重症医学科中精确容量管理

重症医学科中精确容量管理对于一个重症患者来说，容量管理始终贯穿其整个治疗过程中。例如一个严重感染性休克的患者，不管其感染灶来自哪里，治疗早期始终是早期积极抗感染和容量复苏，在到达早期容量复苏目标后（如EGDT），需要有效维持患者容量状态，最后在患者感染源逐步得到控制的过程中，需要进行容量递减治疗。第2页,共47页，2024年2月25日，星期天如何才能准确判断患者容量状态？现代重症医学有多重多样判断患者容量状态的手段：①患者症状：意识状态、球结膜水肿情况、清醒患者是否有口渴症状、每小时尿量（包括小便颜色）、毛细血管充盈时间、皮温、皮肤是否存在花斑、腋窝腹股沟皮肤水分情况均可以提示患者的容量状态。②床旁B超：人的下腔静脉内径2-2.5cm，在呼吸时由于胸腔内压的变化下腔静脉宽度会发生周期性改变，而床旁B超可以通过测量下腔静脉内径变异度（一般认为变异度大于40%有容量反应性）确定患者容量状态。第3页,共47页，2024年2月25日，星期天如何才能准确判断患者容量状态？③肺动脉漂浮导管（Swan—Ganz

）：此导管可以测定中心静脉压（CVP）、右房压（RAP）、右室压（RVP）、肺动脉收缩压（PASP）、肺动脉舒张压（PADP）、肺动脉平均压（PAP）及肺小动脉楔压（PAWP，又称肺毛细血管楔压，PCWP）。此外，通过漂浮导管施行温度稀释法（thermodilution）测量心排血量（cardiacoutput，co），计算心指数（CI）、每搏量（SV）、每搏指数（SI）。还可计算出肺循环血管阻力（PVR）和体循环血管阻力（SVR）。给临床医生提供动态、精确可靠的血流动力学数据及心功能状态，指导临床用药。

第4页,共47页，2024年2月25日，星期天如何才能准确判断患者容量状态？④PICCO：该技术较肺动脉漂浮导管操作更加简单，创伤小，可测得临床上需要的所用血流动力学指标。第5页,共47页，2024年2月25日，星期天PiCCO:PulseindexcontinuousCardiacoutput

PiCCO2

PiCCO2

PiCCO2第6页,共47页，2024年2月25日，星期天1.什么是PiCCO技术?PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合，用于进一步的测量血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管：

脉搏轮廓分析技术中心静脉注射PULSIOCATH校正

经肺热稀释技术注射tTPt第7页,共47页，2024年2月25日，星期天

热稀释参数

心输出量 CO

全心舒张末期容积 GEDV

胸腔内血容积 ITBV

血管外肺水 EVLW

肺血管通透性指数 PVPI

心功能指数 CFI

全心射血分数 GEFPiCCO测量下列参数：

脉搏轮廓参数

脉搏连续心输出量 PCCO

每搏量 SV

心率 HR

每搏量变异 SVV

脉压变异 PPV

动脉压力 AP

系统血管阻力 SVR

左心室收缩指数 dPmxPiCCO测量参数第8页,共47页，2024年2月25日，星期天PiCCO

2

连接示意图第9页,共47页，2024年2月25日，星期天弹丸注射肺PiCCO导管如：股动脉

经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水(<8°C)或室温盐水(<24°C)A.热稀释参数左心右心RAPBVEVLWLALVEVLWRV第10页,共47页，2024年2月25日，星期天Tb注射t经肺热稀释测量：心输出量Tb=血液温度Ti=注射液温度Vi=注射液容积∫∆Tb.

dt=热稀释曲线下面积K=校正系数，与体重、血温和注射液温度相关CO计算：

通过热稀释曲线下面积

在中心静脉注射指示剂后，PiCCO动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化

分析热稀释曲线后，心输出量通过改进的Stewart-Hamilton公式计算得到：第11页,共47页，2024年2月25日，星期天深入分析热稀释曲线经肺热稀释测量：容量参数1MTt:平均传输时间（MeanTransittime）

大约一半指示剂通过动脉测量点的时间DSt:下降时间（DownSlopetime）

热稀释曲线的指数下降时间计算容积，需要知道…lnTb注射再循环影响MTtte-1DStTb…以及…

所有的容量参数都是对热稀释曲线的更深入分析得到的：第12页,共47页，2024年2月25日，星期天经肺热稀释测量：Newman模型Newmanetal,Circulation1951Vall=

V1+V2+V3+V4

=MTtxFlowMeieretal.JApplPhysiol.1954V3=

最大腔的容积 =DStx

FlowNewmanetal.Circulation.1951指示剂由注射点到检测点的平均传输时间MTt由两点间的总容积决定下降时间DSt由其中最大的腔室决定(比其它腔至少大20%成立!)flowV3V4V2V1注射

