腰腿痛诊治的历史与现状

腰腿痛诊治的历史与现状腰痛的严重性：1.常见80%成年人有过腰痛美国400万工人因腰痛不能工作中国腰痛占外科门诊的1/3~1/4第2页,共112页，2024年2月25日，星期天2.诊治混乱

同一病人不同医生诊断不同同一诊断不同医生治疗不同同一病种相同方法效果不同第3页,共112页，2024年2月25日，星期天腰痛多的机理1.人类进化——爬行

直立行走后纵lig负担过重

易破椎间盘压力过大易突腰前弯间盘向后突小关节负担过大肥胖——腰肌负担第4页,共112页，2024年2月25日，星期天2.椎间盘无血供退变不稳

小关节磨损韧带负担肌肉劳损间盘易破第5页,共112页，2024年2月25日，星期天3.腰骶关节畸形多15%~60%

骶椎腰化腰椎骶化椎弓裂滑脱第6页,共112页，2024年2月25日，星期天4.腰椎毗邻多种内脏腰痛

泌尿科妇产科

腹部外科神经内外科第7页,共112页，2024年2月25日，星期天5.脊椎静脉无静脉瓣转移癌多肺Ca

胃Ca

肝Ca

前列腺Ca第8页,共112页，2024年2月25日，星期天6.现代社会腰肌锻炼少姿势不良多高跟鞋第9页,共112页，2024年2月25日，星期天腰痛的病理基础1.皮肤——末梢神经刺激本身炎症、外伤痛胸腰脊神经刺激放射痛皮神经炎——带状疱疹第10页,共112页，2024年2月25日，星期天2.韧带——神经较少本身损伤韧带牵拉骨膜第11页,共112页，2024年2月25日，星期天3.肌肉——神经丰富痉挛缺血骨膜牵拉本身神经刺激第12页,共112页，2024年2月25日，星期天4.腰椎小关节——有神经支配滑膜嵌顿小关节半脱位小关节磨损小关节增生压迫神经第13页,共112页，2024年2月25日，星期天5.硬脊膜——牵拉痛脊膜返支神经——张力敏感直腿抬高（+）屈颈试验（+）

Kernig’ssign(+)

弓弦试验（+）第14页,共112页，2024年2月25日，星期天6.神经根受刺激——痛沿神经支配放射增加神经张力痛伴感觉肌力障碍第15页,共112页，2024年2月25日，星期天7.骨组织——有神经支配

牵拉或破坏痛痛固定痛深在痛放射累及神经根第16页,共112页，2024年2月25日，星期天

8.椎间盘——无神经支配破裂突出痛机械学说化学性学说自家免疫学说无髓鞘神经末梢学说第17页,共112页，2024年2月25日，星期天腰痛的病因1.泌尿科：

结石炎症肿瘤前列腺炎第18页,共112页，2024年2月25日，星期天2.妇产科：

盆腔炎月经痛子宫位置不良肿瘤

第19页,共112页，2024年2月25日，星期天3.腹外科：胰腺炎腹膜后肿瘤胆道疾病腹主动脉瘤第20页,共112页，2024年2月25日，星期天4.内科：

内脏下垂腹部紫殿糖尿病带状疱疹第21页,共112页，2024年2月25日，星期天5.神经科：肿瘤炎症畸

形第22页,共112页，2024年2月25日，星期天脊柱软组织病变

棘上棘间韧带损伤纤维组织炎急慢性腰肌劳损第三腰椎横突综合征梨状肌损伤第23页,共112页，2024年2月25日，星期天脊柱炎症化脓性TB布氏杆菌感染强直性脊柱炎第24页,共112页，2024年2月25日，星期天脊柱畸形

先天性畸形侧弯椎弓裂、滑脱腰骶角50

第25页,共112页，2024年2月25日，星期天

脊柱退变

椎间盘突出症腰椎管狭窄症退行性腰椎滑脱退行性腰椎失稳症肥大性脊椎炎退行性侧弯第26页,共112页，2024年2月25日，星期天其它脊柱疾患或原因肿瘤外伤小关节紊乱骨软骨炎（骨骺炎）休门氏菌骨质疏松性腰痛精神性腰痛第27页,共112页，2024年2月25日，星期天腰腿痛

常见原因

退行性病变

最常见者

腰椎间盘突出症第28页,共112页，2024年2月25日，星期天腰椎间盘突出症诊治的

混乱

担忧第29页,共112页，2024年2月25日，星期天混乱原因水平不高动机不良游医搞鬼广告误导第30页,共112页，2024年2月25日，星期天担忧原因大量群众受骗经济负担加重合并症增多谬误战胜真理第31页,共112页，2024年2月25日，星期天

对策

提高水平端正医风批判庸医正确引导第32页,共112页，2024年2月25日，星期天

以症状思病变以体征寻病根以影像求证实有矛盾逐一辩

第33页,共112页，2024年2月25日，星期天腰椎间盘突出症诊治现状发病常见骨科门诊1/3疗法多变手术普通错误屡见第34页,共112页，2024年2月25日，星期天椎间盘功能保持脊柱长度联结椎体、维持脊柱运动吸收震荡、保护椎体保持小关节和椎间盘距离保护脊髓第35页,共112页，2024年2月25日，星期天诊断症状体征影像学第36页,共112页，2024年2月25日，星期天症状（一）痛的部位

