张树明主任授课骨科常用游离皮瓣及肌皮瓣课件

骨科常用游离肌皮瓣及皮瓣中国人民解放军第二炮兵总医院张树明一、皮瓣定义包括表皮、真皮和皮下组织〔或浅筋膜〕的组织块称为皮瓣。二、皮瓣解剖〔一〕皮瓣中有丰富的神经和神经末梢，形成神经浅、深丛，这些神经丛包括感觉神经、交感神经节后纤维。〔二〕皮瓣血供解剖类型⒈轴型血管皮瓣

指皮瓣供区内，有与皮瓣纵轴平行的轴心动脉和轴心静脉构成区域性循环系统可分列4种类型：⑴直接皮血管皮瓣：皮血管来源于深筋膜深面的血管主干，由于血管主干较浅或位于肌间隙内，皮动脉发出后，不经肌肉，穿出深筋膜后，行于皮下组织内，供养皮肤。⑵肌间隙皮血管皮瓣：发出皮血管的主干血管位置较深，在肌肉的深面，通过肌块之间结缔组织间隙，沿途发出肌支，然后浅出达深筋膜，穿深筋膜达皮下组织内，供养皮肤。⑶动脉干小分支血管皮瓣：有一条动脉主干贯穿皮瓣全长，沿途发出分支供养皮瓣；如前臂皮瓣。⑷肌皮血管皮瓣：这种皮瓣包含肌肉、深筋膜和皮肤的复合组织瓣，其轴心血管是由深部进入肌肉单一或数个血管束。肌皮动脉是肌皮瓣的轴心动脉，均由深部动脉主干发出，进入肌肉前后发出缘支、肌支和穿支。缘支：是肌皮动脉本干未进入肌肉实质以前的分支，仅从肌肉边缘的结缔组织中穿过后进入皮肤。肌支：是肌皮动脉进入肌块后的分支。穿支：是肌皮动脉一局部分支除供养肌肉以外，还继续浅出肌肉，垂直穿过深筋膜，进入皮肤。⒉非轴型血管皮瓣〔筋膜蒂皮瓣〕

