骨折治疗的原则与理念

骨折治疗的原则与理念骨折治疗简史传统时期：20世纪前半叶，采用牵引、石膏、夹板等固定恢复骨的连接。

愈合时间长、畸形愈合、肢体功能减退。力学固定（AO）：50～90年代。AO原则倡导下的解剖复位、坚强的内固定，达到骨折的一期愈合。血运破坏、骨质疏松、再骨折生物学固定(BO)：90年代～今，保护骨与周围软组织血运，微创术式，改进内固定器材第2页,共47页，2024年2月25日，星期天传统时期骨折的治疗第3页,共47页，2024年2月25日，星期天畸形愈合、功能障碍第4页,共47页，2024年2月25日，星期天解剖复位、坚强的内固定

60－90年代第5页,共47页，2024年2月25日，星期天生物学固定（90年代至今）第6页,共47页，2024年2月25日，星期天骨折治疗的AO原则

解剖复位坚强的内固定无创操作早期无痛活动

核心：骨折块之间加压，坚强的内固定第7页,共47页，2024年2月25日，星期天AO存在的问题与争议应力遮挡和骨质疏松坚强的内固定与保护血运和软组织完整之间的矛盾一期愈合与力学稳定性之间的争议第8页,共47页，2024年2月25日，星期天AO失败的最主要原因过分强调坚强的内固定，忽视了骨折断端和周围软组织血运的保护。应力集中，内固定物与骨弹性模量差异较大－－应力遮挡钢板下血运破坏，骨皮质内的哈佛系统加速重塑－－再骨折。第9页,共47页，2024年2月25日，星期天AOBO

骨折的治疗观念由机械力学向生物学方面发生了彻底的改变。即从绝对解剖复位、坚强的内固定、骨折一期愈合的力学固定方式（AO），演变为间接复位、弹性固定、骨折间接愈合（骨痂愈合）的生物学固定方式（BO）。BO概念的内涵：必须充分重视局部软组织及骨的血运，固定可靠而无加压。第10页,共47页，2024年2月25日，星期天骨折与血运骨是脆性材料：刚度大，强度高＝玻璃，≠橡胶骨折：骨膜、滋养血管和软组织直接损伤，骨折内爆（implosion蹦碎），加重损伤。骨折端血运：骨的营养血管损伤、收缩，骨折端血运平均下降50％第11页,共47页，2024年2月25日，星期天骨折端血运的影响因素骨折本身导致骨膜的剥脱、断裂转运过程中加重损伤手术剥离损伤内固定压迫关节内骨折，关节腔压力增高。第12页,共47页，2024年2月25日，星期天常规的加压钢板对骨面产生压迫

影响的骨的血运第13页,共47页，2024年2月25日，星期天BO理念的形成背景1990年初，Gerber和Palmar相继提出骨折治疗的BO理念

John：长板少钉，固定效果相同，但却显著减少损伤一定程度上保护了血运,并能分享载荷，避免应力集中，防止再骨折。

Farouk：常规钢板固定后滋养动脉出现血管危象，生物固定微血管灌注良好

Elias：与常规钢板的坚强内固定比较，生物固定骨折端允许2mm的微动，能有效的刺激骨痂形成加速骨改建、塑性第14页,共47页，2024年2月25日，星期天BO理念BO：biologicalosteosythesis生物接骨术

Bio-logicalosteosythesis

生物学固定学者认为骨折愈合的主要条件并非一期稳定，而是有活力的骨块与主骨的迅速连接，不允许以牺牲局部血运的方式来强求解剖复位。固定坚强而无加压。宗旨：最大限度保护骨折局部血运，最小限度骚扰骨生理环境。将医源性损伤降低到最低限度。第15页,共47页，2024年2月25日，星期天BO原则利用间接复位技术，避免干扰骨折局部，不以破坏局部血运的手段强求解剖复位。关节内骨折仍强调解剖复位。原则：恢复骨骼的长度、轴线、矫正旋转畸形。内固定不强求一期稳定，而是要保存有活力的骨块与主骨的连接，其血运不因内固定操作而再受破坏不在骨折部位剥离骨膜进行植骨使用低弹性模量，生物相容性好的内固定器材减少内固定无与骨之间的接触面尽量减少手术暴露时间第16页,共47页，2024年2月25日，星期天BO原则的实现保护骨折部位血运，不干扰骨折端生物学反应的间接复位方法将医源性损伤降到最低限度的全新的固定方式设计并应用符合BO理念的、更合理的内固定物第17页,共47页，2024年2月25日，星期天软组织层间隔血运好第18页,共47页，2024年2月25日，星期天BO原则下的骨折复位1989年AO学者Mast率先提出，以整复器把持两骨折段，先恢复长度和对位关系，再将中间段的骨块归拢复位。决不可以破坏局部血运的手段强求解剖复位。就粉碎性骨折而言，复位主要是恢复骨干的长度、轴线和旋转移位。应特别注意保护和利用完整的软组织铰链，因为它不但可以维护尚存的血运，而且还可以借助它复位或维持复位。第19页,共47页，2024年2月25日，星期天BO原则下的内固定方式

