肿瘤相关性贫血中医治疗策略

肿瘤相关性贫血中医治疗策略肿瘤相关性贫血的发生机理肿瘤相关性贫血中医应对的策略肿瘤相关性贫血中医治疗的原则肿瘤相关贫血西医治疗进展内容概要第2页,共52页，2024年2月25日，星期天贫血是指外周血中单位容积内红细胞数减少或血红蛋白浓度减低，致使机体不能对周围组织细胞充分供氧的疾病。肿瘤相关性贫血主要是指肿瘤患者在疾病发生、发展以及治疗过程中发生的贫血第3页,共52页，2024年2月25日，星期天贫血分级与诊断（Hb值，g/L）

正常值：男性>120g/L，女性>110g/L分级程度WHONCIChina0级正常≥110正常正常1级轻度95-109100-正常91-正常2级中度80-9480-10061-903级重度65-7965-7931-604级极重<65<65<30EPO治疗肿瘤相关性贫血中国专家共识第4页,共52页，2024年2月25日，星期天肿瘤相关性贫血cancerrelatedanemia癌症的伴随疾病非肿瘤治疗相关性贫血肿瘤治疗的相关性贫血第5页,共52页，2024年2月25日，星期天肿瘤分泌的r-IFN，IL-1，TNF可抑制CFU-E生成对EPO反应性降低，EPO受体对EPO刺激阈值升高肿瘤直接侵犯骨髓破坏与减少造血场所肿瘤侵蚀正常组织、血管并发急、慢性失血肿瘤通过分泌某些溶血因子引发自溶贫促炎性因子产生的乳铁蛋白妨碍铁分布与利用营养不良引发贫血，铁、叶酸、维生素B12缺乏肿瘤并发感染可释放炎性因子引发溶血反应非肿瘤治疗相关肿瘤贫血第6页,共52页，2024年2月25日，星期天非肿瘤治疗相关肿瘤贫血特点是以骨髓低增生、正常红细胞、正色素、血清铁和转铁蛋白饱和度降低，而血清铁蛋白正常或升高。近年认为，该类贫血属炎性因子介导、促红素被抑制、铁利用障碍的慢性病性贫血anemiaofchronicdisease

第7页,共52页，2024年2月25日，星期天肿瘤治疗相关性贫血手术创伤放疗化疗手术创伤引发出血或失血发生的贫血骨髓造血功能抑制红细胞破坏性增加继发凝血功能障碍血小板减少性出血第8页,共52页，2024年2月25日，星期天细胞毒性药物尤其铂类药物的广泛使用，是肿瘤相关性贫血发生的一个重要因素，新化疗药物开发及其联合应用，使肿瘤性贫血比例明显增加，带来相关问题也日渐突出。许多抗肿瘤药能促红系细胞凋亡，同时，还能造成肾脏损害，损伤肾小管细胞导致内源性促红素减少而引起贫血第9页,共52页，2024年2月25日，星期天肿瘤相关性贫血的发生包括不同贫血程度患者的分布比例、贫血在不同瘤种间的分布情况、贫血在不同疾病分期和疾病状态中的分布情况以及贫血在接受不同抗肿瘤措施治疗患者中的分布情况等，均存在着地区和人种之间的差异EPO治疗肿瘤相关性贫血中国专家共识第10页,共52页，2024年2月25日，星期天在24个欧洲国家对15367例肿瘤患者进行了前瞻性的流行病学调查。调查结果显示，入组时肿瘤患者的贫血发生率39.3%（Hb<100g/L，10%），调查过程中，肿瘤患者贫血发生率是67.0%(Hb<100g/L，39.3％)。肿瘤患者贫血患病率为53.7％（Hb<100g/L，15.2%）EPO治疗肿瘤相关性贫血中国专家共识第11页,共52页，2024年2月25日，星期天有研究表明，对国内15家医院确诊的2034例肿瘤患者的贫血情况的回顾调查结果显示：贫血患者比例为37.3%，其中，轻度贫血为21.3%（平均Hb为110.9±0.58g/L）、中度贫血9.3%（平均Hb为91.2±0.58g/L）、重度贫血6.6%(平均Hb为66.8±1.09g/L)EPO治疗肿瘤相关性贫血中国专家共识第12页,共52页，2024年2月25日，星期天总发生率40%－70%，男性58.9%，女性41.1%，老年患者高达60%－70%。化疗药引发贫血也有差别，含环磷酰胺或紫杉类发生率较高。随化疗周期数增贫血发生率也相应升高，多周期化疗后可高达95%第13页,共52页，2024年2月25日，星期天有研究资料回顾分析了自1995年至2006年在国内15家医院确诊的肿瘤患者的贫血情况EPO治疗肿瘤相关性贫血中国专家共识第14页,共52页，2024年2月25日，星期天正常组织的氧耗与供给平衡，而肿瘤组织氧耗大于供给。贫血患者随着血红蛋白的降低，肿瘤组织的氧分压显著下降，当从145g/L下降至95g/L时，组织乏氧的发生率从21%升高到76%能促进肿瘤生长增加难治危险度患者低生存质量第15页,共52页，2024年2月25日，星期天在乏氧状态下，肿瘤细胞可以发生基因组点突变、基因扩增、染色体异常以及多倍体形成，使基因组的不稳定性增加，新的基因突变体形成，进而引起蛋白质组学的改变，肿瘤的侵袭性增强，导致肿瘤进展。乏氧还可以引起血管生成增加以及细胞信号传导途径的激活，可促进肿瘤存活和侵袭转移。而肿瘤进展后，进一步加重肿瘤的乏氧，这就形成了一个恶性循环第16页,共52页，2024年2月25日，星期天贫血可以导致肿瘤细胞乏氧，引起DNA修复酶表达增加，肿瘤耐药基因（MDR）表达增加，使肿瘤对放射线、某些化疗药物及光动力学治疗产生抗拒，影响了肿瘤的正常治疗的疗效第17页,共52页，2024年2月25日，星期天贫血能明显地降低患者生活质量，导致头晕目眩、疲乏无力、呼吸困难、精神抑郁、食欲减退、皮温降低，甚至可引起肺水肿和心力衰竭等。由福克斯癌症中心（FCCC）进行一项多中心临床研究显示，肺癌化疗到第三、四个周期，贫血与生存质量下降呈正相关