这种皮瓣供区内无主要轴心动脉，主要依靠皮肤结构中的真皮下血管网和筋膜上血管网以及周围血管网侧支循环代偿作用。通常带筋膜蒂形成皮瓣，又称筋膜蒂皮瓣。三、皮瓣分类根据皮瓣结构、血管方式和皮瓣组织形式分类：㈠单纯皮瓣：含皮瓣〔表皮和真皮〕和浅筋膜〔又称皮下组织〕的皮瓣为单纯皮瓣，即为皮瓣的定义。㈡筋膜皮瓣：含有皮肤、浅筋膜和深筋膜的皮瓣。㈢复合皮瓣：同一个血管蒂，除皮瓣外还包括其深部或邻部的某些组织，如：神经、肌肉〔肌腱〕、骨骼〔骨膜〕、足趾等，在皮瓣前面加上其所带组织即为其名称，如腓骨皮瓣，带足趾的足背皮瓣。㈣联合皮瓣：同一个血管蒂能切取两个独立的皮瓣，该两个皮瓣可独立或缝成一个皮瓣；也可切成为一个较大皮瓣，如肩胛侧胸联合皮瓣，带足背动脉的足背皮瓣与跖内侧皮瓣。㈤组合组织皮瓣：不同血管蒂的皮瓣或皮瓣与组织瓣，经吻合血管组合在一起，称为组合皮瓣或组合组织皮瓣。⒈根据所组合组织种类分为：⑴单纯组合皮瓣：将不同血管蒂的皮瓣，经吻合血管成为一个皮瓣，称为单纯组合皮瓣，如前臂皮瓣与胸脐皮瓣。⑵复合组织皮瓣：将皮瓣与另一组织组合，称为复合组织皮瓣，如胸脐皮瓣与髂骨组合。⒉根据组合组织的组合形式分为：⑴串联皮〔组织皮瓣〕：一个皮瓣轴型血管的近端与受区血管吻合，而远侧端与另一皮瓣〔组织皮瓣〕的轴型血管近端吻合，称为串联皮瓣〔组织皮瓣〕。⑵并联皮瓣〔组织皮瓣〕：通过血管吻合，使两个皮瓣〔组织皮瓣〕并联在一起，称为并联皮瓣。如带肩胛下血管蒂的背阔肌皮瓣与带腹壁下血管的胸脐皮瓣，将腹壁下血管与肩胛下血管的前锯支吻合，使背阔肌与胸脐皮瓣并联。㈡非轴型血管皮瓣㈢预制性皮瓣六、最正确皮瓣选择⒈能选用局部皮瓣，就不选用远距离皮瓣。⒉能选用皮蒂或肌蒂、筋膜蒂皮瓣，就不选用带血管的皮瓣。⒊能选用带血管蒂皮瓣，就不选用吻合血管的皮瓣。⒋能选用次要血管为蒂的皮瓣，就不选用重要血管为蒂的皮瓣。⒌能选用有感觉神经的皮瓣，就不选用无感觉神经的皮瓣。⒍能选用生理性动静脉皮瓣，就不选用非生理性动静脉皮瓣。⒎能选用血管蒂长、血管直径大的皮瓣，就不选用血管蒂短、直径小的皮瓣。⒏能选用吻合一个血管蒂的联合皮瓣，就不选用吻合多个血管蒂的组合皮瓣。⒐能选用体位舒适、切取方便的皮瓣，就不选用难以维持并需变更体位、切取不方便的皮瓣。⒑能选用较薄的皮瓣，就不选用较厚，且需再次修薄的皮瓣。⒒能选用皮肤较松弛、健康且供区能直接闭和的皮瓣，就不选用皮肤较紧张、有瘢痕且供区不能直接闭和的皮瓣。⒓在部位隐蔽、功能次要、外观影响小、供区面积充足的供区选取皮瓣。八、上肢带血管蒂皮瓣

3.2前臂骨间背侧皮瓣适应证修复手背、手掌、腕部和前臂下段等处皮肤缺损、虎口挛缩松解后的修复。前臂背侧顺行岛状皮瓣可用于修复前臂中段至肘关节及以下部位的皮肤缺损。用于再造拇指。应用解剖动脉

尺动脉——骨间总动脉---骨间背侧动脉，穿过骨间膜至背侧，后又行于小指伸肌和尺侧腕伸肌之间。肌支13~19条和小皮支5~13条，皮支分布上多下少。网状分布。终支在尺骨茎突近侧2.5cm处，与骨间掌侧动脉的背侧分支相吻合。投影：肱骨外上髁至尺骨小头桡侧缘连线的中下2/3部，长度为13cm，外径为1.3mm骨间背侧动脉解剖静脉

骨间背侧动脉有2条同名静脉及其同名神经伴行。神经

前臂后侧皮神经，走行与骨间背侧动脉方向一致,可供吻合。

皮瓣设计点：顺向使用时位于肱骨外上髁与尺骨小头桡侧连线的中、上1/3交界处；逆向使用时位于上述连线的尺骨茎突近侧3cm。线：肱骨外上髁至尺骨小头桡侧的连线。面：深筋膜下剥离，血管位于肌膜间，接近骨间膜。上界为前臂背侧中、上1/3交界处以上,下界为腕背横纹,外界是桡骨外侧缘，内界为前臂尺侧缘。切开血管蒂部皮肤切口，在小指伸肌腱和尺侧腕伸肌腱的浅面切开深筋膜，保存深筋膜宽1.0~1.5cm再向间隙内别离骨间后动脉。游离骨间后动脉，即为血管蒂。切开桡侧缘

