肺血栓栓塞症诊疗规范

肺血栓栓塞症诊疗规范肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。栓塞由来自静脉系统或右心房、室的血栓所致者称肺血栓栓塞症（简称肺栓塞，pulmonarythromboembolism，PTE）。如发生肺出血或肺组织坏死称肺梗死。肺栓塞一旦发生，管腔堵塞，血流减少或中断，将引起不同程度的血流动力学和呼吸功能改变。轻者可无任何变化；重者肺循环阻力突然增加，肺动脉压升高，心排血量下降，脑血管和冠状动脉供血不足，导致晕厥，休克、甚至死亡。【诊断标准】（一）临床表现PTE的症状和体征无特异性。临床表现可从无任何症状到猝死发生，主要取决于肺血管床堵塞的数量、程度和速度以及原心肺功能状态。既往无心肺疾病的患者。呼吸困难是PTE最常见的症状（发生率80%左右），呼吸急促是最常见的体征，尤以活动时明显。通常，呼吸困难、晕厥或发绀预示有致命性危险。此外，常见的症状有胸痛（多为胸膜性疼痛，少数为心绞痛样疼痛）、咳嗽、惊恐、咯血和心悸等，也有的患者表现为腹痛。常见的体征有发热、窦性或室上性心动过速、肺动脉第二心音亢进、多汗等。也可出现颈静脉充盈、搏动增强，气管向患侧移位，肺内啰音、肺血管杂音、胸膜摩擦音以及胸腔积液的相应体征等。低血压通常提示为大块PTE。引起PTE的栓子70%～90%来源于深静脉血栓形成（DVT），DVT被认为是PTE的标志（marker）。因此，必须重视对DVT的检查，特别是对下肢的检查。具体见“深静脉血栓形成”节。（二）实验室检查1．血浆D-二聚体酶联免疫吸附分析：D-二聚体是交联纤维蛋白特异降解产物，对鉴别患者是否存在PTE的敏感性大于90%，但特异性差，临床上很多情况下都会存在D-二聚体升高（如手术、心肌梗死、脓毒血症等）。因此，血浆D-二聚体测定最好用于怀疑PTE，同时无其他系统急性病变的患者。一般，D-二聚体小于500µg/L强烈预示无急性PTE，有排除诊断的价值。2．血清酶学检查：缺乏敏感性和特异性。约15%的急性PTE和肺梗死患者可同时出现血清乳酸脱氢酶升高，胆红素升高及谷草转氨酶正常。肺梗死患者乳酸脱氢酶升高多达85%，但缺乏特异性。3．动脉血气分析：肺血管床堵塞15%～20%时可出现低氧血症，发生率约76%；此外，大部分患者存在低碳酸血症及肺泡－动脉氧差增大（发生率分别为93%和86%～95%）。在一项前瞻眭哪诊断研究（PIOPED）中，经肺动脉造影证实为WE且既往无心肺疾病史的患者中有26%氧分压超过80mmHg。因此，氧分压正常者，不能除外PTE的诊断。4．心电图：无特异性改变。91%的急性大块PE，77%的次大块PTE患者可发现心电图异常，特别是新近发生的右心室负荷过重的心电图变化更有意义。心电图多为一过性改变，因此，应动态观察。最常见的改变是窦性心动过速，T波倒置和ST段下降。比较有特征的改变是SlQmTⅢ；Tv1~4倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联发生ST-T改变；QRS电轴右偏﹥90°（或不确定），或出现SISⅡSⅢ和顺钟向转位；完全性或不完全性右束支传导阻滞，右心室肥厚，肢体导联低电压，假性心肌梗死图形和肺性P波等；也可发生心律失常，多为房性早搏、室上性心动过速、阵发性心房颤动、扑动等。5．X线胸片：PTE异常X线征象可归纳为两类：一是反映肺动脉高压的征象，如肺门部肺动脉、上腔静脉和奇静脉扩张，肺动脉段凸出，右心室增大，提示肺动脉高压和右心室功能不全。