医院等级评审工作汇报

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最新医院等级评审工作汇报汇总篇一

工作汇报

各位领导：

你们好！

首先，医院全体员工对各位领导百忙之中来我院检查指导工作表示最热情的欢迎，对各位领导长期以来对我院工作的指导与帮助表示诚心的感谢！

我院始建于2007年。医院总投资500万元，占地面积2000平方米，共有科室13间，门诊室12间，住院病房9间，开放病床20张，办公室3间。主要医疗器材包括：dna检测系统、蓝光婴儿培育箱、电解质分析仪、多普勒胎音仪、微量元素检测仪、液压手术床、奥林巴斯显微镜、激光机、abx血球分析仪、盆腔治疗仪、尿液分析仪、血凝分析仪、数码阴道镜、红光治疗仪、彩色多普勒b超、变频电刀、心电图机、旋磁光子热疗仪、心电监护仪、二氧化碳激光治疗仪等高科技仪器。全院现在员工总数51人。

建院之时，医院即严格根据一级医院的标准进行创建工作，使医院在管理上、医护质量等多个方面的良好发展，奠定了强实的基础。

一、提高相识

加强领导

接到卫生局医院等级评审通知后，我院即召开专题院办公会，成立以医院主要负责人为组长的综合性医院创建领导小组，成立特地办公室，召开动员大会，再次进行学习培训工作。通过组织学习，使全院员工相识到医院等级评审工作是管理年活动的深化，对建立医院管理评价制度的长效机制具有很强的现实意义和指导作用，是医院能否生存与发展的重要手段，是做好群众满足医院工作的重要契机，既提高大家各方面的技能，又营造全院“人人参加评审，事事关系评审”的氛围，做好各项迎审工作。

二、落实责任

注意实效

自查自纠

我院在主动进行培训，组织学习，提高相识的基础上，通过加强领导，结合医院的实际，制定实施方案，并细化标准，落实责任人，将每一项工作予以分工，任务到人，责任到人，设立联络人、资料整理收集人、专项工作责任人，根据一级综合性医院评审标准，分步实施，按安排进行分线自查，对自查中发觉的问题进行刚好整改，并在整改中提高。对管理方面刚好予以改进，技术方面予以培训提高，充溢调整，设备上刚好补充增加。

三、加强医院管理，提高运行绩效

1、强化法制教化，提高法律意识。院领导带头并组织全院职工仔细学习，驾驭国家相关法律法规，健全、完善了医院有关各项规章制度，并要求严格执行，依法办院，依法执业，保障医院的正常执业活动，确保医疗质量平安。医院严格根据规定范围内的诊疗科目执业，对医务人员严格实行持“三证”方可上岗制，对新安排、新调入人员实行岗前培训学习。轮转考核制等。

2、加强领导，严格管理，从严治院，不断更新医院管理学问，提高管理水平。客观分析、谛视工作中存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的不和谐问题，使医院工作走向可持续、科学发展的道路。院领导把主要精力用于医院管理，加强自身管理学问学习，以适应新时期对医院干部的多元化要求，主动参与省内有关管理学问学习班或短期培训班，不断吸纳新思维、新理念、新方法，不断提高医院管理水平。

3、不断建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核制，院长对各科主任提出目标责任，以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，指标量化细化，责任到人，奖惩分明，与工资挂钩。

4、加强财务管理，依法规范经济活动。完善经济核算方法，提高经济管理水平，限制医疗技术，降低医药费用，努力减轻病人负担，增加服务透亮度，自觉接受患者监督。完善收入方法，全部医疗费用均严格参照《省医疗服务价格手册》所规定的项目和标准进行收费，新开展的检查项目收费标准均由物价部门批准。同时设立专职物价审核人员，每天对各科室医疗服务收费状况进行审核检查，刚好订正出现的错误收费。

5、我院主动响应上级号召，得到了病人的好评。严格麻醉药品、剧毒药品和放射性药品管理；严格执行临床四项通报制度，坚持每季度对前十位抗菌素类、消化类、心血管类、养分类和搞肿瘤类药品进行监控评价，定期监控、定期预警，平安合理用药，爱护患者的权益。引入临床药师制度，主动联系临床，科学引导临床正确用药；定期下发《临床药学期刊》，加强对临床用药指导。

6、坚持院务公开，对人事任免、职称聘任、药品选购 、大型设备购置、大额度资金运用等热点和敏感问题实行集体探讨、确定制度，并在院务公开栏或有关会议上公布。设备购置首先由分管院长、运用仪器科室主任、运用人员等仔细考察设备的型号、性能、价格后提交医院相关委员会，最终由委员会、考察人员和纪委与厂商代表集体进行协谈，杜绝了暗箱操作和收受“回扣”等违纪现象的发生，增加了透亮度；治理商业贿赂，实施卫生部“八不准”，建立行风建设的长效机制。

四、加强医疗质量管理

持续改进各项工作

1、把医疗质量管理放在首位，建立健全医疗质量管理各级组织，明确职责及规章并加以仔细落实。完善第一、二、三级医疗质控组织对医疗质量进行检查完成率101%，并针对查出的问题刚好做了整改。

2、坚持强化首诊负责制、疑难病例、死亡病例、死亡病例探讨制、三查八对制度等核心制度。各科建立了疑难、危重、大手术病人会诊和术前探讨登记本等，月考核时严格检查三级医师查房记录，有遗漏或不仔细执行者，在月考核时赐予扣分；落实大手术病人报告审批制度；各临床科室建立了与病人及其家属的谈话制度；医院还制定并下发了《知情同意制度》。

3、强化三级查房制度，业务院长深化病房坚持行政查房，同时每月不定期、有重点、有安排地检查工作。坚持每周专家督导查房，科主任、副主任医师每周查房1至2次，主治医师每天查房1次，住院医师每天至少查房2次；科主任查房体现国内外诊疗最新水平及教学意识；增加学术氛围，培育中青年医师正确的临床思维、运用正确的临床的路径；各级医师查房看法必需签字。制定完善总值班制度，加大对全院夜间、节假日等盲点时间、定位部位、危重病人医疗平安的监管力度，确保医疗平安，到现今医院未发生过重大医疗事故。

4、加强对病历质量管理，严格执行《病历书写基本规范》。实行三级病案质量检查制度，多环节把关。实行自查、终末质控、抽查及定期复查等形式；上级医师查房时要进行病案质量检查；对医疗文书书写质量缺陷进行监控，每月对病历进行检查、分析、总结。通过评价-反馈-改进体系，不断提高病历书写质量。科主任对全科出院病历做终末质量检查，做到不合格病历不出科。对不规范病历在周会上全院通报，以强化对患者医疗关键环节的质量限制；同时邀请省、市专家来院进行病历质量评比、讲座等，不断提高病历书写的质量和水平。

5、加强抗生素的运用管理，医院制定下发了《抗菌药物合理应用管理实施细则》等文件，明确规定了抗生素的运用原则、适应症及运用时间等，要求在运用高档抗生素时做到患者知情同意、科主任签字同意和主管院长审批同意等，同时充分利用his系统对医生药品处方权限严格限制，从源头上堵住越级、越线运用抗生素的问题。

6、加强检验科质量限制工作，规范试验室制度，做好室内质控十五项，并绘制了各项质控图，能将室内质控限制在要求条件之内。室间质控能达到省临检中心的要求。

7、制定整体护理实施方案并明确职责；对每日新入、危重、抢救、手术病人等实行严格的护理床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大护理查房和督导、检查的力度，坚持每月召开护理例会，每月护理质量检查一次，每半年大查一次，坚持每季度召开护理质量限制分析会对督导、检查出的问题刚好提出并加以整改；实行护士长夜查房制度，达到与科室、护士间相互学习、相互沟通、相互监督、相互促进的作用。

8、严格执行限制院内感染的各项规章制度，每月由专人对全院重点科室、部门和各科医疗器械进行细菌监测，终末消毒、毁形、回收工作均有专人负责。定期组织院内院感学问、手卫生等讲座，对医务人员进行院感学问培训及岗前培训，有效地防止了医院内感染的发生。