检测第13页,共47页，2024年2月25日，星期天GEDV

PTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV=肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积(DSt–容积)ITTV=胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和(MTt–容积)GEDV =全心舒张末期容积=ITTV-PTV胸腔内相关容积的组成第14页,共47页，2024年2月25日，星期天经肺热稀释测量：容量参数2RAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDV胸腔总热容积（ITTV）ITTV=CO*MTtTDa肺内总热容积（PTV）PTV=CO*DStTDa全心舒张末期容积GEDV

=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTV第15页,共47页，2024年2月25日，星期天

全心舒张末期容积（GlobalEnddiastolicVolume，GEDV）是舒张末时心脏4个腔室的容积之和全心舒张末期容积PTVRAEDVLAEDVLVEDVRVEDVGEDVGEDV=ITTV-PTVITTVGEDV是ITTV与PTV之差第16页,共47页，2024年2月25日，星期天胸腔内血容积

胸腔内血容积（IntrathoracicBloodVolume，ITBV）是全心舒张末期容积（GEDV）+肺血管内血液容积（PBV）ITBV

=PBV+GEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVITBV最初用染料稀释法得到（双指示剂法，COLD系统），并显示与通过热稀释法测量得到的GEDV之间存在着相关性ITBV=1.25xGEDVITBVTD(ml)r=0.96ITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]GEDVvs.ITBVin57intensivecarepatientsSakkaetal,IntensiveCareMed26:180-187,2000第17页,共47页，2024年2月25日，星期天RAEDVRVEDVLAEDVLVEDV荧光染料稀释法热稀释法EVLW=ITTV-ITBVEVLWEVLWPBVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVPTV双指示剂法——COLD系统第18页,共47页，2024年2月25日，星期天血管外肺水EVLWEVLWRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVEVLWITBVITTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV

血管外肺水（ExtravascularLungWater，EVLW）反映肺间质内含有的水量，通过ITTV与ITBV之差得到第19页,共47页，2024年2月25日，星期天ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV

=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV

=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW容量计算——小结第20页,共47页，2024年2月25日，星期天肺血管通透性指数

肺血管通透性指数（PulmonaryVascularPermeabilityIndex，PVPI）是血管外肺水（EVLW）与肺血容积（PBV），反映了肺水肿的类型PulmonarvBlood

Volume静水压肺水肿通透性肺水肿PVPI=PBVEVLW正常升高升高

PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常

PBVEVLWPBVEVLWPBVEVLW正常ExtraVascularLungWater第21页,共47页，2024年2月25日，星期天B.动脉脉搏轮廓分析t[s]P[mmHg]压力曲线下面积压力曲线型状PCCO=cal•HR•

SystoleP(t)SVR+C(p)•dPdt()dt动脉顺应性心率病人相关的校正因子（通过热稀释法得到）第22页,共47页，2024年2月25日，星期天

通过对分析每一次心脏跳动（beatbybeat）时的动脉压力波型，得到连续的参数t-∆Tt-∆T校正t[s]P[mmHg]SV脉搏轮廓分析－原理热稀释法测量得到CO测量血压(P(t),MAP,CVP)

经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量（SV）第23页,共47页，2024年2月25日，星期天左心室收缩力指数t[s]P[mmHg]dPmx= 动脉压力曲线上数值最大的dP/dtdPmx反映了左心室压力增加的速度，是心肌收缩力的参数第24页,共47页，2024年2月25日，星期天SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean每搏量变异

每搏量变异（StrokeVolumeVariation，SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况。SVV是...…过去30秒的测量结果…只适用于心律规律的完全机械通气病人第25页,共47页，2024年2月25日，星期天脉压变异PPmax–PPminPPV=PPmeanPPmaxPPmeanPPmin

脉压变异反映了脉压随通气周期变化的情况PPV是...…过去30秒的测量结果…只适用于心律规律的完全机械通气病人第26页,共47页，2024年2月25日，星期天

创伤小 -只需放置中心静脉和动脉导管

-无需肺动脉导管

-可用于小儿童

初始设置时间短 -可在几分钟内开始使用

动态、连续测量 -每次心脏跳动测量心输出量、后负荷和容量反应

性（beatbybeat）

无需胸部X线 -来确认导管位置

效费比 -

比连续肺动脉导管价格便宜

-动脉PiCCO导管可以放置10天 -减少重症监护时间及花费

参数更明确 -即使对于没有多少经验的人员而言，PiCCO参数

也非常易于判断和理解

血管外肺水 -床旁定量测量肺水肿2.PiCCO技术的优点第27页,共47页，2024年2月25日，星期天容量药物3.临床应用第28页,共47页，2024年2月25日，星期天DrugsVolume现在的情况如何?.………..……..………………心输出量!前负荷如何?.………………......….………………......…全心舒张末期容积!容量会升高CO吗?....………...………..………………......…每搏量变异!后负荷如何?……………..…...………………......…系统血管阻力!肺是否干燥?...…….……...…..…..………………......…血管外肺水!PiCCO回答下列相关问题COGEDVSVVSVREVLW*notavailableintheUSA(p63)第29页,共47页，2024年2月25日，星期天