第18页,共52页，2024年2月25日，星期天癌症相关性贫血目前尚没有引起临床医师的足够重视与及时有效的治疗。有资料显示：61.10%的患者没有得到抗贫血治疗；仅有14.9%患者接受过输血治疗；6.5%补充过铁剂；17.4%应用过促红细胞生成素40%医师对癌症相关性贫血患者的疲劳、乏力主诉未给予重视与针对性处理提请：关注癌症相关性贫血的预防和治疗第19页,共52页，2024年2月25日，星期天对症治疗输血补充原料铁剂等刺激造血促红素癌症相关性贫血的综合治疗方法第20页,共52页，2024年2月25日，星期天血源紧张，且输血可发生严重的输血反应，增加肝炎、梅毒、艾滋病毒感染的机会，长期多次输血有引起铁负荷过重或出现继发性血色病之虑非溶血性输血反应第21页,共52页，2024年2月25日，星期天发热与过敏反应：发热是非溶血性输血反应临床表现中的一种重要表现，发生率有20%到30%。主要是血液制品中存在着致热原和患者机体是高过敏状态。主要由抗原抗体反应，活化补体和血管活性物质释放所致第22页,共52页，2024年2月25日，星期天Transfusionreactions

在输血过程中或输血后受血者发生了用原来疾病不能解释、新的症状和体征。高热或过高热、皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒、咳嗽、呼吸困难、肺部喘鸣、面色潮红、腹痛腹泻以及神志不清、休克等症状，可以危及生命第23页,共52页，2024年2月25日，星期天肝炎：因输注含肝炎病毒的血液或血液制品而发生的肝脏损害称为输血后肝炎。我国是病毒性肝炎的高发区，输血后肝炎已成为现代输血领域的一个突发问题。输血后肝炎主要有乙型肝炎和丙型肝炎，以丙型肝炎多见第24页,共52页，2024年2月25日，星期天60年代前输血后肝炎发病率高达50％，自1972年开始，献血筛查严格，血源质量明显提高，输血后肝炎发生率大大降低。日本报告1664例，输血肝炎发生率14.8％，其中，乙肝为3.7％，丙肝及非乙非丙96.3％，1996年追加报告发现90％是丙肝，6％是庚肝。我国报告99例，13％患肝炎，其中，乙肝占64％，丙肝占17.9％，庚肝占10％，不明占8.9％第25页,共52页，2024年2月25日，星期天艾滋病：截至2009年底，中国大陆74万艾滋病毒感染者中，约有5.77万人经输血感染；江苏省某县医疗机构检测出因输血感染HIV者116例第26页,共52页，2024年2月25日，星期天对许多恶性肿瘤患者的生存率而言，贫血是一个较差的预后因子，贫血本身是否能影响肿瘤患者的生存，目前正在研究之中。鉴于对因、输血治疗存在的困难和问题，一九九三年，美国食品与药物管物局批准重组人类促红细胞生成素用于非粒细胞性恶性肿瘤贫血的治疗，这是接受化疗患者唯一治疗选择第27页,共52页，2024年2月25日，星期天鉴于贫血对肿瘤患者生存质量及转归的影响。美国临床肿瘤学会和美国血液学会于2002年设立了促红素在肿瘤患者中的使用原则。原则建议，在用药前需评价患者贫血原因，包括病因和体格检查，尤其是用药史和外周血涂片情况。还需评价患者骨髓、失血情况、营养状况和是否溶血等《临床肿瘤学杂志》第28页,共52页，2024年2月25日，星期天2001年，NCCN发布了针对肿瘤患者贫血的指导原则，对血红蛋白浓度的正常值也达成共识（男>140ｇ/Ｌ，女>120ｇ/Ｌ）。NCCN认为，促红素能减少化疗患者输血机会，提到了治疗贫血与症状改善的相关性，建议肿瘤患者在发生治疗相关性轻度贫血时可采用促红素治疗；对中、重度贫血，则强烈推荐使用促红素第29页,共52页，2024年2月25日，星期天美国食品与药物管物局对促红素类药品的黑框警告和安全性信息进行修订。新的黑框警告强调，当促红细胞生成素使血红蛋白浓度达到或超过120g/L时，会促进肿瘤生长，缩短晚期乳腺癌、头颈癌、淋巴癌和非小细胞肺癌患者的存活时间第30页,共52页，2024年2月25日，星期天美国食品与药物管物局表示，高剂量的促红素可能导致癌症、血栓、心肌梗死、心脏病和肾衰竭等。所以，要求医生在临床应用时要谨慎