9、不定期进行“三基”考试训练，所在医、技、药、护人员参与，并将考试成果与益工资挂钩；不定期举办院内各类学问讲座、护理专题讲座、技术练兵活动等；主动参与省、市有关部门组织的学术活动、培训班、技术能手竞赛等，强化素养，提高业务实力、五、加大对人才培训，主动开展新业务、新技术、新方法，进一步加快科技兴院的步伐。

六、改进服务流程，改善就诊环境，便利病人就医

1、改进门诊服务流程

为了便利病人的就诊，我院在建院初始起先运用医院his系统，通过增加服务窗口、门诊收费人员及电脑设备、增加门诊医师及多处布点等措施，缩短病人的候诊、挂号、取药时间；同时，在门急诊输液室、候诊室处等地方安装电视机、饮水机、排椅等人性化措施来改善候诊环境；加强分诊人员的素养培训；科室标识、指示牌做到规范、清晰、醒目。

2、指导病人明明白白就医

我院将医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程等张贴在明显位置，制作医院布局图、楼层布局图、楼层说明图、指路牌、导医等使患者最大程度的便利就诊。

3、规范门诊服务

对门诊病人反应的看法主动协调处理，刚好化解冲突；医技科室进一步树立为病人服务的意识，改造服务流程，缩短设备检查预约、报告时间，检验科三大常规十五分钟出结果、生化检验项目、随送随检，报告出来后通过his系统，临床科室的医生工作站可以立刻看到结果，基本杜绝了患者家属来回送标本取报告的现象。提高门诊诊疗水平，保证门诊诊疗质量的前提下，医院为疑难的门诊病人进行了全院大会诊，打破了以往医院只为住院病人进行全院大会诊的传统，提倡把病人当成亲人的“换位思索”和“病人不动，医生动”的服务理念，切实给患者带来便利。群众满足度自查91%。

七、增加医患沟通，构建和谐医患关系，减免特困患者费用

1、增加或重新修订知情同意（志愿）书

为了敬重患者的知情权和选择权，依据国家有关法律法规，结合医院的详细条件，2007年以来增加或重新修订各种知情同意（志愿）书12种，如：《手术同意书》、《麻醉同意书》、《珍贵药品知情同意书》、《输血同意书》等等。

2、建立和完善了病人投诉处理制度

医院规范了患者投诉管理制度，在门诊设置投诉点，支配院长接待日，建立投诉群众工作站，公布投诉电话，定期接待患者投诉，集中处理患者反映的各项问题。

3、严格医德医风监督检查

为了倾听群众呼声，医院定期召开社会监督员座谈会、住院病人座谈会；定期对行风建设信息通报，为加强医患沟通，发觉问题与刚好整改供应了一个平台。对个别违反职业道德，利用职务之便谋取私利行为，赐予通报指责、缓聘、低聘、解聘、取消评优、职称评定、职务晋级资格。

4、多途径解决患者负担

我院为使患者得到真正的暖和与实惠，医患关系绝非单纯的治病与被治的关系，我们将其视同于家人的关系，从多角度，依据不同特点，开展多形式的温馨服务，护理部开展“护理工作怎样为职工群众服务”的大探讨，“沟通、诚信、细心”的服务理念、“fep服务模式”（家庭式温馨护理、环境舒适、特性化护理）。为了优化服务流程，提倡无缝隙护理、延长护理服务，满意病人多方的需求。全院集思方益，优化便民服务措施；各专科依据科室的特点开展特色服务，如产科、妇科。妇产科开展了如何做个准妈妈等健康宣扬教化项目，均取得了很好的社会效益。

5、主动参加突发公共卫生事务的医疗救助，仔细完成上级卫生主管部门下达的任务。

八、深化推动行风建设工作，树立良好的医德医风。

医院建立了行风建设领导小组，制订行风建设方案，主动开展“行风大家评”活动，实行卫生行风各项工作，并在社会和集团公司离退休人员中聘请行风监督员，定期召开会议听取看法并落实到位；加强医德医风教化培训，提高一心一意为人民服务意识。推动药品、设备、高值医用耗材，基建修理工程集中招标选购 工作。推动“医患双向承诺制”，全面开展治理医药购销领域商业贿赂专项工作。遵保卫生部八项纪律。

以上是我们的工作汇报，在创建过程中，虽然自查结果合格，但仍有很多这样和那样的问题，在今后的工作中我们将一一改进，还望各位评审专家指责指正，提出好的建议。由于企业体制、机制和人才方面的状况，我们与地方上级和兄弟医院存在一些差距和不足；在内涵建设和员工素养方面我们还要进一步加强，主动向本县上级医院专家学习，借鉴好的管理阅历，加强沟通和联系，也希望各位专家赐予支持、帮助。我们深信通过这次医院等级评审，经过专家们的仔细指导，必将对我院今后的工作和发展起到主动推动作用，我们将以此为今后工作的新起点和新动力，珍惜机会，不断持续改进，完善自己，努力践行科学发展观、切实加强医院管理，更好地为人民群众健康服务，让广阔患者信任而来，满足而归，从而实现医院可持续发展。

最终，祝各位领导和专家身体健康，并对我院的等级评审检查所付出的辛勤劳动表示最真诚的谢意！

最新医院等级评审工作汇报汇总篇二

各科室：

为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗平安，提升医院整体层次。依据《医疗机构管理条例》和《浙江省医疗机构等级评审管理方法》，制定《长广医院创建二级乙等医院等级评审工作方案》。并于2024年1月5日起正式启动创建二级乙等医院等级评审工作。

一、指导思想

以医院等级评审为契机，全面实行科学发展观，坚固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，以评促建，完善医院内涵管理，规范医疗服务行为，提升医院服务水平，提高医疗质量，保障医疗平安，促进医院科学化、规范化、标准化建设和可持续发展。

二、总体要求

（一）提高相识，加强领导。各科室要高度重视、统一思想、明确目标，要把评审工作作为上半年工作重点来抓。科主任作为第一责任人，要严格根据详细目标和要求，细心支配，实行得力措施，仔细抓好落实。

（二）广泛动员，全员参加。全院职工要以高度的责任感和使命感，以饱满的精神、十足的干劲投入到评审工作中来，坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，实行边自评、边整改、边改善、边提高，将自评工作贯穿于评审工作的始终。

（三）重视软件，务求实效。以全面质量管理为重，不片面追求规模和设备，脚踏实地，严防“浮夸、弄虚作假、形式主义、临时突击”等问题的出现。针对未能按时间要求保质保量完成安排的科室第一责任人将追究责任，同时对此次评审工作中完成好的赐予通报表扬及嘉奖。通过全院职工的共同努力，使医院综合实力得到进一步提升。

三、实施步骤

（一）动员部署阶段（2024年1月）：完成评审的打算动员、启动工作。

1．成立医院等级评审工作领导小组、创建工作小组及办公室，制定并下发评审实施方案，对评审工作进行全面部署。

2．召开全院动员大会，在全院掀起医院等级评审活动的高潮。仔细系统学习并驾驭标准，全面驾驭评审内容，发动全院每一位职工主动参加，并将任务分解落实到岗位和个人。

3．结合《浙江省综合性医院等级评审标准》，各工作小组初步分解目标，自查找出差距，由医院评审办汇总整理，比照《等级评审标准》将评审项目再次分解到各工作小组，明确各组组长作为第一责任人，确保安排工作按时保质完成。

