静脉血栓栓塞的诊疗选择

静脉血栓栓塞的诊疗选择主要内容1静脉血栓栓塞（VTE）概述2静脉血栓栓塞的诊断3静脉血栓栓塞的治疗与选择第2页,共42页，2024年2月25日，星期天静脉血栓栓塞（VTE）Virchow内皮损伤静脉淤滞高凝状态血栓Virchow三要素静脉血栓栓塞（VenousThromboembolism,VTE）最先由德国病理学家Virchow于2个世纪前总结提出的，其形成的主要决定因素为静脉淤滞、高凝状态和内皮损伤VTE为一种多病因性疾病，由先天性和获得性风险因素相互作用形成：VTE的主要触发因素包括手术、癌症、重大创伤和制动等，其可导致Virchow三联体的1种或多种元素的改变，被证实是VTE的明确独立风险因子，这些主要触发因素存在于50%-60%的VTE患者中其他VTE事件为特发性或非触发性的RivaN,etal.ThrombHaemost.2015Jun;113(6):1176-83.第3页,共42页，2024年2月25日，星期天VTE是继心肌梗死与中风后的第三大心血管疾病1.RivaN,etal.ThrombHaemost.2015Jun;113(6):1176-832.CheukBL,etal.BrJSurg.2004Apr;91(4):424-83.FernandezMM,etal.ClinicoeconOutcomesRes.2015Aug28;7:451-62VTE是西方国家继心肌梗死和中风后第三大常见血管疾病1VTE的发病特征：与其他心血管疾病一样，VTE在普通人群中的发病率与年龄相关：50-60岁人群的发病率为60/100,000，70-80岁人群为300/100,0001与其他心血管疾病一样，VTE在不同种族中的发病率不同：非裔南美人群发病率为318/100,000，高加索裔欧洲人群为245/100,000，亚裔人群为51–70/100,0001，我国人群的发病率约为21/100,0002据估测，美国每年VTE相关死亡达100,000~296,000例，欧洲每年VTE相关死亡达370,000例3第4页,共42页，2024年2月25日，星期天VTE发病率逐年上升美国流行病学数据HuangW,etal.AmJMed.2014Sep;127(9):829-39.e5.一项基于美国马萨诸塞州伍斯特地区（2000年普查人口为477,598）5025例市民人群的疾病监测研究，研究监测了首次及再次发生肺栓塞和（或）深静脉栓塞的事件逐年的发生趋势第5页,共42页，2024年2月25日，星期天静脉血栓形成机制静脉血栓形成的原因是相对完整的内皮细胞层上活化促凝血物质暴露加上血浆高凝状态，血流量减少或血液瘀滞，静脉血栓一般在静脉瓣处形成，此处血流量减少或血液瘀滞降低可调节正常内皮细胞表型的壁剪切应力血栓主要由纤维蛋白和红细胞组成，称为“红色血栓”1.OwensAP3rd.ThrombHaemost.2010Sep;104(3):432-92.WolbergAS,etal.AnesthAnalg.2012Feb;114(2):275-85静脉血栓EPCR：内皮细胞蛋白C受体；Valve：静脉瓣剪切应力：血液流动时与内皮细胞表面摩擦产生的切向力低流速层流第6页,共42页，2024年2月25日，星期天VTE的病理类型与特征VTE包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）1-3:DVT通常发生于腿（小腿）或骨盆的深静脉1，约占VTE的2/32PE大都由DVT脱落，并由血液系统经心脏的右手侧转至肺动脉而形成1约占VTE的1/32VTE的体征与症状是非特异性的，包括疼痛、肿胀、压痛和发红1DVT的长期并发症主要为后静脉炎综合征，且发生率高达40%2PE的长期并发症主要为慢性血栓栓塞性肺动脉高压，发生率为1%-4%2肺动脉肺栓子血栓腿静脉深静脉血栓肺栓塞1.AbadRicoJI,etal.Drugs.2010Dec14;70Suppl2:3-102.郭伟,等.中华外科杂志,2014,52(3)3.WellsPS,etal.JAMA.2014Feb19;311(7):717-28第7页,共42页，2024年2月25日，星期天DVT早期易蔓延，易脱落形成肺栓塞MarkelA,etal.IntAngiol.2003;22(4):376-82.血栓蔓延定义为原发病变部位的临近阶段出现血栓一项前瞻性随访研究，纳入110例DVT患者（126只患肢），平均随访329天后，血栓蔓延发生率达11.9%，其中9.5%的血栓蔓延发生在DVT发病30天内PEmigrationThrombusDVT第8页,共42页，2024年2月25日，星期天DVT慢性期易复发前瞻性、队列随访研究，纳入528例症状性DVT患者，采用传统抗凝方案（肝素/低分子肝素+香豆素）治疗，INR达标（2-3）后停用注射抗凝药物，口服抗凝药物治疗至少3个月，随访8年DVT患者2年累计VTE复发率高达17.2%PrandoniP,etal.Haematologica.1997;82(4):423-8.第9页,共42页，2024年2月25日，星期天DVT/PE的风险因素分析HeitJA,etal.ArchInternMed.2000Mar27;160(6):809-15.手术创伤住院恶性肿瘤化疗无化疗恶性肿瘤中心静脉导管或起搏器神经继斌浅静脉血栓形成静脉曲张/45岁静脉曲张/60岁静脉曲张/70岁慢性心力衰竭，尸检VTE慢性心力衰竭，死亡时VTE/死亡原因肝脏疾病051015202550OddsratioHeitJA等人进行了一项基于625人的群体病例对照研究，旨在鉴定DVT/PE的风险因素，结果显示如下：第10页,共42页，2024年2月25日，星期天VTE的风险因素