一是提示PIE或肺梗塞的征象，包括：栓塞区域肺血管纹理稀疏（肺血减少-Westermark征），条索影，透过度增高，造成肺血分布不均；肺梗死患者X线常表现为外周浸润性病灶（形状不一，常累及肋膈角），患侧隔肌升高以及小至中等量胸腔积液。6．放射性核素肺通气/灌注扫描：是一安全、无创及有价值的肺栓塞诊断方法，虽有一定局限性，但目前仍为诊断肺栓塞的主要检查方法。肺灌注扫描敏感性高，但特异性较差，为此，对肺栓塞的诊断，特别是原有心肺疾病的患者，应密切结合临床病史，X线胸片以及肺通气显像结果，可使诊断正确率明显提高。通常，既往无心肺疾病的患者，如肺通气/灌注显像判断为高度可能性，临床肺栓塞的可能性为87%；通气/灌注显像为中度可能性，肺栓塞的可能性为20%～40%，需结合其他检查如磁共振、电子束CT或螺旋CT或肺动脉造影等；如判断为低度可能性，则排除肺栓塞的正确性可达86%～90%；不过，肺灌注显像正常并不能完全排除肺栓塞的可能，据有关文献报道，在这部分患者中，经肺动脉造影证实仍有约4%的患者为肺栓塞。7．超声心动图：肺栓塞的直接超声征象包括肺动脉主干及其左右分支内检出栓子；间接征象包括：①右心房室增大，左心室内径变小，呈“D”字形；②室间隔向左侧移位，与左心室后壁呈同向运动；③急性肺栓塞的右心室收缩功能不全呈区域性，多从心底部到游离壁活动减弱，而右心室心尖部几乎正常，此与原发性肺动脉高压时右心室整体收缩功能不全而异；④三尖瓣环扩张伴小至中量三尖瓣反流；⑤肺动脉高压。8．增强CT扫描：近年开发应用的增强CT如螺旋CT和电子束CT能显示主肺、左右肺动脉及其段以上分支的血栓栓塞。直接征象包括；管腔内中心性或偏心性充盈缺损，“截断”性阻塞以及轨道征；间接征象包括：右心房、室扩大，主肺、左右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支，肺灌注期玛赛克征，肺梗死灶以及胸腔积液等。9．磁共振成像：磁共振成像诊断中心型PTE敏感性86%，特异性96%。但是对于外围型PTE检出率较低。尚不能以单一诊断手段而指导临床治疗或放弃治疗。在没有螺旋CT时，可作为二线检查方法。MRI检查时间长，对重症患者、老人、小儿等检查受限。安装起搏器者禁忌。MRI对肺部疾患鉴别诊断能力较CT差。不过随着磁共振技术的进步，其对PTE诊断价值也越来越受到重视。目前采用的超快速梯度回波脉冲序列造影增强法动态扫描（用首次通过造影剂增强法，仅采集肺动脉期影像，避免了肺静脉、心脏及主动脉的干扰）和高分辨率扫描，对肺段和亚肺段血管显示良好，有望成为另一种可靠的无创诊断方法。10．肺动脉造影：目前仍是诊断PTE最可靠的方法。提示PTE的征象有：①肺动脉腔内充盈缺损（可为圆形、条形、不规则或偏心性等），狭窄，排空延迟；②肺动脉完全阻塞（多呈截断状，少数为锥状或杯口状），缺支，粗细不均，行走不规则；③部分肺动脉代偿性扩张，扭曲；④右心房、室扩大，三尖瓣反流以及肺动脉高压的征象。11．血管内超声：能识别急、慢性PTE患者。对主肺动脉及其大分支部位的血栓较易观察，而周围小的肺动脉分支难度较大。12．肺动脉血管镜：有助于鉴别急、慢性PTE和肺动脉高压的原因。【治疗原则】（一）一般处理急性PTE的患者应急诊收入院治疗，监测呼吸、心率、心律、血压、心电图以及血气等变化。使患者安静，但慎用镇静剂，尤其是巴比妥酸盐类制剂。