肾病综合征及泌尿系感染

肾病综合征及泌尿系感染肾病综合征及泌尿系感染第2页,共63页，2024年2月25日，星期天Nephroticsyndrome，NS肾病综合征第3页,共63页，2024年2月25日，星期天第4页,共63页，2024年2月25日，星期天第5页,共63页，2024年2月25日，星期天病生与临床概述发病机制病理

治疗临床并发症诊断第6页,共63页，2024年2月25日，星期天概述定义：肾小球滤过膜的通透性增高大量血浆白蛋白从尿中丢失引起一系列病理生理改变临床综合征：第7页,共63页，2024年2月25日，星期天四大临床综合征大量蛋白尿低蛋白血症高脂血症水肿第8页,共63页，2024年2月25日，星期天根据病因不同：原发性：主要继发性：病因明确，如过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、慢活肝、药物中毒等先天性：3月内发病，临床有四大特征，并除外继发性及生后早期发生。第9页,共63页，2024年2月25日，星期天病理分型（各型比例不定）微小病变型（MCNS）主要非微小病变型:系膜增殖性肾炎局灶节段性肾小球硬化膜性肾病膜增殖性肾炎第10页,共63页，2024年2月25日，星期天病理第11页,共63页，2024年2月25日，星期天病因及发病机理

迄今不明

1.细胞免疫致病：

肾小球静电屏障作用受损

主要见于微小病变型

2.免疫复合物致病

证据：肾组织有IgG、C3沉积

原理：抗原-抗体复合物，致肾小球基底膜分子屏障受损或基底膜断裂

第12页,共63页，2024年2月25日，星期天发病机制第13页,共63页，2024年2月25日，星期天发病机制第14页,共63页，2024年2月25日，星期天病理（模型）正微小病变性肾小球病，（左）正常，（右）上皮细胞足突广泛融合、消失第15页,共63页，2024年2月25日，星期天正常NS患儿病理（光镜）PASM-HE×400正常肾小球PAS×400肾小球结构基本正常第16页,共63页，2024年2月25日，星期天病理（电镜）EM×13000肾小球上皮细胞足突广泛融合变平，这是该病的特征性病变EM×8400正常肾小球显示正常的肾小球基底膜(BM)，内皮细胞(En)，足细胞(P)及足突(FP)第17页,共63页，2024年2月25日，星期天病生与临床（重点与难点！）正常尿中有少量蛋白质：NS：定性≥+++；定量〉50mg/（kg·d）第18页,共63页，2024年2月25日，星期天1.大量蛋白尿：形成原因：肾小球滤过膜静电屏障或分子屏障受损肾内分解代谢增高标准：≥50mg/Kg/d第19页,共63页，2024年2月25日，星期天病生与临床大量蛋白尿第20页,共63页，2024年2月25日，星期天病生与临床大量蛋白尿原因第21页,共63页，2024年2月25日，星期天病生与临床大量蛋白尿原因第22页,共63页，2024年2月25日，星期天病生与临床大量蛋白尿原因第23页,共63页，2024年2月25日，星期天病生与临床对机体的影响大量蛋白尿低蛋白血症尿中多种蛋白丢失的影响

血清转铁蛋白

铜蓝蛋白

锌结合蛋白

甲状腺结合蛋白

25-羟胆骨化醇结合蛋白

皮质醇结合蛋白

IgG、补体旁路B因子

脂蛋白酶：脂代谢改变、抗凝血酶Ⅲ、纤溶有关因子，高凝状态大量蛋白尿尤其是持续者可致肾小管间质改变第24页,共63页，2024年2月25日，星期天病生与临床血浆白蛋白

<30g/L治疗前治疗后低蛋白血症第25页,共63页，2024年2月25日，星期天2.低蛋白血症：形成原因：尿中丢失大量白蛋白（主要）；肾对蛋白分解增高标准：血浆白蛋白〈30g/L。第26页,共63页，2024年2月25日，星期天病生与临床低蛋白血症原因尿中排出分解代谢：肾小管处分解↑肝合成蛋白质的代偿能力受损血管通透性增加致蛋白质在间质中增加，血中下降胃肠道：吸收不良，异常丢失？第27页,共63页，2024年2月25日，星期天病生与临床低蛋白血症对机体的影响蛋白质营养不良影响内环境的稳定：渗透压下降(25～30mmＨg降至6～8mmＨg）血容量改变营养多种物质代谢：脂代谢对药代动力学影响第28页,共63页，2024年2月25日，星期天病生与临床