——第七届ACCP抗血栓形成和血栓溶解治疗会议手术创伤制动、麻痹恶性肿瘤癌症治疗

激素治疗，化疗或放疗VTE史高龄妊娠和产后期含雌激素的口服避孕药或HRT或SERM急性医学疾病心力衰竭呼吸衰竭炎症性肠病肾病综合征骨髓增生性疾病肥胖抽烟静脉曲张中心静脉导管插入术遗传性或获得性易栓症长时间旅行GeertsWH,etal.Chest.2004Sep;126(3Suppl):338S-400S.大多数住院患者存在至少1个VTE风险因素第11页,共42页，2024年2月25日，星期天住院患者DVT发生情况患者类型DVT的发生率（%）内科10-20普通手术15-40重大妇外科手术15-40重大泌尿外科手术15-40神经外科15-40中风20-50髋/膝关节置换术，髋骨骨折手术40-60重大创伤40-80脊髓损伤60-80重症监护室10-80GeertsWH,etal.Chest.2004Sep;126(3Suppl):338S-400S.住院患者为DVT高发人群第12页,共42页，2024年2月25日，星期天VTE治疗成本负担持续加重对18项VTE治疗费用研究（其中美国13项，欧洲4项，加拿大1项）数据进行了以下三方面的分析：VTE住院/再住院费用持续增加：每例肺栓塞住院费用从2000年的$5,198-$6,928增加至2010年的$8,764复发性VTE的再住院费用较初始住院费用增高48%2.