（二）组织实施阶段（2024年2月至3月）：比照《等级评审标准》全面开展自查，逐项进行整改。

1．分别召开临床医疗等六个创建工作小组成员专题会议会议，探讨布置等级创建相关工作。

2．各工作组依据医院下发的任务分解状况，结合《等级评审标准》，制定实施安排，完成详细任务。

3．评审领导小组每半个月召开例会，通报工作进度，沟通工作信息，刚好解决问题，提出下一步要求及工作重点，同时进行阶段工作评价及督促。

4．各工作组根据《等级评审标准》，布置相关科室部门逐项进行自查自纠，并开展持续质量改进，同时完成等级评审各项文字资料的打算工作。（2024年3月15日前）

5．医院评审领导小组办公室根据《等级评审标准》，对全院前两个阶段工作进行全面检查和验收。（2024年3月16日至31日）

6．各工作组依据检查反馈看法进行全面整改。

（三）持续改进阶段（2024年4月1日至15日）：比照前阶段整改状况开展模拟自评，查漏补缺、持续改进。

l．各工作小组按达标工作的实施状况，要有安排的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。

2．医院统一组织，模拟省级评委评审方式，分六个专业组（按《等级评审标准》分类）进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

3．依据自查考评验收的得分状况，进一步补漏补缺。

4．医院评审办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组批阅。

（四）迎接评审阶段（2024年4月下旬）：细心打算，全力冲刺，迎接市评审委考核评审。

1．对没有达标的项目实行扎实措施进行最终冲刺，快速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

2．全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接市卫生评审委员会的领导和专家的考核评审。

3．支配好联络人员和接待人员（迎评方案另行制定）。

四、工作重点要求

（一）医院服务与管理

仔细执行国家有关法律、法规和规章制度，建立健全医院各项管理制度。加强医院科学化、规范化、标准化管理，保障医院正常执业活动。加强医院医德医风建设。不断改善就医环境。强化医院财务管理，增加医疗收费合理性和透亮度。敬重病人权利，为病人供应就医便利。

重点要求：

1．严格根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》要求，强化执业管理及人员资格准入管理，执业人员严格遵守医疗卫生各项法律、法规及规章制度。

2．健全院、科两级管理责任制，完善绩效管理，落实奖惩制度。加强管理人员的职业化培训。

3．医院人力资源配置合理。加强人才梯队建设，要有安排、有措施、有落实。

4．医疗管理职能部门加强质量管理、评价和监督工作。建立健全医疗质量、病案、感染、输血等组织管理及其工作制度，明确职能，履行职责。

5．健全科教管理组织制度，加强重点学科专科建设。

6．能够系统、刚好、精确收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、平安、服务、费用的绩效信息，建立和完善采纳pdca和品管圈方法开展的自上而下、自下而上的持续质量改进管理机制。

7．财务、审计、物资管理等各项管理制度健全。严格医疗服务价格管理，严格执行国家价格政策。

8．设备实行科学管理，大型设备购置、运用、管理必需符合国家有关规定。

9．完善突发事务（包括突发公共卫生事务、灾难事故等）应急预案并组织演练，担当突发公共卫生事务和灾难事故的紧急医疗救援任务，组织开展包括医技科室在内的急救学问培训和演练。

10．加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施方法》。建立健全廉洁行医、依法行医措施，健全全院职工医德考核档案。

11．进一步落实医患沟通制度，定期征集患者的看法，刚好、妥当处理和反馈患者投诉。

12．充分敬重和维护患者的诊疗服务知情同意权、参加权、隐私权、选择权，执行落实到位。

13．优化门诊、入出院流程，简化环节，开展预约诊疗，规范门诊就诊秩序管理，加强门诊医师出诊纪律管理，设立多项便民措施，缩短患者就诊等候时间。

14．提高医技科室工作效率，公开服务承诺，缩短出具检验、检查报告的时间。

15．合理限制费用，以病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。加强对药品运用和均次费用的监管，平均住院日、病床运用率、门诊均次费用、住院均次费用、药品比例、抗菌素运用比例等医院服务效率指标符合要求。

16．健全完善患者投诉处理机制。

（二）医疗质量与平安：医疗质量管理是医院管理的核心和主题，是不断完善和持续改进的过程。首先应建立健全医疗质量管理组织体系，严格执行规章制度，技术操作规范、常规和标准。加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进的机制，提高医疗质量，提升医院核心竞争力。

重点要求：

1．完善医疗质量管理组织体系，医疗质量管理组织人员结构合理，院、科两级质量管理组织分工明确，协作机制健全。

2．质量限制方案切实可行。其包括：限制目标、监测指标、工作安排、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等。

3．严格执行和落实各项核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例探讨制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前探讨制度、手术平安核查制度、死亡病例探讨制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、限制医疗风险，刚好发觉医疗质量和平安隐患并整改。

4．执行《诊疗常规》、《技术操作规程》等规范化要求，医务人员娴熟驾驭基本理论学问和基本技术操作。强化医疗执业活动中的关键环节管理。如：疑难、危重病人管理；围手术期管理、输血管理、药物不良反应监测及有创操作管理。

5．严格执行医疗技术准入制度，健全新技术、新业务准入管理制度和应急预案、处理措施。对新开展的医疗技术的平安、质量、疗效、费用等状况进行全程追踪管理和评价，刚好发觉医疗技术风险，并实行相应措施，以避开医疗技术风险或将其降到最低限度。

6．建立急诊、入院、手术“绿色急救通道”，急诊服务刚好、平安、便捷、有效。门诊、急诊医疗布局合理。落实首诊负责制，危重病人抢救胜利率、复苏胜利率、急救设施完好率等符合卫生部门规定。

7．临床科室实行院、科两级病历质量管理，加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者平安相关的内容。

8．制定符合规定的标准化操作规程和管理制度，开展项目符合卫生部颁布的《医疗机构临床检验项目书目》，检验报告刚好、规范、精确。建立并实施“紧急值”管理制度。9．强血液管理，落实《献血法》和《临床用血管理方法》、《临床输血技术规范》等有关规定，开展输液学问培训，促进合理用血，主动开展自体输血。

10．加强医学影像管理，完善各项规章制度、操作规程、检查诊断结果精确、刚好、规范，符合上级行政部门规定的标准。

11．严格执行药品管理的相关法律法规。制定和不断修订医院基本用药书目和处方集。仔细执行处方点评制度，建立临床药师制度，开展临床用药的临床药学工作。

12．加强对医院感染限制重点部门的管理，包括感染性疾病科、手术室、重症监护室、口腔科、消毒供应室等。强化感染管理培训,有效限制医院感染的发生。

13．完善病案质量管理组织、制度及设施，使病案管理更加科学化和标准化。

14．加强临床护理工作，为患者供应优质的护理服务和护理专业服务，开展优质护理服务示范“温馨病房”建设。正的确施各项治疗、护理措施，供应康复和健康指导，保障患者平安，提高护理工作质量。

15．制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，刚好报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

16．加强对放射科、检验科、药库、配电室、电梯、锅炉等重点部门的平安管理。

（三）技术水平与效率：技术水平是医院诊疗水平的干脆体现，是医院生存和发展的基础。

重点要求：

1．各临床科室完成评审前2年内的技术病历打算，完成评审前1年内的病历质量打算，必需达到甲级病历质量。

2．自查与抽查部分科室规定的技术项目。重点评价三级查房、诊疗质量，特殊是危重疑难及重大手术病例。重点在于诊断与鉴别诊断、治疗方案的正确性、检查处理项目的相宜性（如生化检验，超声，ct，有创诊疗等），评估临床用药特殊是抗生素运用的合理性（即平安、有效、听从、经济四原则）。

3．医技科室完成评审要求的各项技术项目的资料打算。

五、工作目标

比照《等级评审标准》，通过分阶段、抓重点、层层落实、逐项整改，确保按期、按要求完成二级乙等综合性医院评审目标。

医院等级评审对促进医院发展具有非常重要的意义和作用。一方面，评审将是对医院基本状况的综合检验，能进一步理顺各种关系，明确办院方向，为医院持续、健康、快速发展打下扎实的基础。另一方面，评审是进一步规范医院管理、提高管理水平的重要“抓手”，能促进医院丰富内涵建设，提高管理决策科学化、规范化水平，增加医院发展后劲。同时，评审也是进一步提高医疗质量和服务质量的须要，能促使医院的医疗质量和服务水平实现新的飞跃，从而更好的满意广阔人民群众的医疗需求。