切开皮瓣桡侧缘至深筋膜深面。皮缘缝合防止撕脱。锐性分向肌间隙，至小指伸肌尺侧缘时，其深面可见包括骨间后动脉在内的血管神经束。切开尺侧缘按上述方法切开皮瓣的尺侧缘，向桡侧别离至骨间后动脉处。以上三步在别离血管蒂时应携带其附带的肌间隔以至肌膜组织以保护骨间背血管及其皮支。在伸侧深、浅肌之间游离血管主干时，应结扎分出的肌支。游离在旋后肌下缘结扎并切断骨间后动脉的近端。将骨间后神经从血管蒂中别离出来，防止受损伤。此时皮瓣和血管蒂被完全游离。转移

在前臂切口与手部创面之间形成一宽敞的隧道，将皮瓣经隧道引至受区。防止血管蒂折叠扭转或张力过大。创面缝合。封闭皮瓣供区创面。放置橡皮引流条。本卷须知保护神经骨间背侧神经以运动纤维为主，处理伴行的骨间背侧动、静脉时要保护神经分支。保护吻合点当皮瓣逆向使用时，游离远端血管蒂不能低于此点。皮瓣切取较大时供区需植皮敷盖。3.3示指背侧皮瓣3.3.1适应证虎口修复各种原因引起的虎口皮肤中度缺损或皮肤、皮下组织挛缩。拇指修复

拇指急性创伤皮肤缺损伴骨、关节、肌腱、神经等深部组织裸露。拇指再造3.3.2应用解剖动脉第一掌骨背动脉在桡动脉终支穿入骨间肌之前发出，血管外径为0.3~0.5mm。沿第一背侧骨间肌的浅侧、第二掌骨的桡侧行走分支，终支至示指近节背侧的皮肤。静脉手背浅静脉〔可选用自示指背侧１或２条汇入手背静脉弓的静脉〕。神经至示指的桡神经浅支的分支。

食指背侧皮瓣解剖

皮瓣设计点：第一、二掌骨夹角处。线：第二掌骨的桡侧缘。面：轴心血管位于深筋膜深侧，剥离血管时应包括第一背侧骨间肌的肌膜。皮瓣切取范围远端不应超过示指近侧的指间关节，近端可达第二掌骨头近侧，侧方不超过手指的侧中线。血管蒂于第一、二掌骨间做纵向“Ｓ〞形切口，从皮下向两侧剥离，保存从示指背侧至第二掌骨基底的１或２条静脉。分出至示指背侧的神经分支。在第二掌骨桡侧识别第一掌骨背动脉的走行，游离时应多带些周围组织，防止直接刺激血管。〔三者合一〕皮瓣切开示指近节背侧的皮肤，在伸指肌腱腱周组织浅层由远到近形成皮瓣。转移从血管蒂到受区的皮下做钝性别离形成隧道，将皮瓣通过隧道移至受区3.4掌背皮瓣

3.4.1适应证手指、掌、腕部中、小范围的皮肤缺损。手指伸肌腱与皮肤同时缺损。与邻指侧方皮瓣联合移植再造手指。3.4.2应用解剖掌背动脉共4条，〔第一掌背动脉起自桡动脉，第2～4掌背动脉由掌深弓的近侧支和腕背动脉网发出的交通支吻合形成〕行于骨间肌的浅侧，长约4．2～5．8cm，起点外径0．5～0.9mm。掌背动脉在指蹼近侧与指掌侧总动脉有较为恒定的吻合支，故可逆向使用。掌背动脉分支示意图掌背动脉交通支示意图静脉伴行静脉。神经桡神经和尺神经的掌背神经。皮瓣设计

点：各指蹼游离缘的近侧1.5—2.0cm.。

线：指蹼中点至手背的垂线。面：在深筋膜深侧，腱周组织浅方剥离皮瓣。皮瓣上界腕背横纹，下界指蹼边缘，两侧距轴心线各2.0cm。皮瓣设计切取皮瓣向近端切开两侧及近端皮肤，在伸肌腱与骨间背侧肌之间将皮瓣向远端掀起。转移做好皮下隧道后，皮瓣从近穿向远端，放置好血管蒂，皮瓣做180°旋转后闭合伤口。皮瓣切取顺行皮瓣移位可用于修复腕背部皮肤缺损。先从掌骨底平面切开皮肤寻找掌背动、静脉。将皮瓣向近端掀起。根据创面需要左、右顺行移位。复合皮瓣皮瓣可制成带有伸肌腱与掌背神经的复合皮瓣，用于修复一侧指神经、局部伸肌腱与皮肤的缺损。3.5