肿瘤患者血液中普遍存在着高凝状态，鉴于促红素可导致血栓、心肌梗死等风险，癌症相关贫血患者是否能从促红素治疗中获得长期受益，有待进一步评估第31页,共52页，2024年2月25日，星期天肾功能不全所致贫血，包括透析及非透析病人外科围手术期的红细胞动员治疗非骨髓恶性肿瘤应用化疗引起的贫血不用于治疗肿瘤病人由其它因素（如：铁或叶酸盐缺乏、溶血或胃肠道出血）引起的贫血第32页,共52页，2024年2月25日，星期天一般反应：头痛、低热、乏力、肌痛等过敏反应：可出现皮疹或荨麻疹等过敏反应心脑血管：血压升高

血液系统：血液粘度可明显增高，血栓形成肝脏：偶有GOT及GPT的上升

胃肠：恶心、呕吐、食欲不振、腹泻第33页,共52页，2024年2月25日，星期天一项随机临床试验（2009,Lancet）对13933例癌症患者数据进行了分析，结果显示，1530例患者在活动期研究阶段死亡。其中，红细胞生成刺激类药物增加了活动期研究阶段的死亡率和恶化总生存率EPO治疗肿瘤相关性贫血中国专家共识第34页,共52页，2024年2月25日，星期天第35页,共52页，2024年2月25日，星期天伤及五脏脾肾为主放化疗热毒药毒血虚虚劳、髓劳

第36页,共52页，2024年2月25日，星期天虚则补之，以缓为要全面调理，贵在平调重视健脾，以养后天关键补肾，温润相宜

肿瘤相关性贫血的中医治疗健脾补肾加强营养物质吸收促进骨髓造血功能恢复第37页,共52页，2024年2月25日，星期天遵循中医个体化原则治疗贫血位点要前移要高度体现平调理论注意保护患者的胃气灵活运用血肉友情药第38页,共52页，2024年2月25日，星期天在中医整体观念指导下，制定优化的综合方案，让患者在治疗中受益

辨证施治量体裁衣，为每一位患者提供一个适合于自身特点的个体化治疗方案第39页,共52页，2024年2月25日，星期天《素问.四气调神大论》中提出：是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之,乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎肿瘤相关性贫血是已知的，我们可以基于中医治未病和已病防变理论，将治疗位点迁移第40页,共52页，2024年2月25日，星期天中医治疗癌性贫血重在调平纠正机体失衡状态建立新的动态平衡第41页,共52页，2024年2月25日，星期天《养老奉亲书》认为。脾胃者，五脏之宗也。有胃气则生，无胃气则亡。有胃气则生，无胃气则亡是在强调胃气的功能与作用肿瘤相关性贫血特点是脾胃受损，胃气虚弱，受纳与运化失常。故要强调保护胃气第42页,共52页，2024年2月25日，星期天血肉有情之品如阿胶、龟板胶、鹿角胶等，虽能补益，也能滞胃。临床用药时要审时度势，灵活运用。尤其是在虚不受补以及脾胃湿热情况下，要非常慎重第43页,共52页，2024年2月25日，星期天具有益气健脾功效的常用方剂有：四物汤、异功散、六君子汤、香砂六君子汤、参苓白术散、补中益气汤方剂功效主治四物汤益气健脾脾胃气虚证异功散益气健脾兼行气脾胃气虚兼气滞六君子汤益气健脾，燥湿化痰脾胃气虚兼痰湿参苓白术散益气健脾，渗湿止泻脾气虚兼夹湿证补中益气汤补中益气脾胃气虚第44页,共52页，2024年2月25日，星期天参苓白术丸－人参、白术、白茯苓、山药、莲子肉、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗、甘草第45页,共52页，2024年2月25日，星期天补中益气丸－黄芪、人参、当归、白术、橘皮、升麻、柴胡、甘草第46页,共52页，2024年2月25日，星期天乏力厌食消瘦贫血体现了方证、病症对应理论

饮食减少四肢乏力形体消瘦面色萎黄腹胀泄泻舌淡脉虚参苓白术补中益气

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