全院广阔干部职工要进一步统一思想，提高相识，激昂精神，凝合力气，以迎评为契机，全面提高医疗护理质量、科研教学水平、管理服务实力。虽然时间紧，任务重，压力大，但是能否交出一份让各方满足的答卷，是摆在我们每个职工面前的考题。迎评工作要做到人人是主角、个个有分工，把责任担当起来，把压力传递下去，变压力为动力，举全院之力气，出实际之成效，促长远之发展。

附件：

1、《关于调整医院等级创建工作领导小组成员组成的通知》

2、《关于成立医院等级创建工作小组及任务分解的通知》

浙江长广（集团）有限责任公司职工医院

二0一二年一月五日

关于调整医院等级创建工作领导小组成员组成的通知

各科室：

组长：倪光明

副组长：莫小平陶伟

职责：负责全院评审工作的部署及整体协调、监督、检查与评价，定期或不定期召开评审领导小组会议。

下设办公室，主任：陶伟

办公室工作职责：详细负责医院等级评审工作的督促、落实，驾驭工作进度并刚好向领导小组汇报。

浙江长广（集团）有限责任公司职工医院

二0一二年一月五日

关于成立医院等级创建工作小组及任务分解的通知

各科室：

成员：朱勤方爱良唐巧琳汪勇铨职责：

详细负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。

一类指标；二类指标：

一、综合管理：

第：

（一）、规模与资源

（三）、实力与效率

（四）、科研与教学

（五）、行政管理

（六）、改革与创新

三类指标：

一、医院服务管理。

其次组：临床医疗组组长：温磊

副组长：李青杜姝雯成员：各临床科室主任。职责：详细负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。

二类指标：

二、质量平安

第：

（一）、（三）、（八）。

三、技术水平三类指标：

二、患者平安目标

三、医疗质量管理与持续改进

第：

（一）——

（十四）、（二十一）、（二十七）第三组：护理组组长：冯君副组长：葛超群成员：各科护士长职责：详细负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。

二类指标：

二、质量平安第：

（二）三类指标：

三、护理质量管理与持续改进

第四组：防保组组长：曾建萍副组长：蒋亚娟

成员：程云祥陆卫燕胡志花王承燕职责：详细负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。

二类指标：

一、综合管理：

第：

（二）功能与任务

第五组：医技组组长：陈旷明

副组长：李斌何芳芳

成员：金爱民徐伟明张亚旻周永水王丽萍潘素文

方圆徐亮

职责：详细负责放射、检验、输血质量、超声、药事等医技管理相关内容持续改进和台账材料整理。

二类指标：

二、质量平安：

第：

（四）、（五）、（六）、（九）三类指标：

三、医疗质量管理与持续改进：

第：

（十五）、（十六）、（十八）、（十九）、（二十）、（二十六）

第六组：综合管理组组长：周永红

副组长：何建明张帆

成员：赵庆九汪勇铨陶方明张广陈旭东冉庆学

林冬英黄艳芬

职责：详细负责应急、科研教化、信息网络、病案图书、财务、价格、后勤保障、医学装备管理相关内容持续改进和台账材料整理。

二类指标：

二、质量平安：第：

（十）三类指标：

五、综合管理第：

（一）——

（七）。

浙江长广（集团）有限责任公司职工医院

二0一二年一月五日

最新医院等级评审工作汇报汇总篇三

聊城市中医医院院长商善刚

（2024年10月15日）

敬重的各位领导、各位专家：

大家上午好！首先，我代表聊城市中医医院全体干部职工对此次莅临我院检查指导工作的各位领导、各位专家表示热情的欢迎！向长期支持我院发展的各位领导、各位专家表示诚心的感谢！下面，我就医院基本状况和医院等级评审工作状况向大家做一汇报。

一、医院基本状况

聊城市中医医院始建于1975年，是一所集医疗、科研、教学、保健、康复为一体，具有显明中医药特色的现代化综合性三级甲等中医医院，是山东中医药高校附属医院、全国重点中医医院建设单位。我院于11016年被国家中医药管理局命名为三级甲等中医医院，近年来，在国家中医药管理局、山东省中医药管理局的正确领导下，医院坚持中医为主的办院方向，注意在发展中突动身挥中医药特色优势，靠不断提中学医临床疗效彰显中医本质，根据“集中抓建设、重点抓学科、突出抓人才、努力抓管理、持续抓发展”的发展战略，开拓创新，励精图治，医院取得了快速发展。先后荣获“全国巾帼文明示范岗”、“全国模范职工之家”1“山东省劳动关系和谐单位”、“富民兴鲁劳动奖状”、“省级文明单位”、“山东省百佳医院”、“富民兴聊劳动奖状”、“聊城市花园式单位”等荣誉称号。

（一）以加强领导，强化责任为保障，强势推动等级评审工作医院始终把等级评审工作作为中心任务来抓，把该项工作作为提高医院管理水平、增加医院核心竞争力、实现医院可持续发展的重要保证。

一是健全组织，加强领导。特地成立了以院长为组长的等级评审领导小组及十一个工作小组，下设办公室，抽调精干人员集中办公，详细负责等级评审工作的组织、指导、协调、综合、督查和迎检等工作，从组织领导上保证评审工作有人抓，有人管，有人负责，在全院形成了主要领导亲自抓、分管领导靠上抓、责任人员详细抓，一级抓一级，层层抓落实的工作局面。

二是抓好责任分解。根据国家中医药管理局《三级中医医院评审标准》及《三级中医医院评审标准实施细则》要求，医院制定并下发了等级评审工作实施方案和任务分解表，详细分解了工作任务，明确了责任分工、目标科室和完成时限，要求相关科室根据“管理有组织、工作有安排、落实有措施、活动有记录”的原则，抓重点、攻难点、抢节点、创特点、增亮点，从而强化责任，形成了齐抓共管、卓有成效的工作机制。

三是进一步统一思想，提高相识。通过召开三级中医医院等级评审动员大会、党政联席会、等级评审领导小组会、等级评审办公室会、中层干部会，使全院广阔干部职工充分相识评审工作的重要意义，切实增加责任感、使命感和紧迫感。通过邀请省内专家来院举办细则解读会、细则培训会，组织相关人员到外地参观学习、借鉴阅历，定期召开评审工作推动会、举办评审学问考试、对评审工作状况进行科室自查、邀请省内专家来院进行模拟评审等方式在全院统一部署，广泛宣扬，有效推动了等级评审工作持续深化开展，主动营造了人人关切、支持、参加等级评审工作的良好氛围。

（二）以坚持中医、差异发展为方向，充分发挥中医药特色优势一是科学制定发展规划。围绕创建具有显明中医药特色的新型三级甲等中医医院和区域性中医医疗保健中心的目标，超前谋划，统筹考虑发展机遇、制约瓶颈等因素，制定了《聊城市中医医院“十二五”事业发展规划》，明确了中医发展方向，并以此为引领，制定了年度工作安排，主动落实了各项发挥中医药特色优势的工作措施，圆满完成了各年度工作目标。

二是不断健全考核机制。围绕发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效这一目标，我们本着“标准明确化”、“检查制度化”、“考评严格化”、“奖惩公开化”的原则，不断完善科室综合目标管理机制，进一步完善和量化了考核体系、各项数据指标，制定了《发挥中医药特色和提高临床中医疗效激励和考核制度》、《科室综合目标考核实施方案》，使发挥中医药特色优势的考核导向得到了显明的体现，有力增加了考核指标的针对性。通过目标考核的深化实施，医院收入结构不断优化升级，大大提高了医院规范化管理水平。