腰痛伴腿痛95%腰痛腿不痛多不是腿痛腰不痛可以是痛不过膝非放射第37页,共112页，2024年2月25日，星期天症状（二）痛的性质

持续性多数不是间盘：游离间盘粘连炎症

TB

肿瘤间断性多数是间盘第38页,共112页，2024年2月25日，星期天症状（三）痛的规律

活动静止站坐

卧位白昼晚间平卧侧卧腹压—痛相反—小心第39页,共112页，2024年2月25日，星期天症状（四）痛的发作

时好时坏数周、月、年持续不等数周、月长时加重非椎间盘多第40页,共112页，2024年2月25日，星期天症状（五）痛的程度与间盘大小

痛大近神经根痛很小更近神经根痛很大远离神经根神经根坏第41页,共112页，2024年2月25日，星期天体征（一）腰外形

平腰或侧弯L4/5突出侧弯后突强直性脊柱炎

TB侧突外伤后第42页,共112页，2024年2月25日，星期天腰活动

侧弯伴单侧差—间盘突出双侧差—非间盘突出前弯后伸坐骨N痛—间盘突出腰痛—非间盘突出第43页,共112页，2024年2月25日，星期天体征（二）直腿抬高（+）

间盘突出95%（+）急性腰扭伤（+）腰骶肿瘤（转移Ca）

强直性脊柱炎骶髋股膝病变加强试验可区分第44页,共112页，2024年2月25日，星期天体征（三）直腿抬高（）绝大多数非间盘腰3以上突出中央突出神经根萎缩姿势代偿第45页,共112页，2024年2月25日，星期天

感觉减退

是否按解剖特点局限：小腿外、足背、足底外、马鞍区—可能是间盘突出非局限：大腿或小腿—非间盘突出第46页,共112页，2024年2月25日，星期天体征（四）肌萎缩

间盘突出：局限于L4~S1N支配伴感觉障碍废用性：普遍性—痛臀大肌、大腿肌、小腿肌脊髓肿瘤与炎症：广泛性第47页,共112页，2024年2月25日，星期天病理反射

肌张力

踝阵挛多数非间盘突出髌阵挛第48页,共112页，2024年2月25日，星期天鉴别真假体征WaddellSign1.压痛广泛、表浅2.感觉减退和无力，非神经支配分布3.虚假试验—轴向加压或旋转试验4.分散试验——假直腿抬高试验直腿抬高（+）屈髋90伸膝（）5.过度反应第49页,共112页，2024年2月25日，星期天Burn’sTest（+）跪于椅上触拿底位物品第50页,共112页，2024年2月25日，星期天影像学检查X线片：

不能缺有间接征排除诊断—TB、肿瘤等发现畸形—移行椎第51页,共112页，2024年2月25日，星期天脊髓造影

90%（+）范围、程度、狭窄椎管宽大、突出小、中央、极外型（）第52页,共112页，2024年2月25日，星期天CT70%（+）30%（）阳性≠突出症阴性≠无突出症膨出≠突出第53页,共112页，2024年2月25日，星期天MRI90%（+）机器质量要好畸形—不准确第54页,共112页，2024年2月25日，星期天间盘突出与滑脱区分

突出滑脱痛与腰活动密切不密切间隙跛行轻重坐位痛痛腰活动正常腰畸形平腰或侧弯阶梯骑车差好直腿抬高（+）（–）体征多少第55页,共112页，2024年2月25日，星期天高位间盘突出

1/3腰痛后肌力鞍区感觉小便及性功能1/3股神经牵拉、1/3坐骨N痛2/5大腿前面痛1/2膝反射症状模糊多变造影或MRI确诊第56页,共112页，2024年2月25日，星期天治疗方法多，综合考虑

病人年龄、职业、病程、症状、体征、经济能力

影像

突出大小、椎管病理

医院

技术、设备第57页,共112页，2024年2月25日，星期天治疗方法牵引经皮穿刺抽吸溶核术椎间盘切除术显微椎间盘切除术椎间盘镜腹腔镜下间盘切除术人工椎间盘的应用椎间融合器的应用第58页,共112页，2024年2月25日，星期天牵引椎间盘内压

神经根刺激45岁避免采用突出物偏中央者牵引后症状加重第59页,共112页，2024年2月25日，星期天经皮穿刺髓核抽吸术作用机理直接椎间盘内减压神经根刺激减小突出物数量缓解症状第60页,共112页，2024年2月25日，星期天适应症单纯性腰椎间盘突出症禁忌症神经根粘连明显者合并椎管狭窄、腰椎不稳游离型或中央型突出复发性突出第61页,共112页，2024年2月25日，星期天并发症神经根损伤腰肌血肿椎间盘感染血管、内脏损伤残余突出或复发第62页,共112页，2024年2月25日，星期天溶核术第63页,共112页，2024年2月25日，星期天原则正确选择病人——早、轻、未破正确的手术方法——X光机下操作正确估计效果——合适病人效果好第64页,共112页，2024年2月25日，星期天合并症剧痛感染粘连

