回答不正确；（2）护理不良事件上报制度和最终报告地方，查对制度，值班、交接班制度，分级护理制度，紧急人员替代制度，发生火灾如何解决，回答基本正确；（3）优质护理目标、内涵回答不出来；8、抢救车药品裸装。9、监护仪每周有测试、检测，但记录不真实（复印）。10、患者送检平车无编号。11、大病房无隔帘和活动屏风。12、建议设置绿色通道标识。护理专家对我院督导检查存在问题二甲评审工作全院护士动员大会器械摆放不合格除颤仪无每周测试条柜子内有裸装针水，摆放物品杂二甲评审工作全院护士动员大会外二科存在问题：1、病房存在问题（1）湿化瓶标签未按护理部统一规范落实；（2）氧气钢瓶无空满标识；（3）吸引器未按规定消毒清理（4）床单元杂乱；（5）病人自带毛毯为套上医院被套；2、治疗室存在问题：（1）药品裸装混放；（利多卡因）（2）无菌包必须放在柜子里；（3）放在储物室的物品放在清创室的柜子里；（4）器械柜物品乱放；（5）防护物品用完后放在清创室抽屉内，未归位处理；（6）易燃易爆液体（酒精），应由护理部统一制作标识，统一放置（全院）；（7）消毒液体（如：双氧水），24h未更换；（8）冰箱内药品多；（9）看服到口杯无标识，无温度；（10）未用的锐器盒放在治疗柜内；（11）试管过期。（12）无菌物品柜内放有冲洗用茶壶；（13）一次性敷贴柜内放了许多药品，且裸装混放；（14）微波炉与医疗器材放在一起。3、访谈科主任：优质护理开展工作情况，护理工作改进情况，回答不全护理专家对我院督导检查存在问题二甲评审工作全院护士动员大会4、病区管理：（1）输液时未核对手腕带；（2）患者不知晓主管护师及饮食；（3）生活护理、基础护理、健康宣教、心理护理均不到位；（4）存在高危低评，低危高评的现象；5、提问护士：（1）“十知道”回答不全；（2）不良事件上报制度不掌握，护理不良事件有哪几种，不知晓；（3）护士岗位职责，工作职责、分级护理制度，护理质量标准，优质护理的目标、内涵，“三重一大”不掌握；（4）胆囊结石护理常规不掌握；（5）发生医疗纠纷如何上报，不知晓；（6）输血反应处理预案、流程，输血查对制度，回答不全；6、提问护士长：（1）提问产前护士长：护理查房的形式内容有哪几种？（不知晓）；（2）提问ICU护士长：中长期规划，回答不全。