骨科专科护理评估的方法与

骨科专科护理评估的方法与护理评估护理诊断护理措施护理评价安全优质护理

---从护理评估开始护理程序第2页,共28页，2024年2月25日，星期天护理评估的目的为分析、判断和正确作出护理诊断或护理问题提供依据。建立病人健康状况收集整理的基本资料。为护理科研积累资料。第3页,共28页，2024年2月25日，星期天护理基础评估方法初步评估一般专科评估 进一步综合评估第4页,共28页，2024年2月25日，星期天护理评估准备环境准备用物准备：体温计、血压计、皮尺、角度尺、手电筒、压舌板、手套等。关注患者感受及隐私第5页,共28页，2024年2月25日，星期天初步评估首次入院评估病人身份核实职业

教育程度婚姻状况主诉、诊断

既往史服药及药物过敏史

第6页,共28页，2024年2月25日，星期天初步评估首次入院评估个人对疾病的认知及接受能力与家人关系社交支援家居设施

第7页,共28页，2024年2月25日，星期天初步评估首次入院评估基础生命体征观察

一般健康状况(包括心理及情绪)日常生活自理能力活动辅助器具

营养状况第8页,共28页，2024年2月25日，星期天初步评估排便状况皮肤状况管道评估体位评估第9页,共28页，2024年2月25日，星期天综合评估实验室检查结果评估影像学评估心电图、心脏彩超、血管彩超等术前综合评估:患者身、心状态评估,患者潜在风险(并发症)评估,医院设备及医务人员对潜在风险的应对措施的准备等.术后评估康复需求与护理剂量评估心、脑、肺、肾、肝第10页,共28页，2024年2月25日，星期天骨科专科护理基础评估骨科专科护理评估-----顺序

望、触、动、量先查全身、后查局部先查健侧、后查患侧

第11页,共28页，2024年2月25日，星期天骨科专科护理基础评估骨科专科基础评估-----方法及内容望诊站立、坐位、弯腰、俯卧姿势对称性、活动度下肢步态肿胀、皮肤色泽、颜色青紫淤斑、肌肉萎缩、畸形

第12页,共28页，2024年2月25日，星期天骨科护理---基础评估方法一般骨科评估-----方法及内容骨科专科护理基础评估骨科专科护理评估-----方法及内容触诊压痛点皮肤温度硬块肿胀关节摇动异常声响运动阻力

第13页,共28页，2024年2月25日，星期天骨科专科护理基础评估骨科专科护理评估----方法及内容动诊关节名称功能位肩关节外展450，前屈300，外旋150肘关节屈曲900腕关节背伸20-300髋关节前屈15-200，外展10-200，外旋5-100膝关节屈曲50踝关节00第14页,共28页，2024年2月25日，星期天骨科专科护理基础评估肩关节需要多大的活动度才能满足日常生活的需求？吃饭：肩关节外展30°，前屈45°。穿衣：肩关节外展上举达150°左右。如厕：要求肩关节内旋至少能达到骶尾部。梳头：肩关节上举110°左右第15页,共28页，2024年2月25日，星期天骨科专科护理基础评估骨科专科护理基础评估-----方法及内容动诊主动式及被动式关节运动评估疼痛运动限制痉挛性活动关节不稳变形挛缩肌力第16页,共28页，2024年2月25日，星期天骨科专科护理基础评估骨科专科护理基础评估-----方法及内容量诊肢体长度肢体周径关节活动度肌力深浅感觉障碍第17页,共28页，2024年2月25日，星期天骨科专科护理基础评估骨科专科护理基础评估---方法及内容量诊肢体长度测量上肢

