肺结核病人的护理

肺结核病人的护理案例分析赵某，女，32岁，因发热、胸痛、咳嗽、血痰一周入院。近三个月来低热，午后体温增高，咳嗽。曾在本单位诊断为“感冒”，予以抗感冒药、先锋霉素等药物治疗，疗效欠佳，一周来体温增高，咳嗽加剧，痰中带血，半年来有明显厌食、消瘦、夜间盗汗等。入院检查：T：38.0℃，P：88次∕分，R：28次∕分。发育正常，营养稍差，消瘦，神志清楚。查体合作，胸部体检无明显异常，胸部X线平片检查可见双肺纹理增粗，右肺尖有片状阴影，取痰液作细菌培养和抗酸检查均为阳性，PPD试验强阳性，再次取痰送检，经浓缩集菌后涂片，抗酸性细菌阳性，经检查后该患者确诊为肺结核（右上肺）。第2页,共79页，2024年2月25日，星期天教学目标与要求1、掌握肺结核的分类2、掌握肺结核的OT试验3、掌握肺结核的治疗要点4、掌握肺结核病人的护理措施、健康教育5、熟悉肺结核的病因、发病机制、临床表现等第3页,共79页，2024年2月25日，星期天学习的重点和难点

1、肺结核的分类

2、结核菌素试验

3、肺结核的处理要点

4、肺结核的护理措施第4页,共79页，2024年2月25日，星期天

肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性疾病占各器官结核病总数的80%以上痰菌(+)者称为传染性肺结核。一、定义第5页,共79页，2024年2月25日，星期天二、流行情况19世纪被称为“白色瘟疫”

肺结核抗争史上里程碑式的胜利：抗生素、卡介苗和化疗药物1945年：链霉素问世使肺结核不再是不治之症1952年：异烟肼问世使化学药物预防获得成功美国在20世纪80年代初甚至认为20世纪末即可消灭肺结核

第6页,共79页，2024年2月25日，星期天20世纪80年代中期以来结核病出现全球性恶化趋势

1993年：WHO宣布全球结核病处于“紧急状态”WHO报告全球约20亿人曾受到结核分枝杆菌感染现有肺结核病人约2000万每年新发病例800万～1000万每年死于结核病约300万

第7页,共79页，2024年2月25日，星期天1997年：WHO推广全面督导短程化疗DOTS:DirectlyObservedTreatmentShort-course目标是阻止结核病的流行。第8页,共79页，2024年2月25日，星期天我国流行趋势

结核病第二大国，仅次于印度估计全国现有活动性肺结核病人450万，每年新发病例130万，相当于其他传染病的总和。第9页,共79页，2024年2月25日，星期天我国结核病疫情趋势——三高一低患病率高死亡率高耐药率高年递减率低第10页,共79页，2024年2月25日，星期天（一）病原学结核杆菌分型：人型、牛型、鼠型人型和牛型为主要致病菌病因及发病机制第11页,共79页，2024年2月25日，星期天结核分枝杆菌的生物学特性１．多形性：细长稍弯曲两端圆形，痰标本中可呈T、V、Ｙ形，及丝状、球状、棒状。２．抗酸性：耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精脱色。第12页,共79页，2024年2月25日，星期天3.抵抗力强（1）耐干燥、低温、酸、碱（2）杀菌方法直接焚毁:最简便常用70%酒精:接触2分钟内阳光:直射2~7小时紫外线灯:照射30分钟煮沸:5分钟第13页,共79页，2024年2月25日，星期天4．菌体成分复杂-菌体成分：类脂质、蛋白质及多糖类等

（其中菌体蛋白质是结核菌素的主要成分，是变态反应的变应原）。5．具有耐药性分为：原发耐药和继发耐药耐多药：至少包括异烟肼、利福平耐药。第14页,共79页，2024年2月25日，星期天（二）流行病学

1.传播途径飞沫传播是最重要的传播途径病人咳嗽、咳痰、打喷嚏或高声说笑时，可产生大量含结核菌的微滴1~5μm微滴可较长时间悬浮于空气中，密切接触者可吸入感染

第15页,共79页，2024年2月25日，星期天2.传染源排菌的肺结核病人直接涂片阳性—大量排菌仅培养阳性—微量排菌第16页,共79页，2024年2月25日，星期天传染源健康人痰涂片阳性未经治疗肺部结核菌感染痰液第17页,共79页，2024年2月25日，星期天

3.易感人群机体自然抵抗力降低年龄、营养、疾病（糖尿病、矽肺、艾滋病）、药物获得特异性免疫力情况自然或人工感染（接种卡介苗）第18页,共79页，2024年2月25日，星期天病原体数量病原体毒力机体免疫力变态反应4.影响结核菌感染的因素第19页,共79页，2024年2月25日，星期天结核菌感染