护理专家对我院督导检查存在问题二甲评审工作全院护士动员大会访谈护士访谈护士长、查看科室文档查看护理文书床位卡入院时间未填写年、月器械柜内物品摆放杂乱无菌包未归放在无菌包柜内护理专家对我院督导检查存在问题二甲评审工作全院护士动员大会儿科存在问题：1、病房存在问题（1）病房内外责任护士不相符；（2）床单元杂乱，床尾卡入院时间未写年月日；（3）新入院患者不知晓手腕带情况，责任护士入院宣教不到位，有坠床的危险；2、抢救车存在问题（1）简易呼吸器盒外，使用高压消毒标识标签填写日期；（2）抢救车输液瓶未备网套；（3）电筒快没电；（4）洗胃车内的桶与橡皮单放在急救车内；3、开水房地上有水，患者容易滑倒。4、雾化室存在问题：外用藕合剂放在雾化室未及时收走。5、治疗室存在问题：（1）浸泡温度计（有2个优氯净，无清水盒），无标识；（2）酒精未放在易燃易爆区物品柜内；（3）标本送检盒摆在治疗台上；（4）医用垃圾未规范处理；（5）一次性鼻导管柜内无鼻导管，放多种其他物品；（6）针水裸装混放，且备用物品基数过大；（7）冰箱内温度计未开封，但每班清点均为4℃，实际温度未—6℃；（8）高危药品与一般用药混放；6、提问护士：（1）护理不良事件上报制度，发生职业暴露如何处理，护理不良事件分类，三重一大，一级护士岗位职责、工作职责，回答不全；（2）“十知道”回答不全。7、查交班报告和护士资质，要求不允许无证者独立执业护理专家对我院督导检查存在问题二甲评审工作全院护士动员大会一次性鼻导管柜内无鼻导管，其他物品杂乱摆放在内体温计浸泡消毒无过度清水，标本送检盒摆放在治疗台面上简易呼吸气囊盒外时间标识用高压灭菌指示条填写外用耦合剂使用后随意摆放在雾化室内床号易看错无菌柜内摆放茶壶护理专家对我院督导检查存在问题二甲评审工作全院护士动员大会内二科存在问题：1、病房存在问题：访谈病人，病人对所提问问题均知晓。2、治疗室：一次性雾化吸入器与湿化瓶混装。3、监护室：发现患者足部有药疹，但护士未详细记录情况。4、提问护士：（1）输血查对制度，不掌握；（2）医疗安全不良事件上报程序回答不全；5、护理文件书写：（1）记录不明确（小便失禁，写成大小便失禁）6、培训：（1）签到表未体现分级；（2）要把培训和考卷用电子档形式打在上面，附上图片；（3）岗位职责培训未分清；7、导管评估表是控感的，不属护理，插管病人未做导管风险评估。8、排班表：一级护士带就业见习岗。9、追踪压疮病人病历：医嘱上未下达病人绝对制动的医嘱，压疮事件发生后，进行全科分析时缺乏针对性。护理专家对我院督导检查存在问题二甲评审工作全院护士动员大会手术室存在问题：1、迎检人员答非所问，对资料不熟悉。2、消毒隔离中心管理，包布有破损，污迹。3、无无菌药品存放柜。4、备用腹腔镜摆放不合理。5、无有效证据证明一次性喉镜未重复使用。护理专家对我院督导检查存在问题二甲评审工作全院护士动员大会