生物学固定＝弹性固定，折块间产生微动，刺激有活力的骨块，通过骨痂迅速与主骨块连接。第20页,共47页，2024年2月25日，星期天不同构型的内固定物带锁髓内钉有限接触动力加压接骨板（LC-DCP）点状接触钢板（PC-FIX）桥接钢板（BP）锁定加压钢板（LCP）微创稳定系统钢板（LISS）外固定器第21页,共47页，2024年2月25日，星期天生物学内固定的特点弹性固定：骨折端存在微动，能刺激骨痂快速生长，短期内完成或骨块与主骨块的连接避免骨坏死：内固定物与骨之间无或少接触，避免了钢板下压迫性骨坏死减少感染率：骨折部位及其周围坏死组织的减少，可大幅度降低感染率。降低应力遮挡效应：内固定不再以摩擦力固定，而是以内夹板的方式固定。另外，内固定不再象传统钢板只是放在骨折的张力侧，弹性内固定器可以放在骨折的任何一侧。第22页,共47页，2024年2月25日，星期天BO理念下的内固定物改进低弹性模量的内固定物：由硬度大、强度高的不锈钢板转向硬度低、弹性模量低的钛制板材。不同构型的内固定物钢板以外的固定物：髓内钉、外固定架等生物降解材料制成的内固定物第23页,共47页，2024年2月25日，星期天改进内固定物的指导思想早期的研究认为骨折病因应力遮挡引起，最新的研究明再骨折的主要因素是钢板下血运破坏致骨质疏松所为。钢板下骨质疏松出现在哈佛氏管的重塑过程中，是一过性的骨质疏松仅出现在血运破坏区，血运非破坏区无骨质疏松使用减少破坏血运的接骨板，可明显降低骨质疏松的发生率内固定物的改进应以减少血运破坏为前提，最主要的是接骨板与骨面接触的形状和面积，材料性质无足轻重。第24页,共47页，2024年2月25日，星期天钛合金的非凡之处与不锈钢相比，钛的弹性模量与骨组织更接近组织的生物相容性更佳感染机会较低钛较不锈钢材料具有更高的抗疲劳能力抗腐蚀能力较强与不锈钢相比，钛对骨组织的生长影响较小钛或其合金中无镍成份，故过敏反应较少术后能进行MRI&CT检查钛合金内植入物可以长期留存体内钛及其合金的临床应用已有超过20年的历史第25页,共47页，2024年2月25日，星期天髓内钉位于骨干的中心，可更好的抗扭转应力和轴向负荷。第26页,共47页，2024年2月25日，星期天长板少钉架桥固定技术第27页,共47页，2024年2月25日，星期天锁定加压接骨板（LCP）

LCP:Lockingcompressionplate

点接触钢板（PC-FIX）与微创系统(LISS）的结合，2001年研制成功的一种全新的接骨板内固定系统优点：螺丝钉与接骨板具有成角稳定性无需对接骨板进行精确的予折弯对骨膜的损伤更小，更负荷微创原则螺丝钉松动的发生率更低第28页,共47页，2024年2月25日，星期天可视为与骨面更接近的内固定架内固定夹板第29页,共47页，2024年2月25日，星期天普通钢板的稳定性取决于钢板与骨面的摩擦力，依赖于较好的骨质第30页,共47页，2024年2月25日，星期天骨质疏松固定失败抗拔出力强抗拔出力弱RegularbonePoroticbone第31页,共47页，2024年2月25日，星期天LockedInternalFixator(LIF)LockingheadscrewThreadedplatehole第32页,共47页，2024年2月25日，星期天骨钢板锁定钢板的力学传递第33页,共47页，2024年2月25日，星期天LCP：稳定性由螺钉与钢板锁定产生，而非与骨之间的摩擦力。疏松的骨组织亦能达到可靠的固定。第34页,共47页，2024年2月25日，星期天Pulloutofregularscrews第35页,共47页，2024年2月25日，星期天Pulloutofregularscrewsbybendingload第36页,共47页，2024年2月25日，星期天Pulloutoflockingscrews第37页,共47页，2024年2月25日，星期天HigherresistantLHSagainstbendingloadLargerresistantarea第38页,共47页，2024年2月25日，星期天第39页,共47页，2024年2月25日，星期天第40页,共47页，2024年2月25日，星期天第41页,共47页，2024年2月25日，星期天第42页,共47页，2024年2月25日，星期天骨折端动力加压普通钢板动力加压后依靠钢板与骨之间的摩擦力稳定骨折，LCP依靠螺钉与钢板的锁定稳定骨折第43页,共47页，2024年2月25日，星期天LISS：LessInvasiveStabilizationSystems经皮内固定架第44页,共47页，2024年2月25日，星期天LISS2000年AO推出的采用微创经皮接骨技术（MIPO）的内固定系统－－可以视为内固定架，又称之为不接触钢板钢板通过微创切口插入，骨折部位及周围软组织血运不受干扰螺钉与钢板锁定，保证了螺钉在轴向和成角方向上的稳定性，降低了骨折术后的复位丢失率钢板与骨面无加压，减少了术中因拧紧螺钉而造成的复位丢失解剖形钢板无需成型，与骨面吻合良好透