胸腔内血容积（ITBV）和全心舒张末期容积（GEDV）在反映心脏前负 荷方面不但敏感性和特异性优于常规使用的心脏充盈压力CVP+ PCWP，而且也优于右心室舒张末期容积2,3,5,6,8,9,13,14,23

ITBV和GEDV的显著优点是不受机械通气的影响，可以更准确地反映前 负荷的情况2,3,6,7,8,9,13,14,23PiCCO前负荷指标第30页,共47页，2024年2月25日，星期天压力和容量反映前负荷1心指数（ΔCI）变化与中心静脉压（ΔCVP）、肺楔压（ΔPCWP）和胸腔内血容积（ΔITBI）变化的关系，病人是急性呼吸衰竭采用机械通气13Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed18:142-147,1992第31页,共47页，2024年2月25日，星期天压力和容量反映前负荷2„ITBV(andthusGEDV)seemstobeabetterindicatorofleftventricularpreloadthanPCWP“HoeftA,YearbookofIntensiveCareandEmergencyMedicine,199511第32页,共47页，2024年2月25日，星期天

热稀释法测量得到的血管外肺水（EVLW）已经被双指示剂法和重量法的测量结果验证12,17,22,24

血管外肺水（EVLW）显示与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线7,8,16,21,24,25血管外肺水第33页,共47页，2024年2月25日，星期天Sturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring

SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139血管外肺水的验证1

用双指示剂法测量得到的EVLW与脑死亡病人重量法结果对比第34页,共47页，2024年2月25日，星期天Katzenelsonetal,CritCareMedVol.29,No12(Suppl.)

心源性+非心源性肺水肿血管外肺水的验证2PiCCO–EVLWvs.重量法EVLW（狗）第35页,共47页，2024年2月25日，星期天Source Comparison CorrelationBaudendisteletal,1982,JTrauma22:983 X-rayscorevs.EVLW*

77%Sibbaldetal,1983,Chest83:725

comparisoncardiacedema

r=0,66

comparisonnoncardiacedema

r=0,7Sivaketal,1983,CritCareMed.11:498

X-rayscorevsEVLW*

64%

X-rayscorevs.

EVLW*

42%Laggneretal,1984,IntensiveCareMed.10:309

X-rayscorevs.EVLW*

r=0,84 no/low/highPE,estimatedbyradiologists Halperinetal,1985,Chest88:649

X-rayscorevs.

EVLW* r=0,51

Halleretal,1985,Fortschr.Röntgenstr.142:68 X-rayscorevs.EVLW*

66%Eisenbergetal,1987,AmRevRespDis136:662 X-rayscorevs.EVLW*

76%Takedaetal,1995,J

VetMedSci57(3):481 X-rayscorevs.EVLW* X-rayinsensitive

EVLW和胸部X光片的对比

胸部X光片常受到胸腔内渗出的影响，并受到床旁拍摄X光片技术方面的限制第36页,共47页，2024年2月25日，星期天EVLW和氧合21InterstitialspaceAlveolaAlveolaCapillaryErythrocyte

中度和较多的肺水并不一定会造成氧合的降低。

肺水会首先聚积在比较空的间质空隙中（1），当肺水进一步增加时才会进入较紧密的间质空隙（2）并影响气体交换功能24。

Böck,Lewis,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139*第37页,共47页，2024年2月25日，星期天在81个重症ICU病人中EVLW与死亡率的关系Sturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139EVLW与死亡率1>

肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。

死亡率升高直至超过70%时都伴随EVLW的升高第38页,共47页，2024年2月25日，星期天373位重症ICU病人中EVLWI与死亡率的关系：其中193人感染，49人ARDS，48人头部创伤，83人出血性休克。根据EVLW的数值病人分成四组。Sakkaetal,Chest2002EVLW与死亡率2ELWI[ml/kg]第39页,共47页，2024年2月25日，星期天利用EVLW治疗病人101位肺水肿病人随时分成肺动脉导管（PAC）组与血管外肺水组（EVLW），分别依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。在EVLW组的病人在ICU的时间和机械通气时间都显著降低。Mitchelletal,AmRevRespDis145:990-998,1992

22天15天9天7天**机械通气天数住ICU天数n=101EVLW组PAC组EVLW组PAC组第40页,共47页，2024年2月25日，星期天第41页,共47页，2024年2月25日，星期天肺血管通透性指数1PVPincreasedPVPnormal肺血管通透性升高的病人和正常的病人的EVLWIUnpublisheddata

ELWI*[ml/kg]GEDI[ml/m2]

960

800

680

560NormalGEDI第42页,共47页，2024年2月25日，星期天肺血管通