三是主动开展对口支援工作。多年来，我院以“传技术、帮管理、带人才、扶学科、送设备、促健康”为重点，主动开展对口支援和“卫生强基工程”，并将这项工作纳入院长目标责任制与医院年度工作安排。先后与临清市中医医院、阳谷县中医医院等八家县级中医医院签署了对口支援协议，向重庆市彭水县中医医院、高唐县中医院等对口支援单位捐赠了ct、救援车、电脑中频药物导入治疗仪、理疗床等医疗设备。通过与对口支援单位在临床医疗、人员培训、相宜技术推广和建立双向转诊绿色通道等方面合作，建立了广泛的区域医院合作网络。帮扶协议签订以来，医院先后派出中高级技术人员66人到各帮扶单位开展医疗服务，指导开展手术百余台次，学术讲座30余次，受到了当地政府、医院及患者的广泛好评。通过活动的有效开展和不断探究长效机制，基本实现了“派出一支队伍，培育一批人才，带好一所医院，服务一方群众”的目标。

（三）以内培外引、优化结构为抓手，不断加强人才队伍建设人才恒久是医院发展的第一竞争力，近几年来，我院仔细实行《关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知》精神，把加强中医人才培育和引进，优化人才队伍结构，打造人才品牌效应作为医院工作的重中之重来抓。

一是以“建立一支中医药精英人才队伍、造就一批高层次中医领军人才、打造多元化中医人才队伍建设格局”为目标，在对医院各类需求人才和现状进行科学分析的基础上，制定了《聊城市中医医院“十二五”人才队伍建设规划》及《聊城市中医医院中医药人才队伍建设规划》，明确了中医药人才队伍建设的详细措施和重点项目工程。

二是进一步整合了重点学科带头人及继承人培育支持安排和激励机制，着力实施了重点学科带头人才聚集培育工程，选拔了一批学术实力较强、临床阅历丰富、有专业特长、具有肯定管理实力的技术骨干担当学科带头人，并根据激励机制赐予了肯定的政策倾斜，为提升重点学科发展层次供应了坚毅的人才保障。

三是非常注意在职人员的定期考核和接着教化工作。依据《中医医院中医类别医师定期考核内容》要求，统一对全院医师进行定期考核。仔细制定、实施各级各类人员分级培训目标和培训安排，主动开展中医住院医师规范化培训、“西学中”培训，进一步加强了“三基、三严”培训及医疗质量监督检查的力度，定期开展院内中医药基本学问与技能、中医药政策培训及考核，使医务人员的质量意识和业务素养不断提高。

目前，全院中医类别执业医师占执业医师比例为82.6%。中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例为68%。护理人员系统接受中医药学问和技能岗位培训的占74.7%，培训时间大于101学时。医院现任领导班子由7人组成，其中中医专业技术人员的比例为85.7%。医院医务、护理、科研、教化等主要职能部门负责人及临床科室负责人中，中医类别人员比例均符合相关要求。

（四）以强化内涵、突出优势为重点，切实加强临床科室建设一是根据国家中医药管理局《中医医院科室建设与管理指南》的要求，我院设有内科、外科、骨科、妇产科、儿科等38个临床科室，及医学影像科、检验科、病理科等26个医技科室。各临床科室设置规范、布局合理，科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的通知》和《中医医院环境形象设计方案》要求。

二是不断加强临床科室内涵建设。我院主动开展中医药特色治疗方法与优势病种诊疗方案的临床探讨，根据国家中医药管理局印发的诊疗方案要求，各临床科室均制定并实施了至少3个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并在诊疗方案中体现本科室临床实际和特色，基本要素齐全。目前，全院共制定了51个病种的中医诊疗方案应用于临床。定期对诊疗方案实施状况和临床疗效进行分析、总结及评估，制定了解决难点的详细措施。各病区均设立了中医综合治疗室，在门诊设立了中医综合治疗区。骨科、脑病科采纳多学科、多专业一体化诊疗服务模式，为病人供应了全面、全程、全方位的服务。

三是合理配置、应用中医诊疗设备，丰富中医临床诊疗手段。依据国家中医药管理局发布的《第一批中医诊疗设备》书目，结合实际须要，为全部临床科室配备了较为齐全的中医诊疗设备，共15类，48种，230台次，有效提升了中医诊疗技术水平。

四是大力拓展中医诊疗技术项目，主动采纳非药物中医治疗方法的临床应用。目前医院已开展中医医疗技术项目77项，2024年，针灸、推拿、康复医学科治疗人次占全院门诊总人次的13.3%。

五是主动运用自制中药制剂和中药饮片。我院拥有国家批准文号的中药自制制剂39种，优质中药饮片500余种。2024年全年门诊处方中，中药处方比例为71.2%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例为40.4%，中药饮片处方数占门诊人次的比例50.03%。

（五）以重点扶植、优先发展为策略，全力加强重点专科建设近年来，我院以提高临床疗效和诊疗技术水平为目标，围绕“重点发展，扶持特色，优化调整，分步建设”的重点专科专病建设思路，结合自身实际，科学制定规划，从人才培育、设备建设、经费投入、科技研发等诸多方面对重点专科倾斜，各专科根据国家、省级重点专科建设的标准，充分发挥中医药特色优势，坚持继承与创新相结合，逐步建立和实施了专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，初步形成了中医特色显明、临床疗效显著、创新实力较强的重点专科发展局面，逐步形成了医院的品牌优势。

一是做实规划，着力抓好机制保障。为突出中医药特色优势，加强重点专科建设，推动“名医、名科、名院”工程实施，我院制定了《聊城市中医医院中医临床重点专科建设管理方法》和《聊城市中医医院重点中医专科、学科建设与发展规划》，提出了重点专科建设的总体要求，即理清一个思路，选好一个专科，造就一支队伍，创出一个品牌，使重点专科真正形成规模优势，形成医院竞争力的核心。各专科根据本专业项目建设规划书的要求，制定了专科建设发展规划、工作安排和发挥中医药特色优势的详细措施。通过建章立制、完善机制，在全院范围内形成了上下联动、齐抓共管的工作局面。

二是做精技术，着力抓好特色创新。我院紧紧围绕充分发挥中医药特色优势这一核心，主动实施国家中医药管理局发布的中医临床路径，进一步建立健全了重点专科中医药特色的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，突出中医药诊疗方案的综合运用，定期对临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决思路和措施，在临床路径管理中积累了很好的阅历。

三是做好继承，着力抓好人才培育。结合国家“优秀中医临床人才培育安排”和老中医药专家学术阅历继承工作，以名中医工作室为平台，实施了“统筹规划、分层培育、以点带面、多方施教”的人才培育安排，强化中医人员跟师学习，传承名老中医的丰富临床阅历、保持其学术思想和特色，着重培育中医继承型、中医外向型人才。全面推动“人才引进、人才培育、名医支持”三项人才工程，做到引进和培育相结合、梯队和专科相结合、继承与创新相结合，形成了老、中、青相结合、结构合理的人才梯队。

2，2设等方面均与医院规模和业务需求相适用。

二是严格执行《医院中药饮片管理规范》，进一步完善了中药饮片选购 、验收制度、调剂制度和中药饮片调剂操作规范，选购 程序符合规定，全部供货商资质齐全并定期对其评估。成立了以分管院长为主任的药品质量监督管理委员会，切实保障了临床中药的平安规范运用。目前，医院拥有370个品种、790个品规的小包装中药饮片，色标和规格均符合相关要求。今年以来，小包装饮片处方占门诊饮片处方比例为101.1%。

三是为确保煎药质量，我院严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》，建立健全了煎药室工作制度，并严格根据质量监控、监测制度和相关设备的标准化操作程序来进行工作。对煎药室进行了装修改造，改造后的煎药室布局合理，面积为65m，与我院的煎药工作量相适应。配备了中药煎药机、液体均分包装机等国内先进的新型中药煎药设备，为患者供应快速便捷的急煎服务。

四是主动开展临床药学服务，促进临床平安合理用药。按每101张病床与临床药师0.6配比，配备了5名临床药师。建立了中药平安性监测管理和中药不良反应事务报告制度，定期开展中药处方评价工作。供应中药询问服务，定期举办讲座，对患者开展中药及中药合理用药学问宣扬与教化,促进中药合理运用。

