高血压诊疗规范

高血压诊疗规范高血压是一种动脉压升高为主要特征的疾病，按病因分为原发性和继发性高血压两大类。原发性高血压即高血压病不仅是血流动力学异常疾病，而且也是伴随脂质、糖等代谢紊乱的一种临床代谢紊乱综合征。可并发心脏、脑、肾脏、血管、视网膜等靶器官损害。根据患者血压水平、是否合并心血管病危险因素、靶器官损害、并发其他临床情况将其分为低危、中危、高危和极高危四组。继发性高血压约占高血压患者的10%～15%。【诊断标准】（一）临床表现及高血压水平的分级和危险性分层1．常见症状：轻度头痛、头晕、耳鸣、颈部发沉，在紧张或劳累后加重，常自行缓解。也司无症状。高血压危象发作时出现心悸、口干、多汗、皮肤苍白或发红、烦躁、震颤，以及动脉痉挛造成受累器官的缺血症状。高血压脑病时，有弥漫性严重头痛、意识改变，甚至昏迷、局灶性或全身性抽搐。2．高血压的分级：血压测量以坐位右上臂为准，收缩压与舒张压读数分别以柯氏第1音与第5音作为标志。以静息、非药物状态下非同日3次收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg即可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前服降压药，本次测量血压高于140/90mmHg，也应该诊断为高血压。按《2010中国高血压防治指南》，高血压定义为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。根据血压升高水平进一步将高血压分为1～3级，详细分级见表2-2。表2-2成人血压水平分级标准（≥18岁）类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压﹤120﹤80正常血压﹤130﹤85正常高限130～13985～891级高血压140～15990～99亚组：临界高血压140～14990～942级高血压160～179100～1093级高血压≥180≥110单纯收缩期高血压≥140﹤90亚组：临界收缩期高血压140～149﹤90注：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，按较高的级别分类。以上标准适用于男女两性任何年龄的成人，对于儿童，目前尚无公认的高血压诊断标准，通常低于成人高血压诊断的水平。3．高血压病人的危险性分层：高血压病患者的预后不仅取决于血压水平，更重要取决于是否合并存在靶器官损害和其他心血管疾病等临床情况，以及其他危险因素，如吸烟、血脂紊乱、糖尿病、年龄（男性﹥55岁，女性﹥65岁）、心血管病家族史等。危险程度的分层以血压水平为基础，结合危险因素、靶器官损害及并存的临床情况进行综合分析后将患者分为低危、中危、高危及很高危四组（表2-3）。表2-3高血压病人危险性分组其他危险因素和病史血压（mmHg）1级SBP140～159或DBP90～992级SBP160～179DBP100～1093级SBP≥180或DBP≥110无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危并存临床情况很高危很高危很高危（二）辅助检查1．常规检查：包括血脂、血糖及电解质、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、尿常规（包括pH），必要时做24小时尿电解质检测以及眼底与心电图，通过上述检查，提供继发性高血压诊断线索，判断靶器官受损情况以及了解心血管病危险因素。2．有条件时，作24小时动态血压监测，评价血压升高的严重程度和血压昼夜节律状况；作X线胸片、超声心动图检查判断有无左心室肥厚；作24小时尿微量蛋白测定（正常是低于15µg/min）判断肾脏功能是否受损。3．必要时需测定血或尿儿茶酚胺、血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ和醛固酮浓度；作核素肾灌注显像和开搏通试验；肾上腺等部位B型超声波或CT检查；肾动脉造影术；诊断或排除继发性高血压。【治疗原则】高血压病患者治疗之前，应通过询问病史、体格检查、实验室辅助检查等手段对其是否合并危险因素及其他临床情况作出评估。高危和很高危组病人在改善生活方式的同时立即开始药物治疗。中危病人在改善生活方式的同时，可监测血压及其他危险因素3～6个月，如SBP≥140mmHg或DBP≥190mmHg，则开始药物治疗；如SBP﹤140mmHg和DBP﹤90mmHg，可继续监测血压。低危病人可监测血压及其他危险因素达6～12个月，如SBP≥150mmHg或DBP≥90mmHg，则开始药物治疗；如SBP﹤150mmHg和DBP﹤95mmHg，可继续监测血压。（一）非药物治疗高血压的非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。主要措施包括：减轻体重；限制饮酒；戒烟；适度锻炼身体；强调低脂肪，中等量蛋白，中等量钠（6～8g/d），多蔬菜、水果，高纤维、高钾、高钙、高镁饮食，饮食热量主要由谷类供应；精神放松措施和生物反馈对高血压的预防和治疗作用尚不肯定。（二）药物治疗1．适应证：在非药物治疗措施应用半年仍血压升高患者；2级以上的高血压患者已有靶器官损害或已有并发症；合并有糖尿病者。2．治疗目标长期有效控制血压在正常水平，减少并发症。