肩峰---肱骨外上髁---尺骨茎突---中指指端测量下肢髂前上棘---髌骨中点---胫骨内踝

第18页,共28页，2024年2月25日，星期天骨科专科护理基础评估骨科专科护理基础评估-----方法及内容量诊肢体周径第19页,共28页，2024年2月25日，星期天专科评估-肢体外周血循环创伤骨科评估解决3大问题：血运（血管）感觉（神经）活动（肌肉和关节）第20页,共28页，2024年2月25日，星期天课堂练习1患者男、5岁、不慎跌倒致右上肢疼痛、活动受限7小时入院。你作为接诊护士，在骨科专科观察方面，应该评估些什么？第21页,共28页，2024年2月25日，星期天专科评估-脊髓损伤感觉运动评估脊髓休克评估感觉运动平面评估：确定脊髓损伤程度肌力评估二便功能评估康复评估第22页,共28页，2024年2月25日，星期天并发症观察评估脂肪栓塞患者的护理评估？骨折或创伤后容易发生哪些早期并发症？骨折或创伤后容易发生哪些晚期并发症？当患者出现肺栓塞的临床表现时，如何评估与处理？低血容量性休克的急救处理有哪些？临床上如何评估骨筋膜室综合征的风险？如何预防和处理？如何评估与预防创伤骨科手术切口感染？骨科大手术术后怎样评估深静脉血栓形成的风险与预防措施的选择？如何评估患者足下垂的风险和根据个体选择合适的措施？第23页,共28页，2024年2月25日，星期天骨科危急并发症评估及处理并发症

原因

处理-创伤性休克

多量出血→体液流失紧急持维生命措施去除病因：止血、感染、过敏适当使用药物：-纠正酸碱平衡；-升压、增加心肌收缩-成人呼吸窘迫綜合症休克缺血→肺缺血缺氧输液过量→灌流损害伤及头颅→颅内压↑→肺血管收缩肺器官损害脂肪栓塞维护呼吸系統治疗休克，维持循环功能预防血栓形成避免脂肪栓塞：清创；尽早固定骨折，尤其是长骨骨折控制感染：纠正酸碱失衡第24页,共28页，2024年2月25日，星期天

并发症

原因

处理-急性肾功能衰竭创伤、手术大量失血→

休克→肾血管痉挛→腎

血流減少→腎小管坏死

→內毒素形成→DIC发生(尿少)2.肾功能衰竭：肾小球损

害→失去排尿功能(非尿少)

观察：尿量、生命体征补充液体控制电解质平衡药物：利尿剂无效→透析法食物：蛋白質摄入量按肾功能指标调整-多系统器官衰竭严重

创伤/烧

伤严重感染→体內激素、效应细胞活动异常，內毒素加剧→器官功能损害→多系统器官衰竭预防重于治疗一切预防从谨密观察和关注病人化验报告开始积极治疗休克、預防控制感染和过度的炎症反应，早期予以代谢支持和器官功能支持第25页,共28页，2024年2月25日，星期天并发症

原因

处理脂肪栓塞综合症突发型：伤后/术后24時內出现2.不完全脂肪栓塞：伤后/术后1-6天出现3.完全脂肪栓塞：12-48小時內出现血管外源性

骨折→骨骼损伤破裂→脂肪細胞释放出脂肪颗粒→进入静脉系统→肺脂肪栓塞→呼吸系統衰竭

→多系統器官衰竭严密观察：-呼吸系统：

气促、咳嗽、胸痛→肺梗塞症狀

-神经系统：

烦躁、瞻妄、嗜睡、头痛、呕吐、抽搐、痉挛、高热

-循环系统：

脉博增快

、BP骤降+心絞痛

-泌尿系統

尿少，含脂肪滴

-发热

>

38̊°C(伤后48hr.)

-出血点：24-72hr.出現或7-8天针尖大小、圆形、色紅见下眼睑結膜、眼底、肩、颈、胸、腹、大腿抗栓塞、感染药物治疗，转转重症监护-肾上腺皮质激素、抗生素、利尿剂等第26页,共28页，2024年2月25日，星期天

并发症

原因

处理-脊柱休克

见于脊柱创伤或病变者因脊柱移位或骨折→软组织肿胀/骨组织压迫脊髓腔→致脑脊液循环受阻搬运患者要严格按轴线，先固定颈椎，滚木式减轻水肿–

类固醇注意生命体征、肢体感觉活动/损伤平面程度、感知、

血循环狀况心理骨筋膜室综合征

常见于四肢创伤尤其是双根骨处肌肉及血管被组织如筋膜及骨包围形成间室，当受伤后软组织肿胀，肌肉间室受压，微循环障碍，致肌肉组织缺血坏死评估：及早发现5P征：pain痛,paralysis麻痹、瘫痪，paraesthesia感觉异常；pallor皮色苍