2作分管副院长为组长、由护理部主任及护士长组成的中医护理质量管理委员会，负责组织开展护理质量管理和评价工作。通过质量检查，对存在问题做到刚好反馈，针对检查发觉的问题做出有针对性、实效性的改进措施，使中医护理工作持续改进，不断完善。

二是严格根据《中医医院中医护理工作指南》要求，不断加强对全体护理人员的中医学问与技能的培训，定期开展护理人员基础护理理论考试及中医护理学问竞赛活动，集中开办了“中医基本学问与技能”培训班，对中医基础理论、中医诊断学等进行集中授课培训，保障了护理人员三年内系统接受中医药学问和技能岗位培训大于101学时。主动开展了中医特色护理质量评价工作，制定了具有中医特色的护理查房、护理睬诊及护理病例探讨制度，并仔细组织实施，医院还成立了由分管院长担当组长的“护理工作协调小组”，每半年召开一次工作协调小组会议，落实医务、药剂、后勤等相关部门支持护理工作的各项保障措施，对护理工作中存在的困难、问题进行分析，赐予协调解决。

三是主动开展辩证施护，突出专科中医特色护理。以开展护理优质示范工程为载体，不断优化流程，主动推行护理记录表格化，真正做到了“把时间还给护士，把护士还给病人”；大力实施了护士分层次运用，确保能为患者供应连续、全程、无缝隙的护理服务；开展了患者满足度调查活动，每月对患者满足度调查表进行统计汇总，并与科室和个人考核挂钩；不断丰富和拓展护理服务内容，在临床护理中主动开展了拔罐、刮痧、耳穴压豆、灸法、熨法等中医护理技术操作。目前，全院共开展中医护理技术项目12项，临床科室开展中医护理技术项目平均4项以上。统一了卫生宣教流程，完善了科室特色宣扬资料，满意患者知情需求。通过优质护理服务示范工程的有效开展，患者满足度大幅度提升，我院四病区还被评为“全国中医医院优质护理服务先进病房”。

（八）以继承发扬、挖掘提炼为核心，加快推动医院文化建设医院文化建设是医院精神文明建设的核心内容。近年来，我院根据《关于加强中医医院中医药文化建设的指导看法》、《中医医院中医药文化建设指南》及相关文件要求，从标准化、科学化发展着眼，结合医院实际状况，在环境优化、基础建设、标识完善、流程再造等方面开展了大量的工作。通过不断总结、提炼，进一步丰富和完善了遵循中医药文化发展规律、符合医院发展战略、反映医院特色的中医药文化体系。

一是从价值体系的建设入手，重塑中医文化建设的精神内核。我院历经三十余年的艰苦创业，薪火相传，积淀了丰厚的文化底蕴。经过多年的仔细总结、不断挖掘、细心提炼，我们进一步明确了“厚德、精业、求实、创新”的医院院训是我院历史文化传承的精华所在，“以病人为中心，以质量为核心”的办院宗旨是新时期医院精神的基础要义，院歌、院徽充分体现了医院“上善若水、厚德载医”的价值观。

二是从行为规范的养成入手，凸现中医文化建设的品牌优势。我们通过修订《员工手册》，对能体现中医药文化特色的诊疗行为、言语仪表、教学传承、特定礼仪等方面的行为规范进一步明确，努力将中医药文化融入医院规章制度、工作规范管理中，不断强化制度文化的内在约束力，促进医院的整体行为和职工的个体行为始终遵循和体现中医药文化。

三是从环境形象的出新入手，放大中医文化建设的传播效应。坚持以硬件环境表达中医药文化。我院把中医药文化的品牌建设与发展作为弘扬中医药文化建设的重点，根据“两馆一厅一长廊，一窗一园一面墙，一柜一室一个堂，一山一亭一广场，一石六图一阴阳”的规划理念，不断加强中医药特色文化建设，全方位打造了中医药文化品牌。如：在广场置有“太极阴阳图”、刻有“医乃仁术、大医精诚”仿古字体的泰山原石、六副中医典故地雕；在门诊设有中国历代十大名医巨幅浮雕、中草药标本展示柜、自制制剂及膏方展示窗；建成了具有中医药文化代表意义的国医堂、见证医院发展历史的文化长廊、由中草药植物园、药碾石雕、立体中药文化区、仿古亭阁、人工景观等功能区域组成中医药文化广场，使医院环境庭院化、公园化、自然化；坚持以软件装饰感悟中医药文化。我们以讲风格、塑特点、重视觉的原则，在诊室、药房、走廊、灯光等装修中加入了传统中医元素，装饰了蕴含中医药特色的陈设、摆件、字画、图片，通过平面视觉效果营造了浓郁的中医药文化氛围，塑造了具有中医药文化的特色建筑。如在国医堂设计了开放式中医药历史文化展区，在文化长廊装饰了中药腊叶标本、在院内设置了历代名医格言、中医典故、中医儿歌、中医赋、中医经典论著等版面，开设了“中医书法展区”等，让人充分感受到祖国医药历史悠久、博大精深和中华民族引以为荣的传统文化气息。坚持以健康宣教展示中医药文化。我们在门诊、住院病区及候诊区开拓了通俗易懂、形象直观、科学好用的中医药学问科普专栏，科室简介及特色疗法介绍，通过展板、宣扬橱窗、壁画等宣扬和介绍中医药的基础学问、养生保健方法以及中医药防治常见病、多发病的方法，普及“治未病”、“药食同源”等与人们日常生活思想习惯相关的学问、方法、观念，塑造了以“六赋（国医赋、国医堂赋、中医正骨赋、中医康复赋、中华针灸赋、推拿代药赋）、三颂（中华医药颂、中医颂、中药颂）、三百（百药园、百医园、百方园）、两大（大医精诚和大医习业两篇经典中医论著）”为主要内容的科普宣扬体系。

（九）以未病先防、辩证施养为目标，主动开展治未病工作近年来，我院根据“坚持预防为主、弘扬中医药优势，构建中医特色预防保健体系”的思路，把满意人民群众对中医药预防保健服务的需求作为动身点，以继承与创新为根本，以突出中医药特色为方向，以治未病为核心理念，不断探究中医药预防保健领域新的服务模式和运行机制，逐步形成了中医药特色明显、技术相宜、形式多样、服务规范的中医药预防保健服务体系。我院还被山东省卫生厅确定为山东省中医药预防保健服务中心。

二是不断创新、丰富和发展中医药预防保健服务各个环节的技术方法及产品，并逐步完善服务技术体系。实行中医养生调护方法，大力开展了膏方、穴位贴敷、针灸、推拿、刮痧、拔罐、蜡疗、中药足浴、药膳食疗、养生等传统疗法服务。特殊是我院“冬病夏治”的贴敷疗法经过10余年的不断完善，通过对不同病种、不同人群、不同处方的筛选对比，以及在药物炮制、制剂工艺、贴敷穴位、时间等方面不断的改进，已由最初单纯的预防肺病发展为预防骨病、妇科病、脾胃病等多种疾病，成为我院开展中医治未病的特色项目之一，该疗法自开展以来，由于价格低廉、效果明显，受到广阔患者的欢迎，平均每年服务患者近2万人次；“冬令进补”是我院治未病的又一特色品牌项目,我院结合四时养生的理论，主动发掘整理传统技法方药，不断探究探讨适用于各类人群的养生保健膏剂，目前研发有安神助眠膏、养颜美容膏等几十种膏方。同时，我院还研发了适用于各类慢性病的自制制剂、食疗药膳；开展了催眠纾压、催眠疗愈等心理调适疗法。在健康干预技术上坚持以实践为核心，将成果服务于实践，大大提高了治未病服务的技术水平。

（十）以坚持公益、服务百姓为根本，不断增加综合服务实力近年来，我院始终坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位，重点围绕完善服务体系、创新体制机制、加强内部管理等方面的工作主动探究，主动参与并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目，不断推动医院和谐发展。