中青年以及合并糖尿病者，血压应小于130/80mmHg，老年患者应小于140/90mmHg。3．治疗方案：（1）降压药物的选择：降压药物的选择应根据患者的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，结合以下情况：患者是否存在心血管病危险因素；是否已有靶器官损害，心血管疾病（尤其是冠心病）、肾病、糖尿病；是否合并有受降压药物影响的其他疾病；与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能发生的相互作用；选用的药物是否已有减少心血管病发生率与死亡率的证据及其力度。目前认为，利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、α受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂六类抗高血压药物均可作为一线用药。治疗时宜从小剂量开始，逐渐加量。（2）联合治疗：当单药无效或降压效果未达到目标控制值时，主张小剂量联合用药，联合用药可以用两种或多种降压药，每种药物的剂量不宜过大，药物的治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良作用可以相互抵消或至少不重叠或相加。合并用药时所用的药物种类不宜过多，过多则可有复杂的药物相互作用。可采用下述联合治疗方案；利尿剂与β受体阻滞剂；利尿剂与α受体阻滞剂；利尿剂与血管紧张素转换酶抑制剂；β受体阻滞剂与α受体阻滞剂；钙通道阻滞剂与β受体阻滞剂；血管紧张素转换酶抑制剂与钙离子拮抗剂。（3）小剂量复方降压制剂：传统的复方降压制剂，包括复方降压片和北京降压0号等，适用于轻型无明显靶器官损害的高血压患者。新型的复方降压制剂海捷亚［氯沙用。4．有合并症或伴随疾患时的药物选择：（1）合并有心力衰竭者宜选择血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂，谨慎使用β受体阻滞剂、α和β受体阻滞剂。（2）老年收缩期高血压患者宜选择利尿剂、长效二氢呲啶类钙通道阻滞剂、α和β受体阻滞剂等。（3）合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全（非肾血管性）者，应选择加用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。（4）心肌梗死后的患者可选择无内在拟交感作用的β受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂（尤其伴收缩功能不全者）。对稳定型心绞痛患者，也可选用钙通道阻滞剂。（5）伴有脂质代谢异常的患者，应用调脂药物外，可选用α1受体阻滞剂、钙通道阻滞刊、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素1I受体拮抗剂，小剂量β1受体阻滞剂及利尿剂也可使用。（6）伴妊娠者，禁用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可选用甲基多巴、肼苯达嗪、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。（7）合并哮喘、抑郁症的患者不宜用β受体阻滞剂；痛风患者不宜用利尿剂；合并心脏起搏传导障碍者不宜用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。（三）高血压危象高血压危象（hypertensioncrisis）是指原发性或继发性高血压在疾病发展过程中，由于某些诱因的作用，血压急剧升高，病情急剧恶化以及高血压引起的心脏、脑、肾脏等主要靶器官功能严重受损的并发症。此外，若舒张压高于140~150mmHg和/或收缩压高于220mmHg，无论有无症状亦应视为高血压危象。除了血压升高的绝对水平和速度外，靶器官受累程度亦极为重要，在并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管疾病时，即使血压仅中度增高，也应视为高血压危象。1．高血压危象的类型：1997年JNCVI根据是否合并存在急性靶器官损害和是否需要立即降压治疗而将高血压危象分为高血压急症和次急症。具体叙述如下：（1）高血压急症（hypertensiveemergencies）：指高血压伴有急性进行性靶器官损害，舒张压常≥130mmHg，需要立即降压治疗（但并不需要降至正常范围）以阻止或减少靶器官损害，常需要静脉内用药。主要包括：①高血压脑病；②急进性/恶性高血压伴有心、肾、眼底的损害；③高血压合并颅内出血/蛛网膜下腔出血；④高血压合并急性肾功能衰竭；⑤高血压合并急性左心衰/肺水肿；⑥高血压合并不稳定性心绞痛及急性心肌梗死；⑦急性主动脉夹层；⑧子痫；⑨嗜铬细胞瘤等。（2）高血压次急症（hypertensive。urgencies）：也称为高血压紧迫状态，指血压剧烈增高而尚无急性靶器官损害。允许在几小时内将血压降低，不一定需要静脉内用药，可允许口服用药。主要包括有：①急进型/恶性高血压无心、肾、眼底损害；②先兆子痫；③围手术期高血压等。2．高血压危象的治疗：高血压危象是高血压的常见并发症，也是高血压致死的主要原因。高血压治疗的当务之急是将血压维持在安全范围，使之得以控