手指侧方皮瓣适应证邻指或手掌、手背小范围皮肤缺损或瘢痕挛缩，难以用植皮或邻近皮瓣旋转移位修复者。用于拇指再造。应用解剖指总动脉和指总神经在近掌指关节水平处分出两支指掌侧固有神经和动脉，两者相伴行于指侧偏掌面，动脉位于神经的背外侧，沿途发出数分支。在指根部每条指固有动脉和神经均发出一支较大的背侧支，逐渐向手指背侧走行，在接近近侧指间关节时已行至背侧，可用背侧分支形成小的岛状皮瓣。指血管神经解剖皮瓣设计点：手掌面指蹼近侧1.5cm。线：各手指屈指肌腱侧方。面：皮瓣远侧在甲根近侧，近端依需要而定，两侧一般不越过手指掌、背侧中线。指侧方皮瓣转移逆行岛状皮瓣两侧指固有动脉有交通支相互吻合，因此，可设计手指近端侧方皮瓣，以远侧指固有动脉为血管蒂，形成逆行岛状皮瓣，修复指端软组织缺损。九、下肢常用带血管蒂皮瓣概述下肢的皮瓣种类较多临床上常用的只有十几个以住，多以胫前动脉、胫后动脉及腓动脉三条主要血管为蒂新进展①大多数情况下可以不牺牲主要血管；②不再机械地以几个固定的点来作为皮瓣的蒂部与旋转轴点；③皮瓣设计的轴线不是主干血管，而是有主干血管皮支穿出的肌间隙；④感染创面是皮瓣移位或移植的适应证。主要内容主干血管蒂皮瓣皮支蒂皮瓣主干血管蒂皮瓣股前外侧皮瓣小腿前外侧皮瓣小腿外侧皮瓣小腿内侧皮瓣足背皮瓣跖背皮瓣足底内侧皮瓣股前外侧皮瓣部位：大腿前外侧。蒂血管：旋股外侧动脉降支及其沿途发出的皮支及肌皮穿支血管。感觉神经：股前外侧皮神经。修复范围：顺行移位修复髋关节周围创面，逆行移位修复膝关节周围创面。皮瓣设计①皮瓣轴线：股直肌与股外侧肌间隙。②皮支血管穿出点：主要的皮支在髂前上棘与髂骨外缘连线中点附近穿出。③切取层面：在深筋膜与肌膜之间。④旋转轴点：顺行转移，以旋股外侧动脉降支为蒂，在P1点与P2点之间选择旋转轴点；逆行转移，旋转轴点在P2点与P3点之间选择。小腿前外侧皮瓣部位：小腿前外侧。蒂血管：胫前血管和腓浅血管。感觉神经：腓浅血管，腓肠外侧皮神经。修复范围：顺行移位修复小腿上段及膝关节周围创面，逆行移位修复小腿下段、踝关节周围与足部创面。小腿外侧皮瓣部位：小腿外侧。蒂血管：腓血管。感觉神经：腓肠外侧皮神经。修复范围：顺行移位修复小腿上段及膝关节周围创面，逆行移位修复小腿下段、踝关节周围及足部创面。足底内侧皮瓣部位：足底内侧非负重区。蒂血管：足底内侧动脉浅支感觉神经：足底内侧皮神经。修复范围：顺行移位修复足跟及其周围创面，逆行移位修复前足足底创面应用解剖

足底外侧动脉胫后动脉深支足底内侧动脉内侧支浅支内浅弓支小腿肌间隙皮支蒂皮瓣胫骨与胫前肌间隙腓骨前肌间隔腓骨后