压疮的预防及护理教学培训课件

最新压疮的预防及护理压疮护理新动态1压力的预防压疮的基础知识压疮的护理content目录2341压疮护理最新动态定义压力性损伤压疮是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤或软组织局部损伤，可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能伴疼痛感。损伤是由于强烈或长期存在压力或者联合剪切力导致，软组织对压力和剪切力耐受微环境、营养、灌注、合并症等情况影响。压力性损伤分期的更新020103Ⅰ淤血红润期Ⅱ炎性浸润期Ⅲ浅度溃疡期Ⅳ坏死溃疡期Ⅰ指压不变白红斑，皮肤完整；Ⅱ部分皮层缺失伴真皮暴露；Ⅲ全层缺失Ⅳ全层皮肤和组织缺失不可分期；可疑深部组织损伤Ⅰ指压不变白红斑，皮肤完整；Ⅱ部分皮层缺失伴真皮暴露；Ⅲ全层缺失Ⅳ全层皮肤和组织缺失

不可分期深部组织损伤医疗器械相关性压力性损伤、粘膜压力性损伤指由于使用诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致，损伤可以根据上述分期系统进行分期。医疗器械相关性压力性损伤使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤，由于这些损伤组织的解剖特点，损伤无法进行分期。粘膜压力性损伤压疮护理动态2压疮的基础知识引起压疮的原因剪切力垂直压力摩擦力内在因素外在因素压力、摩擦力、剪切力、潮湿、大小便刺激局部皮肤年老体弱、截瘫丧失知觉、营养不良、蛋白质缺乏导致皮肤水肿、发热病人、贫血压疮易发部位及人群

压疮可以发生在身体受压的各个部位，但95%以上的压疮发生于下半身的骨隆突处。髋部及臀部周围压疮发生率为67%。（一）部位（二）压疮的易患人群老年人或肥胖者；瘦弱、营养不良、贫血和糖尿病患者；意识不清和服用镇静剂患者；瘫痪或水肿或发热或疼痛患者；大小便失禁患者；因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。压疮风险评估项目1分2分3分4分1感觉完全受限非常受限轻微受限无受限2潮湿持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿3营养非常缺乏可能缺乏充足营养丰富4活动力卧床座位偶尔行走经常行走5移动力完全不自在非常受限轻微受限不受限6摩擦力、剪切力有问题他潜在问题无问题注：患者入院8小时以内评估。15-18分低危，13-14分中危，≦12分高危，≦9分，极高危3压疮的分期与护理Ⅰ期指压不变白红斑，皮肤完整---压红临床表现：局部皮肤完好，出现压之不变白红斑，深部皮肤表现可能不同，指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。包括紫色和栗色，它提示可能存在深部组织损伤。护理措施：避免身体局部继续受压，减少摩擦，根据病人皮肤情况定时翻身，翻身时避免拖拉拽，也可使用汝康、晒肤润、水胶体等改善压红、瘀斑。Ⅱ期

部分皮层缺失伴真皮层暴露---水泡临床表现：表皮或部分真皮缺损，表现为无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡。也可表现为表皮完整或已破溃的含血清的水疱。Ⅱ期

压疮护理措施水泡未破处理方法：直径小于0.5cm。避免摩擦，防破裂自行吸收>直径大于0.5cm。消毒---注射器抽液---局部加压水泡已破处理方法：用生理盐水清洗伤口，去除残留在伤口上破损表皮组织用无菌纱布蘸干贴水体胶敷料，5-7天更换一次，若水体胶发白变薄，随时更换Ⅲ期

压力性损伤---浅溃疡临床表现：全层皮肤缺失、可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷，有腐肉或焦痂。不同解剖位置组织损伤深度存在差异。脂肪丰富区域发展成深部伤口，可出现潜行或窦道。无筋膜、肌肉肌腱、韧带、软骨或骨暴露护理措施：用生理盐水清洗伤口和周围皮肤，去除伤口上的污物，余药和坏死组用无菌纱布蘸干伤口有污染，用银离子抗感染，再用纱布包扎，5-7换药一次如果敷料浸湿75%，立即更换Ⅳ期

