锥管内麻醉持续硬膜外麻醉与腰麻

1锥管内麻醉持续硬膜外麻醉与腰麻一、概念

椎管内有两个可用于麻醉的腔隙（蛛网膜下腔和硬膜外腔），将局麻药注入上述腔隙中能产生下半身或部位麻醉。椎管内麻醉包括：

1、蛛网膜下腔阻滞（腰麻）

2、硬膜外腔阻滞

3、腰麻-硬膜外腔联合阻滞

4、骶管阻滞

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椎管内麻醉时,病人神志清醒,镇痛效果确切,肌肉松弛良好,但对生理功能有一定扰乱,对内脏牵拉反应消除不完全.第3页,共45页，2024年2月25日，星期天二、椎管内麻醉的解剖基础1、脊柱和椎管第4页,共45页，2024年2月25日，星期天

2、韧带穿刺层次：(1)硬膜外腔

(2)蛛网膜下腔第5页,共45页，2024年2月25日，星期天3、椎管内有脊髓和三层被膜。脊髓下段终止于L2上缘，新生儿在L3下缘。成人腰穿应在L2以下穿刺。脊髓的被膜由内至外为软膜、蛛网膜、硬脊膜。软膜和蛛网膜之间的腔称蛛网膜下腔。硬脊膜与椎管内壁之间的腔为硬膜外腔。硬脊膜与蛛网膜之间的潜在腔隙称为硬膜下间隙。第6页,共45页，2024年2月25日，星期天第7页,共45页，2024年2月25日，星期天

4、根硬膜、根部蛛网膜和根软膜硬脊膜、蛛网膜和软膜均沿脊神经根向两侧延伸，包裹脊神经根，故分别称为根硬膜、根蛛网膜和根软膜。根硬膜较薄，且愈近椎间孔愈薄。

第8页,共45页，2024年2月25日，星期天第9页,共45页，2024年2月25日，星期天5、脊神经、脊神经共31对（C）8对（T）12对（L）5对（S）5对（CO）1对第10页,共45页，2024年2月25日，星期天每条神经由前、后根合并而成前根—从脊髓前角发出由运动神经纤维和交感神经传出纤维组成。后根—由感觉神经纤维和交感神经传入纤维组成，进入脊髓后角。第11页,共45页，2024年2月25日，星期天三、椎管内麻醉的机制及生理1、脑脊液成人总容积为120~150mL（脊蛛网膜下腔内仅25~30mL）。脑脊液pH7.35，比重1.003~1.009。压力70~170mmH2O。第12页,共45页，2024年2月25日，星期天

2、药物作用部位腰麻时局麻药直接作用于脊神经根和脊髓表面。硬膜外阻滞时，局麻药扩散途径有：①通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下腔②药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经。③直接透过硬脊膜和蛛网膜。

第13页,共45页，2024年2月25日，星期天3、麻醉平面和阻滞作用：各神经节段在人体表的分布区

图示第14页,共45页，2024年2月25日，星期天

4、椎管内麻醉对生理的影响

①对呼吸的影响：取决于阻滞平面的高度。②对循环的影响：低血压、心率减慢。③对其它系统的影响：恶心、呕吐、尿潴留等。第15页,共45页，2024年2月25日，星期天四、椎管内麻醉方法

(一)

蛛网膜下腔阻滞(腰麻)1、分类①局麻药比重:重比重、等比重、轻比重(重比重多用)②麻醉平面:低平面、中平面(T6~T10)、高平面(高平面少用)。③给药方式:单次法(少用)、连续法(多用)。第16页,共45页，2024年2月25日，星期天2、蛛网膜下腔穿刺术：腰椎间隙定位图

第17页,共45页，2024年2月25日，星期天

3

、常用局布麻醉药

①

普鲁卡因.100-150mg+脑脊液或5%GS3ml，1-5分钟起效，作用时间1小时。②丁卡因

.1:1:1溶液:脑脊1ml+10%Gs1ml+3%麻黄素1ml+丁卡因10mg，5-10分钟起效，作用时间2-3小时。 ③

布比卡因.0.75%布比卡因8-15mg+10%Gs或脑脊液1ml，可维持2-2.5小时以上。第18页,共45页，2024年2月25日，星期天

4、麻醉平面的调节

影响麻醉平面的因素：

(1)药物剂量最重要

(2)药液比重和容积

(3)穿刺间隙

(4)病人体位

(5)注药速度第19页,共45页，2024年2月25日，星期天5、适应证和禁忌证

(1)适应证：①

下腹部及盆腔手术②肛门及会阴部手术③下肢手术第20页,共45页，2024年2月25日，星期天

(2)禁忌证：①中枢神经系统疾病；②全身性、穿刺部位感染；③休克（绝对禁用）；贫血④脊柱外伤或腰背痛史；⑤老年人并存冠心病、心衰；⑥腹内压明显增高；⑦精神病、小儿不合作者。⑧凝血功能异常

第21页,共45页，2024年2月25日，星期天6、并发症:

(1)术中并发症:

①血压下降,心率减慢;②呼吸抑制;③恶心呕吐：麻醉平面高、迷走神经功能亢进、手术牵拉内脏。第22页,共45页，2024年2月25日，星期天(2)术后并发症:①腰麻后头痛（发生率3-30%）;②尿潴留；

③化脓性脑膜炎；

④腰麻后神经并发症。第23页,共45页，2024年2月25日，星期天7、腰麻后并发症的防治:

①细针穿刺（26G穿刺针）；②补足液体；

③头痛发生后平卧休息、服止痛药、镇静药等、针灸；④重者硬膜外腔充填，注射生理盐水、右旋糖酐，自体血等。第24页,共45页，2024年2月25日，星期天

（二）硬膜外阻滞（麻醉）

将局麻药注射到硬脊膜外腔，阻滞部分脊神经根的传导功能，使其所支配区域感觉或运动功能消失。第25页,共45页，2024年2月25日，星期天2、常用连硬法；

在硬膜外腔置入一塑料导管，分次给药，并发症少。

(1)高位C7-T6（乳癌根治术）；

(2)中位T6-T12（腹部手术）；

(3)低位腰段各间隙（下腹部、盆腔手术）。第26页,共45页，2024年2月25日，星期天

3、硬膜外穿刺术:（同腰麻）

(1)体位、部位、穿刺层次均相同；

(2)区别：当针突破黄韧带时，不能再前进,成功的关键是不能刺破硬脊膜，不能见到脑脊液。第27页,共45页，2024年2月25日，星期天第28页,共45页，2024年2月25日，星期天第29页,共45页，2024年2月25日，星期天第30页,共45页，2024年2月25日，星期天第31页,共45页，2024年2月25日，星期天4、硬膜外腔的确认:(1)阻力消失法(2)负压测定(3)其他辅助方法;①气泡外溢试验;②插管试验;③试验用药。(4)排除针尖或导管进入蛛网膜下腔(5)排除针尖或导管在血管内;①肾上腺素试验;②局麻药试验。第32页,共45页，2024年2月25日，星期天阻力消失：

针进入皮肤--皮下组织--脊上韧带--脊间韧带--接一盛有生理盐水内有一小汽泡的注射器，推动注射芯，有回弹阻力感，同时汽泡缩小，液体不能注入，反复推注试探，继续缓慢进针，一旦刺破黄韧带，阻力顿时消失的落空感，注液无阻力，表示到达硬膜外腔，回抽无液。第33页,共45页，2024年2月25日，星期天(2)负压现象：毛细管负压法（同上法），穿刺针抵达黄韧带，用盛有生理盐水和小汽泡的注射器试验阻力，然后取下注射器与盛有液体的玻璃毛细管连接，缓进，当针进入硬脊膜外腔有落空感的同时，管内液体被吸入，确定后置入硬膜外导管，留管3—4cm。第34页,共45页，2024年2月25日，星期天5

、硬膜外用药(1)常用药物

利多卡因丁卡因布比卡因罗哌卡因第35页,共45页，2024年2月25日，星期天

穿刺成功后，先用起效快的利多卡因3—5ml试验剂量，观察5分钟，无全脊椎麻醉后，再试注追加量，使之达到理想的麻醉平面，即可开始手术。如误注入蛛网膜下腔，5分钟后，过早出现麻醉平面，有下肢麻木和运动障碍，血压下降等。第36页,共45页，2024年2月25日，星期天第37页,共45页，2024年2月25日，星期天6

、麻醉平面的调节取决于（1）局麻药的容积；（2）穿刺间隙（间隙选择不当，上下平面不符）；（3）导管方向（向头或向尾置入）；（4）注药方式（一次和分次注药法）；（5）病人情况（老年人、恶液质要量少）。第38页,共45页，2024年2月25日，星期天7

、硬膜外麻醉并发症

①穿破硬脊膜

②穿刺针或导管误入血管③导管折断④全脊髓麻醉⑤异常广泛阻滞

⑥硬膜外血肿⑦脊神经根或脊髓损伤第39页,共45页，2024年2月25日，星期天1、适应证和禁忌证：

(1)适应证：

①颈部、上肢、胸壁手术（高位操作，管理复杂现已少用）；②横膈以下各种腹部、腰部、盆腔和下肢手术。

(2)禁忌证（与腰麻相似）第40页,共45页，2024年2月25日，星期天（四）腰麻-硬膜外联合阻滞，即：蛛网膜下腔与硬膜外腔联合麻醉，近年来广泛用于下腹部手术（如阑尾、剖腹产、全宫切除等），其特点：

1、

起效快，镇痛完善、肌肉松弛良好;2、

术后头痛併发症明显减少；

3、既有腰麻作用，又有硬膜外调控麻醉平面的优点。满足长时间手术的需要。第41页,共45页，2024年2月25日，星期天五、硬膜外阻滞失败原因探讨1、硬膜外阻滞范围过窄或偏于一侧；2、阻滞不全,病人有痛感或肌松不够;3、完全无效;4、病人的呼吸循环严重抑制而被迫放弃硬膜外阻滞;第42页,共45页，2024年2月25日，星期天

(一)

麻醉选择