VTE管理年度计划支出持续增长：每例VTE事件健康服务年度计划支出从1998-2004年的$10,804-$16,644增长至2008-2011的$15,1233.VTE全因健康护理费用高：该费用包括VTE相关并发症及其他基础疾病的管理。1997-2004年数据显示，DVT、PE或DVT和PE的年度平均全因健康护理费用分别为$33,200,$31,270和$38,296FernandezMM,etal.ClinicoeconOutcomesRes.2015Aug28;7:451-62.VTE治疗费用评估分析第13页,共42页，2024年2月25日，星期天主要内容1静脉血栓栓塞（VTE）概述2静脉血栓栓塞的诊断3静脉血栓栓塞的治疗与选择第14页,共42页，2024年2月25日，星期天VTE的诊断流程临床体征/症状评估检测前VTE可能性预测实验室与影像学检查1thstep2thstep3thstep1.AbadRicoJI,etal.Drugs.2010Dec14;70Suppl2:3-102.WellsP,AndersonD.HematologyAmSocHematolEducProgram.2013;2013:457-63VTE的诊断流程第15页,共42页，2024年2月25日，星期天临床体征/症状评估价值有限临床特征研究，n阳性特征可能比p值阴性特征可能比p值小腿痛120.0050.005小腿肿胀16<0.001<0.001DVT病史11<0.001<0.001肿瘤疾病200.007<0.001近期制动170.166<0.001近期手术170.001<0.001肥胖50.082<0.001小腿直径不同8<0.001<0.001Homan征11>0.20.019体温温和120.002<0.001压痛14<0.0010.103红斑60.059>0.2浮肿12<0.0010.109Meta分析：临床特征在DVT诊断中的价值评估GoodacreS,etal.AnnInternMed.2005Jul19;143(2):129-39.第16页,共42页，2024年2月25日，星期天检查前VTE可能性预测临床中用于VTE可能性预测模型主要有Wells评分和Geneva评分Wells评分应用最为广泛，其在无VTE病史的年轻患者中具有更好的预测作用WellsP,AndersonD.HematologyAmSocHematolEducProgram.2013;2013:457-63第17页,共42页，2024年2月25日，星期天实验室检查实验室检查（D-二聚体）：D-二聚体是交联纤维血块的降解物，其在急性VTE患者中通常升高，但在其他非血栓性疾病（包括最近的大手术、出血、创伤、怀孕和癌症）患者中升高1D-二聚体检测是一种诊断检查而非筛查检查1D-二聚体检测灵敏度在90％范围内，特定性在40％范围内，因而，D-二聚体检查主要用于VTE阴性检测1，被推荐用于检测查VTE可能性低的患者VTE排查21.WellsP,AndersonD.HematologyAmSocHematolEducProgram.2013;2013:457-632.AbadRicoJI,etal.Drugs.2010Dec14;70Suppl2:3-10第18页,共42页，2024年2月25日，星期天影像学检查影像学检查通常推荐用于检测查VTE可能性中-高患者的检查1,2加压超声成像是是DVT的首选诊断影像检查。静脉段压缩性的缺乏是首发DVT最敏感和特异的诊断标准。多普勒可用于特定段超声压缩性有疑意血管的准确鉴定1对于PE的影像诊断，可选择的有：常规对比剂增强肺血管造影、胸部超声、磁共振血管造影，肺通气-灌注（V/Q）扫描和计算机断层成像肺血管造影（CTPA），其中V/Q肺扫描与CTPA是目前应用最为广泛的2种11.WellsP,AndersonD.HematologyAmSocHematolEducProgram.2013;2013:457-632.AbadRicoJI,etal.Drugs.2010Dec14;70Suppl2:3-10加压超声仪V/Q肺扫描仪CT第19页,共42页，2024年2月25日，星期天疑似DVT患者的诊断管理流程WellsP,AndersonD.HematologyAmSocHematolEducProgram.2013;2013:457-63超声D-二聚体正常异常7天内再次US终止终止治疗阳性超声阴性终止疑似DVT临床可能性：可能临床可能性：不可能正常异常治疗D-二聚体阳性阴性第20页,共42页，2024年2月25日，星期天疑似PE患者的诊断流程WellsP,AndersonD.HematologyAmSocHematolEducProgram.2013;2013:457-63V/Q肺扫描存在PE疑似PEX胸片正常PE不可能但D-二聚体阳性或PE可能正常或接近正常PE可能CTPA或定期