全层皮肤和组织缺失---深溃疡临床表现：全层皮肤和组织缺失，可见或触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带软骨或者骨头。可见腐肉或焦痂，常有边缘内卷，窦道或潜行。不同解剖位置组织损伤深度有差异。护理措施：1.清除坏死组织：自溶性、外科、机械性、生物性及化学性清创。2.控制感染：感染性伤口选择合适的消毒液清洗，再用生理盐水清洁，伤口可使用银离子抗菌敷料。3.伤口渗液处理：根据不同时期渗液的特点，进行伤口渗液的管理，达到伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会肿胀。4.伤口潜行和窦道的处理：根据潜行和窦道深度及渗出情况选择合适的敷料填充或引流。不可分期全层皮肤和组织缺失---损伤程度被掩盖临床表现：全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟稳定型焦痂不应去除。护理措施：用生理盐水清洗伤口和周围皮肤，去除伤口上的污物和部分坏死组织,用无菌纱布蘸干，取分泌物培井字划痕，间隙填入清创胶，透明薄膜封闭棉垫包敷，保护，预防薄膜脱落可疑深部组织损伤期——深度未知临床表现：由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。护理措施：解除局部皮肤的压力剪切力及摩擦力观察皮肤的颜色变化，有无水泡、焦痂成。皮肤完整时可给予润肤露外涂，如出现水泡可按二期压疮处理；如局部形成痂无渗出可用泡沫敷料保护；有渗出则进行伤口清创，按Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理。4压疮的预防体位的安置和变换

合理安置压疮高危患者体位，协助患者适时改变体位是预防压疮的必要措施1-2h定时翻身，侧卧位时使用30°体位垫或枕头支撑注意力学原理不同的体位采取不同的防护方法病情危重不宜翻身者，应每1-2h用软垫垫于其肩胛部、腰骶部、足跟部等，减轻受压部位的压力或定时协助进行抬臀运动体位的安置和变换

支撑面是通过增大与人体的接触面或改变支撑面与身体的接触位置及持续时间，从而降低皮肤接触面的压力。因其可以减少和重新分配压力的特性，成为预防压疮最常用的防护装置。使用支撑，避免出现剪切力当床头抬高超过30度时就会发生剪切力，因此临床上指导患者半卧位最好不超过30度，或时间不超过30分钟。如果患者因病情需要取半卧位，要在患者的臀下给予必要的支撑，以避免患者因向下滑而产生剪切力。气垫床、软枕、翻身垫、泡沫垫、减压贴、水垫、轮椅坐垫等等，可保护骨隆突部位，避免局部长期受压加强皮肤的防护加强皮肤护理，通过减少压力、摩擦力、剪切力，以及皮肤浸渍和过度干燥现象，进而减少皮肤的损害，预防压疮的发生。（1）保持皮肤清洁，清洗后给予润肤霜或润肤膏外涂，尽量避免皮肤暴露在因汗液、失禁及伤口引流液引起的潮湿环境中。（2）保持床单位、衣物的清洁、平整；正确摆放管道，预防管道压迫。积极采取营养支持/患者及家属健康教育对于压疮高危患者及时提供营养支持，保持健康均衡饮食和适当液体摄入量，保证足够的营养。指导压疮防护目的及方法指导翻身、肢体活动及防护用品的应用感谢聆听护理查房PPT适用于医疗汇报/商业融资/项目推广等312查房准备查房概述查房程序CONTENT01查房概述1查房目的2345678检查责任护士是否按整体护理程序工作，并协助责任护士解决临床护理问题。了解临床护士掌握、运用护理程序的程度，是否与临床护理紧密相连，切合实际。解决护理疑难问题，检查重点病例术前、术后及新开展手术病例护理计划是否正确，检查护理措施落实情况。提出预防性护理措施，防止有危险的护理问题和并发症的发生。结合查房主题介绍有关知识、新理论，推广新技术，提高护理人员的理论水平。满足临床教学需要。通过查房了解护理病历与患者实际情况是否相符。检查护理常规制度及病区管理制度是否认真执行。