水肿下行性凹陷性严重者可有体腔积液第29页,共63页，2024年2月25日，星期天3.水肿：充盈不足理论：大量蛋白尿造成低白蛋白血症，使有效血循环量降低，在肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化，抗利尿激素分泌增加，钠水重吸收增加，水肿形成。过度充盈理论：某些肾内因素使肾小管对钠水重吸收增加，使血容量增加，增加的液体溢出毛细血管而形成水肿。第30页,共63页，2024年2月25日，星期天病生与临床①underfilledtheoryNS蛋白尿低蛋白血症血浆胶渗透压↓血容量↓神经内分泌调节改变（RAA，ADH，心房肽等）水肿②overfilledtheoryNS原发性水钠潴留

水肿原因

第31页,共63页，2024年2月25日，星期天4.高脂血症：原因：肝代偿性合成↑脂质转化障碍（廓清障碍！）尿中丢失HDL↑；标准：血胆固醇〉5.72mmol/L第32页,共63页，2024年2月25日，星期天病生与临床血浆白蛋白↓

↓脂质在肝脏代偿合成增加脂蛋白的分解代谢障碍高脂血症高胆固醇血症（>5.72mmol/L）

主

要

危

害

增加心血管疾病的发病率

导致肾小球硬化

对血小板聚集的影响

高脂血症第33页,共63页，2024年2月25日，星期天肾病综合征病理生理第34页,共63页，2024年2月25日，星期天1.感染：最常见病原：细菌为主：肺炎球菌多见部位：呼吸道〉泌尿道或皮肤〉腹膜2.电解质紊乱：原因：肾脏对电解质转运功能改变、低盐饮食、胃肠功能紊乱、感染、使用利尿剂。可造成精神萎靡、食欲减退、嗜睡、水肿加重，甚至惊厥昏迷及循环衰竭。常见低K、Na、Ca、Mg并发症第35页,共63页，2024年2月25日，星期天3.高凝状态（血栓形成和栓塞）：原因：血管内皮负电荷减少；血小板数量增加和/或功能亢进；血浆中小分子的抗凝血因子尤其是抗凝血酶Ⅲ的降低；如存在血栓形成的诱因，如呕吐腹泻造成的脱水，利尿剂引起的血容量的减少，血管内皮损伤等，更易形成血栓。部位：肾静脉血栓常见第36页,共63页，2024年2月25日，星期天4.肾上腺危象（急性肾功能衰竭）见于：大量利尿或重度脱水是血容量显著降低；双侧肾静脉血栓形成；合并肾小管间质病变。第37页,共63页，2024年2月25日，星期天临床并发症免疫功能低下全身水肿和循环不良蛋白质营养不良免疫抑制药物的使用气管炎、肺炎、腹膜炎、皮肤感染

感染第38页,共63页，2024年2月25日，星期天临床并发症低血容量和休克原因体液调节机制差，强利尿剂和大量放腹水大量长期使用了激素降低了保钠作用白蛋白<20g/L难以维持正常血容量免疫抑制药物的使用长期免盐或低盐第39页,共63页，2024年2月25日，星期天临床并发症血液高凝状态和血栓形成第40页,共63页，2024年2月25日，星期天病生与临床前言发病机制病理治疗临床并发症诊断第41页,共63页，2024年2月25日，星期天