吸入结核菌后是否感染取决于：结核菌的数量：5～200个结核菌就可以引起感染结核菌的毒力宿主肺泡巨噬细胞固有的杀菌能力三、结核病的发生与发展第20页,共79页，2024年2月25日，星期天三、结核病的发生与发展1、取决于入侵的菌量、毒力及人体免疫力、变态反应的高低终生不发病90%原发性肺结核5%继发性肺结核5%第21页,共79页，2024年2月25日，星期天抵抗力增强合理化疗吸收消散硬结钙化痊愈抵抗力弱未接受治疗干酪样坏死

液化形成空洞恶化第22页,共79页，2024年2月25日，星期天2.原发感染：机体首次感染结核分枝杆菌

原发病灶：初次感染后，若结核杆菌未被吞噬细胞完全清除，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，使肺组织出现的炎性病变称为原发病灶原发综合征肺外结核第23页,共79页，2024年2月25日，星期天发展—肺结核自然病程示意图第24页,共79页，2024年2月25日，星期天3、结核病的免疫和迟发性变态反应（一）免疫力（二）变态反应细胞免疫为主Ⅳ型（迟发型）变态反应第25页,共79页，2024年2月25日，星期天（4~6周后）再次2至3天后局部红肿,溃烂，播至全身、死亡初次++10至14天后局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象。第26页,共79页，2024年2月25日，星期天结核菌感染和肺结核的

发生与发展Koch现象（机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象）初感染：细菌被吞噬细胞携带至肺门淋巴结，可有淋巴结肿大及全身播散再感染：已有初感染者，再感染则局部组织反应剧烈，无淋巴结肿大及全身播散第27页,共79页，2024年2月25日，星期天4.继发感染：初次感染后再次感染结核杆菌多数：内源性复发：原发感染时潜伏病灶中的结核菌重新生长、繁殖所致少数：外源性重染：受分枝杆菌的再感染而发病。第28页,共79页，2024年2月25日，星期天

四、病理改变结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。1、渗出性病变：主要出现在结核性炎症初期阶段或病变恶化复发时；组织充血、水肿、白细胞浸润第29页,共79页，2024年2月25日，星期天病理改变2、增生性病变：机体免疫力强，菌量少，毒力低，形成结核结节（特征性病变）。第30页,共79页，2024年2月25日，星期天病理改变3、干酪样坏死：菌量多，毒力强或变态反应过强→干酪坏死→空洞形成组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死。坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死。第31页,共79页，2024年2月25日，星期天五、临床表现（一）症状：呼吸系统症状全身症状（二）体征（三）并发症咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等低热、盗汗、乏力、消瘦呼吸运动减弱、语颤增强、叩浊、湿罗音等自发性气胸、脓气胸、支扩、肺心病和迁徙病灶第32页,共79页，2024年2月25日，星期天

原发型肺结核继发型肺结核

结核型胸膜炎

其他肺外结核

菌阴肺结核

血行播散型肺结核（四）结核病的分型

第33页,共79页，2024年2月25日，星期天原发型肺结核多见于儿童。症状多轻微而短暂。病灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶上部，引起淋巴结炎及淋巴管炎。肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴结炎，统称原发综合征。大多数病灶可自行吸收或钙化。第34页,共79页，2024年2月25日，星期天血行播散型肺结核●是各型肺结核中较严重者。由大量结核菌进入血液循环所引起。●急性粟粒型肺结核起病急，有全身毒血症状，常伴发结核性脑膜炎。●X线显示双肺满布粟粒状阴影，大小及密度均匀。第35页,共79页，2024年2月25日，星期天血行播散型肺结核第36页,共79页，2024年2月25日，星期天继发型肺结核包括：浸润性肺结核空洞性肺结干酪样肺炎结核球纤维空洞性肺结核

第37页,共79页，2024年2月25日，星期天浸润性肺结核最常见多见于成年人肺内结核菌量大，病灶干酪样坏死、液化，形成空洞。浸润型肺结核伴大片干酪样坏死，称干酪样肺炎干酪样坏死灶周围形成纤维包膜或空洞内干酪性物质凝集成行病称结核球空洞长期不愈，空洞壁增厚，病灶出现广泛纤维化，为结核病的重要传染源。浸润性肺结核空洞型肺结核干酪样肺炎结核球纤维空洞性肺结核第38页,共79页，2024年2月25日，星期天