体现“以病人为中心”的服务宗旨，在解决问题、制定护理措施时，一切都要以病人需要为前提。必须重视人的特性即整体性，要以整体护理观念去护理查房，以生理、社会、心理、精神方面综合评价病人健康问题护士能否为病人营造一个促进康复的外部环境，体现以护理程序为框架。传统护理查房中只是讨论疾病，只见疾病不人的做法，护理查房和小讲课混淆。查房中要注意多文化的护理，了解病人社会文化背景、民族习惯、信仰、生活方式等。遵循原则一是以专科危重、疑难、少见病为主的临床护理查房；二是按教学大纲以常见病、多发病为主的教学查房；三是以每日新入院病人、危重病人护理问题及措施的效果评价为主的晨间护理查房。按查房性质个案护理查房教学查房重危急救查房质量查房健康教育查房护理科研查房、整体护理查房管理查房等按形式和内容查房分类护理组长/责任护士查房护士长查房护理部查房按护理等级查房分类02查房准备查房准备选择较为典型、诊断明确、病情复杂的病例，指定负责护士做好查房前的准备。提前2-3天通知全科人员及护生预习病史及相关资料，并查阅有关疾病的国内外先进护理经验，找出本科护理的薄弱环节。护理部业务查房由护理部安排组织各科护士长参加；科室业务查房由科室护士长组织本科全体护理人员参加。查房人员查房时间护理部业务查房每月1次,每月由护理部组织全院护士长和护理查房科室的所有护士针对本科室的专科疑难病种和并发症多的病种进行临床护理业务查房。查房时间30-40分钟，其中责任护士报告病历时间限制8分钟。查房时间安排：根据工作情况，尽量选择下午。是病人而非责任护士，也不是疾病本身。查房重心03查房程序查房程序物品准备

仪表行为语言素质主查者说明查房目的责护报告病历护理查体

查房指导讨论问题总结

记录

护理记录单护理查房记录单物品准备一般物品如查房车、听诊器、血压计、手电筒、压舌板、病历；专科用品等仪表行为语言素质着装整齐、佩戴胸卡站位规范语言通顺流畅、表述清晰、运用医学术语主动与病人沟通主查者说明查房目的在办公室内由主查人说明查房目的患者一般情况（床号、姓名、性别、年龄、诊断、入院时间、手术情况等）简要病史、症状体征、既往史、过敏史。治疗、正在应用的药物。辅助检查（X-ray、CT、核磁、心电图、纤维支气管镜、病理等）的结果（阳性）病人现存护理诊断/问题（全面并突出患者的个性特点、排列顺序得当）、护理计划、采取的护理措施（具体、可操作性）、达到的护理效果（明显）及尚需要解决的护理诊断/问题。患者当日的病情。责护报告病历护理体检全体人员共同到病房，由主查人依据责任护士的报告和护理病历记录情况进行护理体检，并询问病人重要病史，通过与病人的交谈、观察再次收集病人资料。在体检开始前向患者说明目的，使患者思想放松，乐于配合体检，并建立信任关系。运用视诊、触诊、叩诊、听诊等方法来了解病人的生命体征，发现病人全身或局部的病理形态改变，及时了解病人现存或潜在的健康问题。病床旁查房站位规范主查者当值主管高级责任护士报告病历者初级责任护士进修护士实习护士查房车生命体征、神志、瞳孔、眼、耳、鼻、口腔、气管、心、肺、腹、四肢活动、皮肤、各种管道等基本查体查体后小结突出阳性体征与专科特点专科特点血管反应征、墨菲氏征、格拉斯哥评分、肠鸣音专科查体护理查体向患者道别查房指导责任护士治疗的收集、护理问题的提出、措施的实施是否完善、准确、恰当。协助解决护理疑难问题。对该疾病的先进护理方法及前瞻性指导。讨论疾病相关知识疑难或不妥的护理问题及护理措施提出本专科国内、外护理进展情况