US治疗临床不可能+D-二聚体阴性终止存在DVT体征或症状优先进行超声检查X胸片异常PE不可能但D-二聚体阳性或PE可能CTPA非诊断性高度可能不存在PE终止治疗终止PE不可能定期US第21页,共42页，2024年2月25日，星期天主要内容1静脉血栓栓塞（VTE）概述2静脉血栓栓塞的诊断3静脉血栓栓塞的治疗与选择第22页,共42页，2024年2月25日，星期天ACCP推荐对VTE进行分阶段管理ACCP推荐依据发生时间及防治目标对VTE进行3阶段管理，即：急性期（首个0-7天）、长期（7天-3月）和延展期（>3月）WellsP,AndersonD.HematologyAmSocHematolEducProgram.2013;2013:457-63KearonC,etal.Chest.2016Feb;149(2):315-52急性期防止DVT滋长预防PE的发生或复发缓解急性症状并逆转血流动力学崩溃或死亡长期与延展期预防复发预防血栓后综合征（PTS）降低死亡第23页,共42页，2024年2月25日，星期天VTE急性期治疗流程节段性/较大PE或上肢/下肢近端DVT患者患者为：(1)伴有严重心肺并发症DEPE(2)具有肢体损伤高危风险的DVT存在活动性出血或高危出血风险或抗凝禁忌症？存在预后风险？肾功能不全（肌酐清除率<30mL/min）？导管溶栓治疗(CDT)+立即抗凝治疗（普通肝素或低分子量肝素）放置下腔静脉滤器(仅下肢端DVT)；当活动性出血停止时，开始抗凝治疗具有良好预后的DVT或PE具有不良预后的PE门诊治疗考虑入院治疗是是建议进行以下1种药物的起始治疗：低分子量肝素；磺达肝癸钠利伐沙班；阿哌沙班建议进行普通肝素的起始治疗否否否是WellsPS,etal.JAMA.2014Feb19;311(7):717-28KearonC,etal.Chest.2016Feb;149(2):315-52第24页,共42页，2024年2月25日，星期天VTE长期-延展期治疗流程急性期治疗稳定的PE或上肢/下肢近端DVT患者存在VTE病因？考虑延展治疗>6月治疗3个月后停止对VTE低复发风险女性患者或强烈偏好终止患者考虑终止治疗中风险进行以下1种治疗：维生素K拮抗剂利伐沙班阿哌沙班依度沙班达比加群进行以下1种治疗：维生素K拮抗剂利伐沙班阿哌沙班依度沙班达比加群低分子量肝素治疗触发性VTE非触发性VTE考虑延展治疗>6月肿瘤存在出血风险？高风险进行无限期以下1种治疗：维生素K拮抗剂；利伐沙班阿哌沙班；依度沙班；达比加群治疗3~6个月后终止考虑继续低分子量肝素或转换为利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、达比加群、维生素K拮抗剂1种治疗存在VTE复发风险？高VTE复发风险低VTE复发或高出血风险终止抗凝治疗或考虑继续低分子量肝素或转换为利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、达比加群、维生素K拮抗剂1种治疗WellsPS,etal.JAMA.2014Feb19;311(7):717-28KearonC,etal.Chest.2016Feb;149(2):315-52第25页,共42页，2024年2月25日，星期天急性VTE前3周是血栓高风险期发生事件的时间(周)VTE复发率(%)n=27,237近期15项VTE研究的荟萃分析Foraslongastheriskpersists起始高危风险期15项近期VTE研究的荟萃分析：急性药物治疗和预防VTE复发的随机对照研究，纳入≥200例需接受≥3个月的抗凝治疗，且报道了客观确诊的VTE复发事件的患者(N=27,237)，评估抗凝前3个月中VTE复发率LimoneBL,etal.ThrombosisResearch132(2013)420–426第26页,共42页，2024年2月25日，星期天DVT的治疗选择DVT的基本治疗抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通减轻症状、降低PE发生率和死亡率抗凝溶栓对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生存期≥1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓手术取栓下腔静脉滤器出现股青肿时应立即手术取栓，对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器中华外科杂志2012年7月第50卷第7期第27页,共42页，2024年2月25日，星期天抗凝是VTE的基本治疗WellsPS,etal.JAMA.2014Feb19;311(7):717-28第28页,共42页，2024年2月25日，星期天ACCP10指南：