护理部重视条款准备、忽视软件建设对各科室监管力度不够对重点掌握的内容培训不够、提问不足、要求不高管理缺乏经验初评重视不够护士长执行力制度建设不落实、执行力薄弱现场应答、应变技巧不到位安于现状、缺乏进取心、自觉性存在不同程度的缺编护理人力资源护士个人行为存在问题原因分析病假、产假、事假主动缺乏参与的意识不够巩固“优质护理服务”成效服务理念存在差距二甲评审工作全院护士动员大会二、药品管理1、治疗室存放物品、药品柜标识醒目，物品、药品应定点放置，每天清洁整理保持清洁整齐，柜内物品、药品与柜外标识一致。2、科内有备用药品的，使用原装药盒存放，有固定基数，严禁裸装混放，登记本药品数量与实际备药品数量一致，每班清点，做好效期管理记录。2、内服、外用、注射用药品分类放置，不得混放，遵循先领先用，左进右出原则。3、易燃易爆药品专柜存放，标识醒目，不得与其它药品、物品混放。护理专家对我院督导检查整改措施一、抢救车、出诊箱1、抢救车内药品应使用原装盒存放，统一放置在抢救车内第二层。2、除颤仪需每周有技术人员测试，并有测试合格凭条。3、出诊箱内氧气钢瓶应有空满标识。4、科室备的筒装氧气请供应室搬运走。三、药品冰箱管理1、设置药品目录，贴在冰箱门上。2、登记本药品数量与目录一致，冰箱内的温度保持在2℃—8℃，高危药品粘贴高危标识，每班清点，登记齐全。二甲评审工作全院护士动员大会四、病房管理1、病房保持清洁、整齐、舒适，床头柜不能摆放过多物品（放置水壶1个、水杯1个），病床下不允许放置杂物，洗脸盆、便盆、便壶等摆放物品架上。2、不允许病人自带陪客椅到病房使用，自己携带的毯子要用医院被套套上后再使用。3、病房内加床时床号应与病床位置相对应。4、手腕带、床尾卡的病人信息与医嘱一致，医嘱更改护理级别及饮食后，护士应及时调整床尾卡上护理级别及饮食；床尾卡上的入院日期必须写清年、月、日。5、住院病人一览表的护理级别标注清楚。护理专家对我院督导检查整改措施五、责任包干制落实1、责任护士包干病人不得超过8个，护士长根据病区病人及工作量的动态，调整护士，弹性排班。2、责任护士的工作内容：病情观察、基础护理、治疗、心理护理、康复和健康指导落实到。3、责任护士中午拉班上，减少交接班次数多，为病人提供连续的护理服务。4、责任护士对分管全部病人“十知道”必需掌握。5、患者护理级别和病情、自理能力相符。6、病人病情评估全面及时到位，安全标识与病人病情相符合。六、护理文件书写按照《病历书写规范（试行）》、《云南省护理文书书写规范评分标准》及护理部规范护理文件书写具体要求客观、真实、准确、及时、完整书写护理文书，严禁涂改及提前书写。二甲评审工作全院护士动员大会七、治疗室、清创室管理1、物品、药品分类定点放置，柜外标识与柜内物品一致。2、无菌物品必需在灭菌有效期内使用，要求取消储槽。3、清创缝合及换药用的器械，应小包装的高压灭菌，取消用消毒液浸泡。八、护士长、护士必须掌握知识1、医院下发等级医院评审知识手册。2、护理相关核心制度、患者十大安全目标、护理常规、岗位职责（层级、技术职称、班头、专科）、护理不良事件上报、职业暴露处理及报告程序等。3、2012年—2015年护理中长期规划、2013年护理部计划。4、优护相关知识|：优质护理2010年—2012年的活动主题、优质护理开展情况、目标、内涵、取得成效等。护理专家对我院督导检查整改措施二甲评审工作全院护士动员大会2013年4月3日总院取经二甲评审工作全院护士动员大会仪器使用管理二甲评审工作全院护士动员大会中心供应室提供的保障二甲评审工作全院护士动员大会治疗车二甲评审工作全院护士动员大会治疗室温湿度计二甲评审工作全院护士动员大会冰箱管理二甲评审工作全院护士动员大会冰箱内药品管理二甲评审工作全院护士动员大会冰箱内药品管理二甲评审工作全院护士动员大会毒麻精神类药品管理二甲评审工作全院护士动员大会临时备用各类葡萄糖管理二甲评审工作全院护士动员大会口服药分装袋二甲评审工作全院护士动员大会利器盒管理二甲评审工作全院护士动员大会标本存放放置柜二甲评审工作全院护士动员大会易然易爆物品存放区二甲评审工作全院护士动员大会病房管理二甲评审工作全院护士动员大会病房医疗废物的收集二甲评审工作全院护士动员大会开水间的管理二甲评审工作全院护士动员大会护理文件的书写（输血患者）二甲评审工作全院护士动员大会护理文件书写二甲评审工作全院护士动员大会科室护士分层培训计划（一级护士）二甲评审工作全院护士动员大会信息化建设