若胸痛严重可使用止痛剂，通常非甾体类抗炎药可能比麻醉剂缓解胸膜刺激引起的胸痛更有效。氧分压低于60～65mmHg，尤存在低心排出量者，应给予持续吸氧。此外，如患者大便秘结，咳嗽剧烈，应给予通便、止咳等辅助治疗，尽量避免腹部压力增高。为了控制下肢血栓性静脉炎以及预防PTE并发感染，可酌情给予抗菌药物。（二）急救措施临床表现提示肺动脉高压和急性肺源性心脏病，合并低血压或休克的患者，特别是在进行诊断性检查（如肺扫描、肺动脉造影等）过程中，可使用具有肺血管扩张和强心作用的β-肾上腺能受体激动剂有助于维持组织灌注。一般选用多巴胺5～10µg/（kg·min）或多巴酚丁胺3.5～10µg/（kg·min），或去甲肾上腺素0.2～2.0µg/（kg·min），持续静脉滴注，使收缩压维持在90～100mmHg，心脏指数﹥2.5L/（min·m2）及尿量﹥50ml/h。同时积极进行溶栓、抗凝等治疗，尽快缓解病情，挽救患者生命。（三）溶栓治疗1．目前溶栓治疗主要用于14天内的新鲜血栓，指征是：①急性大块PTE伴休克或体循环低血压的患者；②原有心肺疾病的基础上出现小块PE致血流动力学异常者；③伴右心功能不全的次大块PTE，或体动脉压正常的大块PTE患者，如无禁忌征亦倾向于溶栓治疗。2．溶栓治疗的绝对禁忌证包括：①活动性或近期（14天）内出血（如胃肠道大出血、大咯血等）；②2月内出血性脑卒中；③颅内肿瘤或脑外；④未纠正的凝血性疾病。3．相对禁忌证包括：①3月内严重内出血；②两周内大手术或外伤史；③2月内非出血性脑卒中病史（包括短暂性缺血发作，TIA）；④未控制的严重高血压（﹥200/110mmHg）；⑤近期动脉穿刺；⑥近期分娩史；⑦活动性消化性溃疡；⑧1月内神经外科或眼科手术；⑨近期心肺复苏；⑩二尖瓣病变伴有房颤且高度怀疑左心腔有血栓者；⑪近期器官活检史；⑫妊娠；⑬感染性心内膜炎；⑭血小板计数100×109/L；⑮严重肝、肾功能不全；⑯糖尿病合并视网膜病变；主动脉夹层。美国FDA批准用于哪治疗的溶栓剂有SK，UK和rt-PA。这三种药物可直接或间接使血浆纤溶酶原转变纤溶酶。纤溶酶快速降解纤维蛋白，使血凝块溶解。目前国内常用药物及剂量为：①尿激酶：20000IU/（k·2h），溶于生理盐水中静脉滴注。②rt-PA：50～100mg/2h，静脉滴注。（四）抗凝治疗常用的抗凝药物有肝素和华法令。通常持续静脉滴注普通肝素，负荷剂量为2000～3000IU/h，继之750～1000IU/h维持，根据活化的部分凝血激酶时间调整剂量（使其延长到正常的1.5～2.5倍）。亦可用低分子量肝素，不需监测抗凝指标。口服华法令，目前不主张首剂负荷量，以3mg口服即可，以后根据抗凝指标调整剂量。将INR控制在2.0～3.0之间。适宜的抗凝治疗时间尚无定论，目前倾向于首次小腿静脉血栓口服华法令治疗3个月，近端DVT6个月，肺栓塞PTE1年。但笔者认为，对于存在原发性高凝状态且反复栓塞的患者，抗凝时间宜延长，甚至终身抗凝。（五）外科治疗大多数PTE内科治疗有效。但当大块PTE引起急性右心衰竭、溶栓治疗不能溶解而危及生命时需要外科治疗。对于血栓脱落引起的慢性栓塞性肺动脉高压内科治疗无效，更需要外科治疗。在上述两种情况下，清除肺动脉内的新鲜或机化的血栓可彻底缓解肺动脉高压并改善右心功能，从而使患者生活质量明显改善。（六）导管去栓术对于危及生命的大块血栓，体循环低血压，溶栓效果差或有溶栓禁忌证等患者，在心源性休克发生前应用导管去栓术，可迅速改善肺