（五）辅助检查结核菌检查：确诊主要依据影像学检查纤维支气管镜检查：用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断结核菌素试验第39页,共79页，2024年2月25日，星期天影像学检查平片：①纤维钙化的硬结病灶②浸润性病灶③干酪性病灶（密度较高、浓密不一）④空洞（环形边界的透光区）肺结核病灶特点：一般在肺的上部，单侧或双侧，存在时间较长。第40页,共79页，2024年2月25日，星期天第41页,共79页，2024年2月25日，星期天第42页,共79页，2024年2月25日，星期天第43页,共79页，2024年2月25日，星期天CT：胸部CT有助于发现隐蔽区病变和孤立性结节的鉴别诊断，尤其是对早期粟粒性阴影的显示优于平片。第44页,共79页，2024年2月25日，星期天结核菌素试验

硬结直径＜5mm方法：PPD0.1ml注射入左前臂内侧中上1/3交界处，48～72小时观察结果。结果判断：

5～9mm（＋）

10～19mm（++）

20mm以上或局部水泡（+++）第45页,共79页，2024年2月25日，星期天结核菌素试验注射部位结核菌素试验注射方法第46页,共79页，2024年2月25日，星期天结核菌素试验结果观察第47页,共79页，2024年2月25日，星期天结核菌素试验临床意义

5IU阳性,成年人表示曾受结核菌感染,不一定患病,(我国成年人70%阳性)

＜3岁儿童,提示有活动性结核。高稀释度(1IU)强阳性(+++),代表有活动结核

5IU(－),一周后重复(增强)试验仍(－)或100IU(－)大多可除外结核感染。第48页,共79页，2024年2月25日，星期天结核菌素试验临床意义：下列情况可出现结核菌素试验阴性：①受结核菌感染小于四周②重症结核病或严重营养不良③使用免疫抑制剂（激素时）④免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、结核病等）第49页,共79页，2024年2月25日，星期天诊断要点1、肺结核接触史2、症状、体征3、X线典型表现4、痰中找到结核菌第50页,共79页，2024年2月25日，星期天（五）治疗要点

方法：

化学药物治疗全程督导短程化疗（6～9个月）对症治疗休息、营养

化疗原则：

早期、规律、全程、适量、联合第51页,共79页，2024年2月25日，星期天化疗适应证所有活动性肺结核：有中毒症状、痰菌阳性、X线显示病灶处于进展或好转阶段常用药物异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等第52页,共79页，2024年2月25日，星期天肺结核的化学治疗常用抗结核病药物杀菌剂：INH、RFP——对细胞内外、生长或近乎静止Tb菌均可杀灭（全杀菌剂）

SM——对细胞外Tb菌有杀灭作用

PZA——对细胞内Tb菌有杀灭作用抑菌剂：EMB、PSA等半杀菌剂半杀菌剂第53页,共79页，2024年2月25日，星期天肺结核的化学治疗异烟肼（H）：为预防和治疗的首选药物，全杀菌剂。副作用肝脏损害，周围N炎。不宜与抗酸药物同服。偶见精神异常、发热、皮疹等。单用3个月可有70%菌株耐药。利福平（R）：为利福霉素的半合成衍生物，全杀菌剂。为目前治疗TB最有效的药物。应作为首选药物副作用：肝功、过敏反应、胃肠道反应。第54页,共79页，2024年2月25日，星期天肺结核的化学治疗链霉素（S）：细胞外杀菌药(碱性环境中)，半杀菌药。副作用：听N损害(第八对脑N)吡嗪酰胺（Z）：B菌群为佳杀菌剂(细胞内，酸性环境中)，半杀菌药。副作用：高尿酸血症、关节痛、肝功损害、胃肠不适第55页,共79页，2024年2月25日，星期天肺结核的治疗对症治疗1、毒血症状：激素2、咯血原则：镇静、止血、患侧卧位。预防和抢救因咯血所致的窒息，防止支气管播散。小量咯血：安慰、消除紧张，酚磺乙胺（止血敏）、卡络柳钠（安络血）。大咯血：严格卧位休息，应用垂体后叶素，高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇禁用。支气管动脉栓塞法。第56页,共79页，2024年2月25日，星期天肺结核的治疗手术治疗肺组织严重破坏，长期内科治疗难于恢复的病灶。化疗无效、多重耐药、厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘、大咯血不止。第57页,共79页，2024年2月25日，星期天【护理诊断及合作性问题】1.知识缺乏：缺乏结核病治疗、预防知识2.营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关3.疲乏：与结核菌毒性症状有关