治疗4-8w尿蛋白仍≥++者，争取肾活检

诊断第42页,共63页，2024年2月25日，星期天

单纯性NS肾炎性NS病理

MCD为主

non-MCD为主临床

凹陷性水肿

同单纯性NS+以下一项或多项

大量蛋白尿

①持续性血尿，两周内三次尿

低蛋白血症

沉渣RBC>10个/HP

高脂血症

②氮质血症，除外循环量不足

③高血压，除外激素影响

④持续性低补体血症

临床诊断第43页,共63页，2024年2月25日，星期天

治疗第44页,共63页，2024年2月25日，星期天

治疗要点原则：肾上腺皮质激素为主的综合治疗措施休息：早期卧床，3-6月可参加活动，避过劳营养：限盐1~2g/d；优质蛋白质：1.5-2g/kg·d抗感染对症处理：利尿：利尿剂、白蛋白、血浆或低右降压或对症处理（包括严重病例处理）第45页,共63页，2024年2月25日，星期天糖皮质激素治疗（长期、足量、分阶段(诱导缓解、维持治疗)）：疗程长、剂量足（2mg/kg.d），减量不可快

治疗要点短疗程8～12周中、长疗程目前国内通行长程治疗9月～1年以上针对肾炎性NS

复发性单纯性NS

难治性肾病第46页,共63页，2024年2月25日，星期天

激素疗效判定

治疗以泼尼松1.5～2mg/（kg·d）（最大量60mg/d）

治疗8w判断：激素完全效应（敏感型）激素部分效应（部分敏感型）激素无效应（耐药型）

第47页,共63页，2024年2月25日，星期天激素疗效判定

治疗复发：半年内有2次以上或1年内有3次以上的复发依赖：对激素敏感，用药缓解，减量或停药2周内复发，恢复用量或再次用药又缓解并重复2－3次者第48页,共63页，2024年2月25日，星期天泌尿道感染UnrinaryTractInfection,UTI第49页,共63页，2024年2月25日，星期天概述儿科常见的感染性疾病之一国内统计约占泌尿系统疾病住院第3～4位临床以细菌尿和〈或〉白细胞尿为特征肾盂肾炎为上尿路感染，膀胱炎和尿道炎为下尿路感染婴幼儿UTI症状多不典型,容易漏诊合并严重畸形和/或反复感染可致肾疤痕形成第50页,共63页，2024年2月25日，星期天

病因和发病机制宿主的易感因素致病菌的特征第51页,共63页，2024年2月25日，星期天（一）宿主的易感因素小儿的输尿管长而弯曲,管壁弹力纤维发育不良女婴尿道短,男孩包茎积垢泌尿系统先天发育异常#

膀胱输尿管反流双肾盂、双输尿管、后尿道瓣膜神经原性膀胱多囊肾慢性疾病、药物影响第52页,共63页，2024年2月25日，星期天（二）致病菌的特征

80%～90%的尿路感染由肠道杆菌引起最常见的是大肠杆菌其次为变形杆菌，副大肠杆菌，克雷白杆菌等少数为粪链球菌，金葡萄球菌等偶由病毒，支原体或真菌、淋球菌引起第53页,共63页，2024年2月25日，星期天

临床表现急性感染：病程在6个月以下者新生儿以全身症状为主：发热或体温不升，吃奶差，吐泻，黄疸延迟，神经系统表现。多由血行感染引起,男女发病相等。婴幼儿期全身症状重,局部症状轻微或缺如儿童期下尿路感染以膀胱剌激症状如尿频、尿急、尿痛为主,上尿路感染以发热、寒战、腰痛、肾区叩击痛、肋脊角压痛等为主第54页,共63页，2024年2月25日，星期天复发与再感染复发经治疗后暂时转阴,停药后短期内原有致病菌又现,症状再现。再感染（再染）经治疗已愈,停药后较长时间(通常>6周),由另外一种致病菌侵入尿路引起慢性感染：病程迁延达6个月以上病程迁延或反复发作，可出现贫血、消瘦、生长迟缓、高血压或肾功能不全第55页,共63页，2024年2月25日，星期天无症状性菌尿

无临床症状，但尿常规有细菌，健康查体时发现。

常常有既往症状性尿感史或者尿路畸形，病原体多数为大肠杆菌

临床表现第56页,共63页，2024年2月25日，星期天

实验室检查及特殊检查

(一)尿常规晨尿，清洁中段尿，离心后镜检白细胞>5个/HP为异常白细胞管型更具诊断意义肾盏乳头炎或膀胱炎可有血尿第57页,共63页，2024年2月25日，星期天中段尿培养:

①抗生素应用前完成

②避免污染

实验室检查及特殊检查

(二）尿细菌学检查