过敏、瘫、失明第65页,共112页，2024年2月25日，星期天禁忌症1过敏2髓核突出过大3纤维环已破髓核游离4肌力明显减退5并椎管狭窄6术后突出复发第66页,共112页，2024年2月25日，星期天手术抑或保守？具体分析第67页,共112页，2024年2月25日，星期天为什么要保守？80%可以成功不开刀会好的病人可忍耐的第68页,共112页，2024年2月25日，星期天为何不开刀会好？突出间盘可以回去突出间盘可以干枯

第69页,共112页，2024年2月25日，星期天间盘突出可以回复纤维环未破年纪轻的病史短的突出小的休息会缓解的第70页,共112页，2024年2月25日，星期天间盘突出不可回复死顶干枯变小时间长病人能耐受第71页,共112页，2024年2月25日，星期天为什么要手术？非手术突出间盘回不去无法忍受保守方法第72页,共112页，2024年2月25日，星期天手术指征

纤维环已破、游离回不去合并粘连、不稳、椎管狭窄已有肌无力、小便及性功能障碍不堪耐受太痛、太长、突出太大第73页,共112页，2024年2月25日，星期天术前定位钢线定位基本准美蓝定位基本准插针定位最准第74页,共112页，2024年2月25日，星期天L3/4很必要术中最重要畸形要除掉第75页,共112页，2024年2月25日，星期天切口大小为小而小为大为妙按实际需要第76页,共112页，2024年2月25日，星期天椎板切除知多少开窗虽好全椎板有时需要足够显露即可第77页,共112页，2024年2月25日，星期天间盘切除方法环钻还是尖刀？够宽用钻窄小用刀尽量彻底过深危险第78页,共112页，2024年2月25日，星期天间盘切除多少合适？年纪轻，髓核浆糊状，耐心搔刮中年人，髓核成块，块状取出再搔刮老年人，间盘突出小硬尖，清除突起即可游离型，取出后清除出口即可第79页,共112页，2024年2月25日，星期天手术时间0.5h未必好2h有时需要不应为少而少按手术需要第80页,共112页，2024年2月25日，星期天术后引流引流益多弊少硬膜破不引为好不引流也无错第81页,共112页，2024年2月25日，星期天术后康复1周可落地2周可行走3周可自由3月可劳动各人可不同第82页,共112页，2024年2月25日，星期天前路椎间盘切除术不干扰后部结构不进入椎管远期复发率低不宜用于：极外侧型突出及合并椎官狭窄者第83页,共112页，2024年2月25日，星期天显微椎间盘切除术破坏性小术后并发症少需特殊器械效果取决于术者经验第84页,共112页，2024年2月25日，星期天适应症单侧腰椎间盘突出症禁忌症中央型突出双侧突出合并椎管狭窄第85页,共112页，2024年2月25日，星期天腔镜下椎间盘切除椎间盘镜前路腹腔镜下间盘切除第86页,共112页，2024年2月25日，星期天椎间盘镜优点：创伤轻、出血少、恢复快不足：技术要求高设备要求高治疗难彻底易出现神经根损伤、游离间盘残留

第87页,共112页，2024年2月25日，星期天前路腹腔镜优点：创伤轻、不干扰椎管、恢复快不足：技术、设备要求高易出现血管损伤难作侧隐窝及椎管减压第88页,共112页，2024年2月25日，星期天腰椎间盘突出症治疗存在问题治疗方法选择不当第89页,共112页，2024年2月25日，星期天原因

不重视病史

不会体检

过分依赖影像学

只看现象，不抓本质第90页,共112页，2024年2月25日，星期天（一）非手术方法掌握不当第91页,共112页，2024年2月25日，星期天保守治疗对您无商量盲目牵引、大重量盲目封闭不改变盲目大推拿一成不变第92页,共112页，2024年2月25日，星期天错误导向不开刀都会好一次都搞掂开刀都复发开刀还会瘫第93页,共112页，2024年2月25日，星期天经皮抽吸见片不见人见人不问症炎症知多少官司知多少第94页,共112页，2024年2月25日，星期天介入疗法误区诱惑力大——收入

病人易接受——免手术易入歧途——滥用第95页,共112页，2024年2月25日，星期天髓核溶解历史不短问题不少宣传过度（报喜不报忧，宣传冒风险）安全关未过第96页,共112页，2024年2月25日，星期天（二）手术方法掌握不当（1）1症状不典型做了手术2症状不严重做了手术3只看影像学做了手术4盲目追求快和小切口5创伤过大，不考虑稳定，再OR困难6不该固定做了内固定第97页,共112页，2024年2月25日，星期天手术方法掌握不当（2）7定位错误8动作粗暴，损伤N，甚至腹部血管9椎管狭窄未作处理10腰椎不稳未做处理11不注意无菌操作，椎间盘炎屡见不鲜第98页,共112页，2024年2月25日，星期天错误导向开刀很好百分百有效不开刀会瘫痪唯我技术最高、手段最新第99