为不断提升医院整体服务功能，我们根据“适度规模、合理布局、提高效率、持续发展”的原则，以满意人民群众基本医疗服务需求为动身点，科学配置医院资源，不断优化增量配置，医院临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术实力、每床建筑面积、设备与设施等均符合《三级中医医院基本标准》。

为进一步改善医院就医环境，我们本着人性化、居家化、舒适化的原则，突出患者中心地位，在门诊及病区配置了中央空调、24小时热水器、机场化候诊椅、走廊护栏、无障碍通道等设施，以满意不同人群的运用要求。统一了门、急诊、医技部门及住院病区的标识标牌，在明确导向功能的同时，打造了一体化的视觉效果。充分敬重、爱护患者隐私权，门诊和各病区均配有爱护患者隐私的屏风或布帘。

为切实解决群众看病难问题，我院常年执行节假日门诊制度，主动推动了预约诊疗服务，并依据患者需求，不断拓展预约途径，扩大预约范围，确保服务高效和患者快捷就医。进一步优化了患者出、入院、转科和转院的服务流程，对急、危、重病人实行“先救治、后付费”的诊疗模式。开设了急诊绿色通道，设定专人进行急诊分诊，实施首诊负责制，使紧急重症患者得到刚好救治；主动开展了与周边诊所和乡镇卫生院的双向转诊、预约转诊和免费接诊住院病人的服务。

仔细落实相关法律法规，建立了以院长为第一责任人的应急领导小组，制定了平安学问及应急技能培训及考核安排，定期对各级各类人员进行培训，主动开展了各类突发事务预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练，多次参与大型公共卫生事务的救援和防治工作，在应急工作中取得突出的成果。在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，进一步建立健全了手术平安核查、风险评估制度与工作流程，严格执行“紧急值”管理制度，定期对医技部门相关人员进行培训，“紧急值”项目及内容知晓率达101%。主动实施了医疗风险事务的网络上报，无瞒报、漏报、迟报现象。

（十一）以科技创新、科教互促为动力，统筹做好科研教学工作近年来，我院以创建山东中药高校非直属附属医院为目标，始终坚持临床医疗与教学科研相互促进、共同提高的工作思路，注意在改善各项教学设施和教学条件上下功夫，在山东中医药高校的支持下，不断规范临床教学管理，临床教学质量和管理水平进一步提高，并于去年被山东省卫生厅、教化厅确定为山东中药高校非直属附属医院。在做好山东中医药高校实习学生接收、管理工作的同时，还担当了其他本专科院校临床、医技、护理、药剂等专业实习生的带教任务。2024年以来，共接收全国各大院校临床实习学生700余人。

主动开展了中医药特色诊疗技术与临床科研工作，科研学术水平得到了切实提升。骨科作为国家“十二五”重点专科，为“股骨颈骨折”、“股骨头坏死”、“颞颌关节炎”等重点病种全国协作组成员单位，参加制定了相关诊疗方案及验证方案；开展了卫生部医药卫生科技发展中心课题“高粘度骨水泥治疗椎体压缩性骨折临床应用探讨”。妇产科、心病科、肺病科、脑病科均担当着多项省、市级科研课题的探讨工作，其中获山东省中医药管理局安排项目立项项目7项。进一步完善了科研工作的竞争激励机制,对科研成果进行目标管理。自2024年以来，累计发表sci文章1篇，省级以上核心期刊论文160篇，出版专著40部，获市级以上科技进步奖14项，获专利29项，其中独创专利12项，好用新型专利17项。

（十二）以落实规范、加强管理为引领，持续提升医疗质量我院高度重视基础医疗质量和医疗技术的管理，突出“持续改进质量，保障医疗平安”的主题，建立健全了院长为第一责任人的医疗质量管理体系，进一步规范了全院的核心医疗制度，大力实施综合目标管理运行机制，以目标责任、科学管理、分级负责为原则，强化监督约束机制，提高科学管理效能，完善奖惩安排制度，全面加强医疗质量管理工作。

一是严格根据相关规定分别对检验科、病理科、医学影像等科室布局进行合理设置，诊断与技术工作人员专业资质均符合医技科室建设与管理指南要求，服务项目满意临床诊疗须要，能供应24小时急诊检验服务，各项工作均严格根据平安流程及标准操作流程进行。对试验室进行了生物平安分区避开交叉感染，成立了质量与平安管理小组，根据质量与平安管理安排和质量限制指标，开展质量管理工作，保证了检查报告的精确性、规范性，能够为临床医师供应合理运用试验室信息的服务。二是严格实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，实行患者病情评估与术前探讨制度，落实了患者知情同意管理制度和程序。建立健全了重大手术报告审批制度、急诊手术管理方法，手术病人的抗菌药物管理规定，有效降低了患者风险，切实保障了各类手术的刚好与平安。

三是严格麻醉治疗管理，制定了麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，实行了患者麻醉前病情评估制度知情同意制度，设立了麻醉后复苏室，有效防范了麻醉并发症。建立了术后、慢性难受、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，逐步完善了麻醉科与输血科的沟通机制。成立了科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查。

四是为不断提高救治实力和技术水平，我院切实加强了重症医学科建设，不断增加医疗服务功能。科室布局、设备设施、专业人员设置符合建设指南的基本要求。实行“危重程度评分”制，转入转出患者与标准的符合率为95%，疾病严峻程度评估率为101%。对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，成立了质量与平安管理小组，定期评价质量，促进持续改进。

五是制定了临床输血管理相关制度和实施细则，输血科具备为临床供应24小时服务的实力，无非法自采、自供血液行为。定期开展临床医师输血学问教化与培训，促进临床平安、合理、科学用血。仔细开展血液质量管理监控和血液全程管理，全面落实输血相容性检测的管理制度，确保输血平安。

六是不断强化感染管理，全面提高防控水平。仔细落实医院感染管理的各项规章制度，定期进行预防和限制医院感染相关学问培训，大力实行目标管理责任制，不断丰富医院感染监测手段，在重症医学科等重点科室开展目标性监测，对手术室、供应室、血液透析科等重点部门、重点环节加强了监测力度，有效限制并降低了医院感染风险。

（十三）以深化改革、开拓创新为取向，不断提高医院管理水平一是严格根据卫生行政部门核定的诊疗科目开展执业，在《医疗机构执业许可证》登记范围进行诊疗活动，无超范围执业状况。全部从业人员全部具备上岗资格。

二是不断强化信息化建设，提高现代化管理水平。我院以打造数字化医院为目标，把加快信息化建设作为提升医院综合服务实力的重要手段，将信息化建设列入到医院建设的总体发展规划，逐步建立了以财务管理为基础、以临床应用为主线、以质量限制为核心的信息系统。近年来，投资近千万元，添置、更换了机房服务器和存储设备，更新、优化了信息管理应用系统，完成了包括医生工作站、电子病历、检验（lis）系统以及药库管理、院长查询等内容的应用软件建设，实现了系统与医保系统接入，完成医疗保险基础数据、病人结算数据共享。

三是对医院内部价格进行有效监管，全面落实价格公示制度，提高收费透亮度，完善医药收费复核制度。严格根据政府选购 相关规定，执行药品、高值耗材集中选购 制度。不断加强财务部门的监管职能，坚固树立“合理预算，科学考评”的思想，定期召开预算分析会议，从而实现“少花钱，多办事”的目标。

各位领导、各位专家，通过三级中医医院评审工作的开展，我院的发展水平得到了全面提升，发展能级得到了全面提高，发展空间得到了全面拓展，发展后劲得到了全面增加，在破解发展难题、优化发展路径上实现了各项工作新突破。在确定成果的同时，我们也将全面谛视自身的差距和不足，以此次三级中医医院评审工作为契机，进一步统一思想、抢抓机遇、主动作为，坚决不移地奋力推动医院各项工作更好更快的发展。我信任，在国家中医药管理局和山东省中医药管理局的正确领导下，在诸位领导、专家的悉心帮助下，我们肯定会以更加坚决的信念、更加务实的举措，牢牢把握中医办院方向，接着保持和发挥中医药特色优势，不断完善内部管理机制，持续改善医疗服务质量，切实提高医疗服务水平，在新的机遇中再创新优势，为把我院建设成为具有显明中医药特色的新型三级甲等中医医院，成为区域性中医医疗保健中心，为中医药事业的健康快速发展做出更大、更突出的贡献。