二甲评审工作全院护士动员大会卫生间呼叫系统二甲评审工作全院护士动员大会科室护理质量监管二甲评审工作全院护士动员大会急诊科基础设备二甲评审工作全院护士动员大会整改后的抢救车二甲评审工作全院护士动员大会检查方法二甲评审工作全院护士动员大会

美国质量管理专家戴明博士首先提出，所以又称为“戴明环”。它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转的。PDCA循环来源二甲评审工作全院护士动员大会PDCA循环作为全面质量管理体系运转的基本方法，其实施需要搜集大量数据资料，并综合运用各种管理技术和方法。如下图所示，一个PDCA循环一般都要经历以下4个阶段(图1所示)、8个步骤（图2所示）。PDCA循环二甲评审工作全院护士动员大会追踪检查方法学掌握

是一种检查过程质量管理的方法学。通过对医疗过程的各个环节进行跟踪检查，以全面评估医院服务的组织系统和程序。

追踪者方法的两种类型：1、“个案追踪”是对病人的追踪者–跟随病人。“个案追踪”体现医院以病人为中心的理念2、“系统追踪”是系统追踪者–跟随系统。

“系统追踪”体现医院医疗系统管理的执行力追踪法学二甲评审工作全院护士动员大会访谈人员：患者和家属护士评价要点：患者身份识别,宣教,患者转运,管道,应急管理供应室评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理访谈人员：护士评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制访谈人员：护士，清洁工评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理访谈人员：护士，医师护士长评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等ICU访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员访谈人员：护理人员，医师，患者家属评价要点：患者评估，监护仪等设备管理，应急处置门诊或急诊入院评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等访谈人员：患者和家属护士，医师手术室评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属评价者病区治疗室污物间护士站及走廊二甲评审工作全院护士动员大会护理核心制度二甲评审工作全院护士动员大会一、患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定及实施不同级别的护理，并根据患者的情况变化进行动态调整。二、分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理，并有统一标志。三、分级护理要点参照《综合医院分级护理指导原则》执行。四、患者一览表和床头卡有分级护理标志，标志与护理级别吻合，根据医嘱及时更改。五、护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制度的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。六、护士实施的护理工作包括：1、密切观察患者的生命体征和病情变化；2、正确实施诊疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4、提供护理相关的健康指导。护理核心制度分级护理制度二甲评审工作全院护士动员大会查对制度一、医嘱查对制度1、医嘱输入电脑后应做到每班核对，输入者，核对者签全名2、临时医嘱记录执行时间，签全名。3、有疑问医嘱必须问清楚后方可执行。4、抢救病人时，医生下达口头医嘱必须复诵一遍，待医生认为无误后方可执行，保留用过安瓿，经两人核对后再丢弃。5、整理医嘱后需经第二人核对6、护士每日总查对全医嘱一次，护士长和主班护士每周总查对一次。二、操作查对制度1、严格执行“三查八对”、“一注意”：三查：服药、注射及各种治疗执行前、中、后各查对一次八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期一注意：注意用药后反应2、操作前严格查对药品质量，名称、标签是否清楚，有无变质、过期。3、严格执行操作规则。4、药品准备好后，须由两人核对后使用。5、使用易过敏药物前，详细询问过敏史，多种药物同时使用时，注意配伍禁忌。6、使用毒、麻药品应两人核对，用后保留安瓿，以备查对，并做好记录。7、使用溶媒时，瓶签上要注明开瓶日期和时间，超过24小时后不再使用。8、严格按医嘱时间给药。9、药品准备好后，必须有两人核对后方可使用。护理核心制度二甲评审工作全院护士动员大会三、手术查对制度1、接手术患者“三查对”：接患者护士一查、洗手护士二查、巡回护士三查。根据手术通知单查对接手术患者病历：查病区、床号、姓名、年龄、手术名称及规定手术时间，术前用药、药物过敏试验结果、配备报告等；凡人体对称器官或组织，应在手术单上注明何侧，摆放体位的必须和手术医师查对后一起摆放。2、术前物品准备“三查”：一查无菌包消毒日期、灭菌指示指标；二查手术器械、氧气是否齐全;三查电源通畅。3、术中用物“三查”：用药前一查药物质量、数量；给药时与麻医师二查：患者姓名、性别、手术名称、手术部位、麻醉方法、麻醉用药；用药后三查用过的空安瓿，安瓿留下以备核对，等手术完毕方可丢弃。4、输液“三查”：摆液体时一查、输液前二查、输液后三查。5、输血时“三查”：取血时一查、输血前二查、输血后三查。并以护士长或高年资护师一起进行“三查八对”。输血前，有麻醉医生和巡回护士各查一次，并在手术室护理记录单上签名。输血后，应密切观察输血反应。6、器械、敷料清点“四对点”：开体前一查、关体前二查、关体腔后三查、手术结束四查。凡开颅、开胸、深部及空腔脏器手术时，均由洗手、巡回护士、第一助手认真清点手术用物三遍，包括器械、纱布、缝针、刀片等。在关闭体腔前再次清点，并记录。手术结束后进行第四次清点。四、饮食查对制度1、每日查对医嘱后，按饮食单核对患者床前饮食卡，查对姓名、床号及饮食种类。2、进食前查对饮食单与饮食种类是否相符。3、治疗饮食开饭时，在病号床前再查对一次。护理核心制度二甲评审工作全院护士动员大会护理值班、交接班制度