4.有孤独的危险：与呼吸道隔离有关

5.潜在并发症：呼衰、肺心病、气胸第58页,共79页，2024年2月25日，星期天【护理目标】能获得有关结核病防治知识，按医嘱正规用药食欲改善，合理摄取营养疲乏等不适减轻情绪稳定，疾病治疗信心增强

第59页,共79页，2024年2月25日，星期天【护理措施】

（一）一般护理１．休息与活动结核毒性症状明显或大量胸腔积液者，应卧床休息第60页,共79页，2024年2月25日，星期天2.饮食护理-宣传饮食营养的重要性-给予高热量、高蛋白、富含维生素的食物-补充水分每日不少于1.5～2L-增进食欲-每周测量、记录体重1次

第61页,共79页，2024年2月25日，星期天（二）监测病情-呼吸系统症状-结核毒性症状-咯血量、色、难易程度-生命体征-意识第62页,共79页，2024年2月25日，星期天（三）对症护理

1.结核毒性症状的护理-遵医嘱应用抗结核药物-一般不需特殊处理-高热者遵医嘱用糖皮质激素，做好退热护理第63页,共79页，2024年2月25日，星期天2.咯血的护理

-安慰病人，避免屏气。患侧卧位

-保持呼吸道通畅，嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出。如有窒息征象，立即取头低脚高体位，轻拍背部，迅速排出血块，必要时机械吸痰，做好气管插管或气管切开的准备与配合工作。第64页,共79页，2024年2月25日，星期天2.咯血的护理

-大咯血不止者，经纤支镜注射凝血酶或气囊压迫止血。做好准备与相应配合

-极度紧张、咳嗽剧烈者，遵医嘱给予小剂量镇静剂、止咳剂。年老体弱、肺功能不全者慎用强镇咳药

-咯血量过多者配血备用，酌情输血。第65页,共79页，2024年2月25日，星期天（四）用药护理

1.介绍用药知识，提高治疗依从性

2.告知不良反应及注意事项

3.督促按时服药第66页,共79页，2024年2月25日，星期天

药名不良反应异烟肼（H，INH）周围神经炎、消化道反应、偶有肝功能损害利福平（R，RFP）肝损害、过敏反应链霉素（S，SM）听力障碍、眩晕、口周麻木、肾损害、过敏反应吡嗪酰胺（Z，PZA）胃肠道不适、肝损害、高尿酸血症、关节痛乙胺丁醇（E，EMB）球后视神经炎、胃肠道反应、偶有肝损害对氨基水杨酸钠（P，PAS）胃肠道反应、过敏反应、肝损害常用抗结核药物及不良反应第67页,共79页，2024年2月25日，星期天

药名

注意事项异烟肼（H，INH）避免与抗酸药同时服用注意消化道反应、肢体远端感觉及精神状态监测肝功能利福平（R，RFP）服药后体液及分泌物呈桔黄色与对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和视力损害监测肝功能链霉素（S，SM）用药前和用药后每1～2个月进行听力检查，注意有无平衡失调监测尿常规

吡嗪酰胺（Z，PZA）警惕肝脏毒性，监测肝功能注意关节疼痛，监测血清尿酸孕妇禁用乙胺丁醇（E，EMB）

用药后1～2个月进行1次视力和辨色力检查幼儿禁用

对氨基水杨酸钠（P，PAS）

饭后服药，减轻消化道不适监测肝功能

常用抗结核药物及注意事项第68页,共79页，2024年2月25日，星期天（五）心理护理-主动交流，树立信心-自我心理调节-家庭、社会支持第69页,共79页，2024年2月25日，星期天（六）健康指导

1．结核病预防控制指导（1）控制传染源首要措施

-早期发现

-早期治疗

-登记管理

-长期随访

-动态观察第70页,共79页，2024年2月25日，星期天（2）切断传播途径-痰涂阳肺结核需住院治疗，呼吸道隔离，单居一室。良好通风，每日紫外线消毒-严禁随地吐痰。不面对他人打喷嚏或咳嗽。咳嗽或打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，将纸放人污物袋中焚烧处理。痰液须经灭菌处理再弃去。接触痰液后用流水清洗双手-餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐时使用公筷-被褥、书籍在烈日下曝晒6h以上-病人外出时戴口罩第71页,共79页，2024年2月25日，星期天（3）保护易感人群

-接种卡介苗

-高危人群定期检查，必要时预防性治疗第72页,共79页，2024年2月25日，星期天2.生活指导-加强营养-避免劳累-戒烟、酒-避免呼吸道感染-避免情绪波动第73页,共79页，2024年2月25日，星期天3.用药指导-强调化疗原则，按医嘱用药，不自行停药-定期复查，了解治疗反应及病情变化-发现不良反应，及时就医第74