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文档简介

人防工程和其他人防防护设施监理甲级资质企业在长三角地区开展业务备案表单位名称：（盖章）法定代表人：（签字）填报日期：上海市民防办公室江苏省人民防空办公室浙江省人民防空办公室制安徽省人民防空办公室

填表说明一、本表适用于人民防空工程监理甲级资质单位开展业务前备案使用。二、本表要求用计算机填写打印，不得涂改。三、备案单位应按要求逐项填报有关内容，需提交表中未列出的内容时，可附纸说明。各页如不够，可加附页。四、备案单位填报材料必须真实、详细，如有虚报、造假行为，一经查实，将按有关规定严肃处理。

企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明：本企业此次填报的《人防工程和其他人防防护设施监理甲级资质企业在长三角地区开展业务备案》及附件材料全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次备案提供的资料如有虚假，本企业愿接受人防主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。法定代表人（签名）：备案企业（公章）：年月日

申请备案区域：□长三角全域□上海□江苏□浙江□安徽基本情况企业名称注册地址联系电话邮政编码成立时间企业类型统一社会信用代码注册资金（大写）已具备的房屋建筑工程监理资质等级证书编号有效期至已具备的人防工程监理资质等级证书编号有效期至营业范围法定代表人联系电话职务/职称技术负责人人防资格证书编号职称技术人员情况人防工程注册监理工程师合计人近两年诚信记录有无不良信用记录有□无□质量事故有无重大质量事故有□无□安全生产有无重大安全事故有□无□有无其他违反法律、法规行为有□无□法定代表人情况姓名性别身份证号照片民族学历专业职务职称工作简历本人签字：技术负责人情况姓名性别身份证号照片民族学历专业职称注册监理工程师执业证书号人防工程监理培训证书编号从事人防工程监理工作年限工作简历本人签字：注：技术负责人需具备人防工程注册监理工程师资格，且有3年以上从事人防工程监理活动的经历。人防工程注册监理工程师一览表姓名性别身份证号注册监理工程师执业证书号人防工程监理资格证书号注册专业所学专业职称注：此表填写企业具备的人防工程注册监理工程师，数量不得少于15人，其中土建专业12名以上，安装专业3名以上。

工程试验检测设备一览表序号设备名称规格型号主要性能参数台数备注

监理业绩一

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