1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作标准、及时、安全不间断地进行。2、值班人员要做好病区管理工作，加强安全管理，遇有重大问题，及时向上级请示报告。3、值班人员要掌握患者的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作；要严密观察危重患者；负责接收新入院患者，检查指导护理员工作。4、按照书写交接班报告，报告要求真实、清晰、简明扼要，有连贯性。5、值班者必须在交班前完成本班各项护理工作和记录，整理好物品，特殊情况应作详细交班。白班应为夜班做好充分的工作准备。如抢救药品、用物及常规用物等。6、按时交接班，清点交接物品、药品、阅读交班报告、护理记录等。在接班者未清楚之前，交班者不得离开岗位；接班中发现患者病情、治疗、器械、毒麻精神贵重药品、物品等问题应当面提出，有交班者负责；接班后因交接不清，而引发生的问题应由接班者负责。7、每日早晨集体交接班，由科主任或护士长主持，全体在班人员参加，值班护士报告患者流动情况和新入院危重、手术前后、特殊检查等患者的病情，领导讲评并布置当天工作。8、严格执行交接班检查制度，做到“一巡视、四看、五清楚、五查”。

“一巡视”：交接班人员应共同巡视重危、大手术及病情有特殊变化者，进行床旁交接班。接班者应了解病区患者在位和去向。

“四看”：看医嘱本、看交接报告、看重点患者体温单、看各种护理记录是否完整。

“五清楚”：对毒麻精神药品的数量当面交接清楚，并登记签名，做到钥匙随身带；对新入、手术、产后、重危患者的病情交接清楚；待执行的医嘱及各种临时治疗等交接清楚；对大手术、危重患者、正在静脉输血、输液或特殊检查的患者必须到床旁交接清楚；急救器材、药品及有关物品交接清楚。

“五查”：查看新入院患者的初步处理情况；查手术患者准备是否完善；查危、重、瘫痪患者皮肤；查患者排泄物处理是否妥善；查患者各种导管是否通畅。护理核心制度二甲评审工作全院护士动员大会一、护理不良事件的分类：分为护理差错、事故、投诉、护理并发症、其他意外或突发事件。二、报告程序：1、发生不良事件后，当事人要主动立即向当班医生、护士长和科主任汇报，本着病人安全第一的原则，迅速采取补救措施，将损害降到最低程度。2、护士长及时对事件进行调查，逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件2小时内上报护理部，其他不良事件48小时内上报护理部。3、护理不良事件发生后，科室要组织护士进行讨论，分析原因，制定改进措施，及时将讨论结果记录在《护理不良事件登记本》上，定期跟踪改进措施取得的成效。三、要求1、护理部及各科室有防范处理不良事件的预案，并不断的修改完善，护理质量管理与安全委员会不定期对科室制定的措施、流程进行评估及提出处理意见。2、发生护理不良事件的各种有关记录