最终祝各位领导、各位专家身体健康，心情开心！感谢大家！

最新医院等级评审工作汇报汇总篇四

一、医院基本状况xxxx卫生院始建xxxx年，位于xxxxxx，辖80个行政村，服务人口xx万人，设置xxx处标准化村卫生室，是一所集医疗、预防保健、安排生育技术服务于一体的综合性一级甲等卫生院。医院占地面积xxm2,建筑面积xxxm2,现有职工，其中专业技术人员人，高级职称人，中级职称人。设有内科、外科、妇科、中医内科、中医骨科、理疗科、检验科、放射科、彩超室等15个临床、医技科室。拥有美国ge彩超机，dr拍片和数字胃肠机、血流变动态分析仪等医疗设备。

及妇科经带胎产等疑难杂症。

我院先后被评为“先进单位”、“精神文明单位”、“山东省中医药特色乡镇卫生院”名誉称号。多次迎接国家、省、市的视察和调研，得到各级领导的确定和认可及辖区内广阔群众的一样好评。

二、迎评打算状况（一）仔细组织、全员动员，扎实推动迎评工作。

自等级评审工作开展以来，我院根据上级卫健部门的要求，严格根据《山东省乡镇卫生院建设与管理标准创建与评价指南》、山东省优质服务基层行等标准规定，把评审工作作为全院的头等大事来抓，仔细组织，确保迎评工作有序开展。

1是健全组织，明确职责。成立了等级评审工作领导小组，一把手负总责，班子成员分工负责，科室主任各负其职的工作机制，下发了评审工作标准，确定了工作目标，明确分工，不留空白，2是主动动员，抓好落实。评审工作启动后，3月28日召开了全院迎接等级评审工作动员大会，将各章节条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人。6月15日又召开了全院干部职工迎评的加强加压会，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发觉的问题明确专人，限时解决。

足，刚好整改问题，做到在检查中学习，在学习中提高。

（二）评建结合，持续改进。我们坚持“以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵”的指导方针，把评审工作与日常工作有机结合，在自评中发觉的问题都结合日常工作制定了整改措施，刚好解决，不断加以完善，使各项工作得到持续改进与提高。

（三）加强质量管理，促进医疗质量持续改进与提高。

1是加强基础质量管理，仔细落实核心制度。

2是健全质量管理组织，刚好督导医疗质量。健全院科两级质量管理组织，每月召开医疗质量分析会，每月组织职能科室查房，医务科、护理部相关科室加大督查力度，每月确定一个检查主题，通过科主任、护士长集体查房等制度，重点针对薄弱环节，检查交接班制度、值班制度等核心制度的落实状况，对发觉的问题刚好的反馈给科室整改，对抗菌药物合理应用、处方点评等内容纳入绩效考核内容，进行汇总分析，促进医疗质量持续改进。

3是加强护理、院感及药事管理。建立健全护理管理体系、考核量化体系，推动临床合理用药，执行《处方管理方法》及不良反应上报制度，统一在市消毒供应中心完善医疗器械及被服的消毒，加强手卫生管理，完善了医疗废物、废水的处理设置设施建设。定期进行消毒监测，严格落实院感限制措施的落实。

三、自评状况及自评中发觉的问题迎评工作开展以来，我们深刻感受到迎评工作给医院带来的巨大改变，职工队伍得到熬炼，管理水平得到提高，促进了各项工作的全面提升。通过自评，我们发觉了还有很多地方存在不足，还有很多亟需解决的问题，也邀请各位领导与专家赐予指责指正。

感谢！

《等级医院评审工作汇报》

等级医院评审心得体会

等级医院评审先进事迹

医院等级评审整改措施

等级医院评审护理工作总结

最新医院等级评审工作汇报汇总篇五

2024年11月22日，是一个特别的日子，会牢记在每一位中心医院职工的心中，四年时间的努力，为的就是这一刻，当评审专家用嘹亮的声音宣布：“xx医院三甲医院等级评审复审通过”时，忽然响起了如雷般的掌声，经久不息，兴奋，激烈，泪水，委屈都凝合在了这一刻，四年，说长很长，但是对于我们经验过这场斗争的人来说，却是转瞬即逝。

四年前，医院提出了要进行三甲医院等级评审，就像是一个“发令枪”，随之院领导，等级评审办公室带领我们进行了一次长跑。我作为科主任，带领我的科室团队紧跟医院的步伐，一步不落，对于每一次的医院通知都仔细执行，仔细整改。通过这次三甲医院等级评审我们学到了许多，使我们不论从管理到业务都有了很大的提高。2024年3月我们医院进行了三甲医院等级医院评审的初审，在专业组的评审中，评审专家给我们提出了许多珍贵的看法和建议，如1：超声科需配备一名护士2：病例随访的例数相对不足3：紧急意外抢救培训不足等问题，通过8个月时间我们仔细进行了整改，都达到了要求。在复审中，专家查看了科室资料，走访了现场，都很满足，较初审大有改观，但是提出了影像检查未能实现一人唯一编码，超声科专业分组不合理，职称相对较低等问题。我们会进一步加强整改。医德医风检查组在初审和复审都到了我么科室，对我们科室的提问都表示满足。在等级评审的工作中，超声科参照等级评审标准，一条一条整改，一条一条达标，从中受益匪浅。

1：超声科每月进行科室质量与平安会议，进行了6个质控指标的监测，每月进行检查，探讨，整改，反馈，通过这个形式加大了超声报告质量的监管，不断的提高报告质量。同时还运用鱼骨图进行问题的分析，进行整改。

2：每人每月至少5份的病例随访，定期召开疑难病例探讨会，由副主任医师以上人员主持，大家各抒己见，分析探讨，使业务水平不断的提高。

3：完善了各种紧急意外预案和流程，并定期进行培训，对于各种突发事务大家都行刚好有效的处理。

4：完善和修订超声科各项规章制度，加强了管理。

5：加强了设备管理，各种设备标识清晰，定期进行设备巡检，每个设备配有设备运行记录本和修理本，定期对设备进行维护保养。6：规范了诊疗常规，削减差错事故的发生。

7：增加了手卫生的意识，加强了感染相关学问的培训。8：还有对于不良事务的上报，人员替代的程序都有了规范。三甲医院等级评审教会了我们许多东西，使我们累并欢乐着，在以后的工作中，我们会始终这样坚持下去，使我们无论是管理还是专业技术都会不断的提升，能更好的为患者服务，使xx医院的明天更美妙！

最新医院等级评审工作汇报汇总篇六

xxx拥有66年发展历史，坐落于黑龙江北部中心城市北安市的城市中心，地处政治、经济、文化中心地带，交通便利，医院学科优势突出，专业特色明显，在市内外享有较高的声誉。医院总占地面积225101平方米，业务用房建筑面积25027平方米。

医院在职职工664人，专业技术人员557人，其中高级技术职称173人，中级技术职称109人，床位400余张。设有内、外、妇、儿、五官等二十个临床科室，15个医技科室。外科共设五个科室包括普外、脑外、胸科、烧伤、泌尿、骨科、肛肠等学科，其中胸外科、脑外科是我院重点科室之一，胸外科是黑河地区该专业龙头科室，外科常规开展肺癌、脑外、食道癌等困难手术，广泛开展腹腔镜、前列腺电切等介入手术。多项技术的开展和研发均获得国家及省级科技进步奖，开创了历史先河，成为北安市及黑河地区医疗技术的领头雁。内科设有五个科