所有DVT人群均应抗凝至少3个月，特定人群需延长/终身抗凝

抗凝疗程推荐等级下肢远端DVT3个月1B(首发无诱因且低至中出血风险为2B)首发下肢近端DVT继发于手术因素或非手术因素3个月1B(继发于非手术因素且低至中出血风险为2B)无诱因长期治疗(低至中出血风险)2B3个月(高出血风险)1B再发无诱因的VTE长期治疗(低至中出血风险)1B(中出血风险为2B)3个月(高出血风险)2B合并活动性癌症的下肢DVT长期治疗1B(高出血风险为2B)KearonC,etal.Chest.2016Feb;149(2):315-52第29页,共42页，2024年2月25日，星期天PrandoniP,etal.AnnInternMed.1996;125(1):1-7临床复发率：

3个月抗凝治疗后，VTE长期累积复发和死亡率仍高连续入选355例首次发生症状性DVT患者，经3个月UFH或LMWH桥接VKA治疗后，观察VTE复发，PTS和死亡发生情况，随访时间8年第30页,共42页，2024年2月25日，星期天LeeC-H,etal.JThrombHaemost2010;8:1515–23临床复发率：亚洲数据

5个月抗凝治疗后，VTE复发率仍高该研究纳入台湾国民健康保险数据库5347例于2001-2002年期间诊断为VTE的患者，平均抗凝5.2个月，统计VTE自然病程的发病率和复发率ThecrudeincidenceofVTEwas15.9per100000person-years,anditsrecurrenceratewas5.1%perperson-year.During11566person-yearsoffollow-up,thecumulativeratesofVTErecurrenceat6,12,24,36and47monthswere6.7%,9.4%,12.4%,13.9%,and14.4%,respectively.第31页,共42页，2024年2月25日，星期天HuttenB,PrinsM.CochraneDatabaseSystRev2006;1:CD001367荟萃分析：

长期抗凝较短期抗凝显著降低VTE复发风险长期抗凝较短期抗凝显著降低VTE复发风险达82%

(OR=0.18,95%CI0.13-0.26)荟萃分析，纳入8项随机对照研究，2,994例患者，旨在比较华法林长期治疗与短期治疗的疗效研究OR（95%CI）Levine1995Schulman1995Schulman1997Kearon1999Agnelli2001Pinede2001Agnelli2003Kearon2004总体0.010.1110100第32页,共42页，2024年2月25日，星期天KearonC,etal.Chest.2012;141(2Suppl):e419S-94S传统抗凝药物延长治疗：

降低VTE复发风险，但增加大出血风险荟萃分析：纳入四项比较VKA长期抗凝与短期抗凝（3个月，或高复发风险者6个月，目标INR2.5）的RCT研究，共1184例患者VTE复发下降88%大出血增加1.63倍ACCP9指南：荟萃分析第33页,共42页，2024年2月25日，星期天StevenB，etal.AdvTher2010;27(9):623-633华法林长期抗凝主要挑战：INR难达标2010年一篇文献回顾性分析美国2003年1月至2007年9月国家综合医疗信息服务管理数据库（IHCIS）中8380例因VTE住院患者华法林治疗的INR达标情况。入选患者在VTE发病180天内至少处方过两次华法林或采用至少60天的华法林治疗，并随访至1年在6724例出院时有INR监测记录的患者中，仅38.1%的患者INR达标高达61.8%的患者出院时INR仍未达标第34页,共42页，2024年2月25日，星期天INR控制不达标，显著增加血栓或出血风险回顾性、纵向队列研究，纳入3088例华法林治疗的患者，观察期12个月，每8周至少监测1次INR。其中533例患者INR控制稳定（所有INR检测值均达标），2555例患者INR控制不稳定（至少有一次INR检测值未达标）WittDM,etal.JThrombHaemost.2010;8(4):744-9.第35页,共42页，2024年2月25日，星期天溶栓是急性VTE治疗的潜力选择溶栓是一种有吸引力的治疗，因为它可以恢复闭塞静脉的通畅度，并可减少血栓形成后综合征（PTS）导管接触性溶栓（catheter-directedthrombolysis,CDT）可使具有以下特征患者获益，即：髂股DVT，症状出现<14天，良好的功能状态，预期寿命>1年，低出血风险；鉴于溶栓疗法可建立较早的静脉通畅，建议对即将发生静脉性坏疽与肢体损失的情况对于急性溶栓治疗的急性PE患者，推荐进行系统溶栓治疗而非CDT，对于接受系统溶栓治疗有高出血风险且具有行CDT医疗资源（专家/资源）的患者建议选择CDT而非系统溶栓治疗Wells