多发伤的初期诊疗程序和进展课件

苏州大学附二医院急诊医学科霍跃光主任医师提纲多发伤的原因和分类多发伤的临床特点多发伤的初期诊断多发伤的初期处理原则多发伤的病理生理多发伤的并发症和预后多发伤的诊断治疗进展概述

1.多发伤定义容易混淆的概念

多发伤——多处软组织挫伤多发伤——复合伤多发伤——严重多发伤多发伤——不能代替具体受伤脏器和受伤部位的诊断多发伤——多处伤（战时统计合称为多处伤）单纯的脊椎压缩性骨折、轻度软组织伤、手足骨折，因对整体影响不大，不应列为多发伤的条件。2.多发伤救治的系统工程

现代的伤员急救模式院前急救现场抢救、止血止痛、包扎固定、搬运转送、气管插管、除颤、输液、监护、维护生命体征。

初期复苏急救维持有效的呼吸和通气；心肺复苏、止血止痛；维持有效血液循环，输血输液；评估伤情，监护，检查；制订初期抢救计划。一、多发伤的原因和分类

1.多发伤常见原因

交通事故伤：各种交通工具。坠落伤：高处坠落。钝器伤：钝器打击等。挤压伤：重物、塌方等。穿通伤：锐器、枪械等。烧伤：

热力、化学、电、放射线等烧伤。运动伤：扭挫伤。2.多发伤的分类方法按照损伤部位按照损伤程度按照伤情特点按照致伤原因按照并发症根据治疗角度根据生理功能紊乱程度非多发伤的常用分类方法根据治疗角度多发伤分型----从治疗角度可分成四种类型

心肺复苏型。气道开放型。抗休克型。其他型。根据生理功能多发伤分型---根据生理功能紊乱程度分四级：Ⅰ级无须留观Ⅱ级生理功能未稳定，须监护留观Ⅲ级生理功能虽稳定，但可能突变，需留观监护Ⅳ级危重应立即抢救密切监护

(Ⅲ---Ⅳ级收入EICU)3.成批伤员通用分类标志

重伤员—

红色骨折—白色放射伤—

黄色传染病—

黑色二、多发伤的临床特点

1.多发伤的临床特点

发生率高、青壮年多。伤情复杂、变化快、休克发生率高、易漏诊。并发症多、生理紊乱严重、死亡率高、康复期长。处理复杂，容易顾此失彼。涉及多部位、多脏器的多发性创伤，专科医生知识面狭窄，处理顺序矛盾，在诊治中常由于过多的会诊延误抢救时间，也容易发生推诿。多发伤不是几种创伤的相加，而是一种对全身状态影响较大，病理生理变化较严重，危及生命的损伤。多因休克、大出血、呼吸障碍等死亡。早期严重低氧血症、后期亦可发生心肺功能不全、ARDS、多脏器功能衰竭、重症感染等严重并发症。有人将多发伤称为外伤症候群。2.创伤死亡的三个高峰3.创伤严重度综合评定计分法名称缩写内容院前评分系统创伤指数TItraumaindex创伤积分TStraumascore院前指数PHIprehospitalindex病伤严重度指数IISIiuness-injuryseverityindex分类对照表TCLtriagecheeklistCRAMS记分法CRAMScirculation,respiration,abdomen,motorandspeech院内评分系统简明损伤定级法AIS-ISSAbbreviatedInjuryScale，InjuriesSeverityScore生存概率测算体系ASCOTASeverityCharacterizationOfTrauma解剖要点评分APAnatomyProfile昏迷指数GCSGlasgow生存概率PTSProbabilityofSurvival校正创伤积分RTSRevisedTraumaScoreCRAMS记分法参数级别分值C循环毛细血管充盈正常和收缩压>13.3kPa2毛细血管充盈延迟和收缩压11.3—13.3kPa1毛细血管充盈正常和收缩压<13.3kPa0R呼吸正常2异常（费力浅或>35次/分）1无0A腹部腹或胸无压痛2腹或胸有压痛1腹肌抵抗连枷胸或胸腹有穿通伤0M运动正常或服从命令2仅对疼痛有反应1固定体位或无反应0S语言正常自动讲话2胡言乱语或不恰当语言1无或不可理解0说明：≥7分为轻伤，死亡率0.15%<7分为重伤，死亡率62.00%三、多发伤的初期诊断

初期检诊的目标怎样受伤？哪里受伤？有无昏迷史？原因？目前状况。有无呼吸困难？原因？目前状况。有无大出血？原因？血压心脏状况。有无内脏损伤？有无骨折？六步检诊程序----及早明确诊断

一问：问外伤史、外力的方向、受伤部位、伤后表现和初步处理，如患者不能主诉受伤情况，应尽可能询问目击者或陪送人员；二看：看神志、面色、呼吸、体位、伤肢姿态、衣服撕裂、血迹、呕吐物、二便失禁、结膜、瞳孔、伤部情况；三测：即测血压，以初步判断患者是否处于休克状态；四摸：摸脉搏、皮肤的温湿度、气管的位置、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动；五穿刺：对疑有胸腹腔损伤应立即进行诊断性胸腹腔穿刺，必要时重复穿刺，对穿刺阴性而可疑有腹腔损伤者，行腹腔灌洗。六辅检：精心选择、减少搬动。1、迅速明确有无致命损伤2、边抢救边搜集病史（1）受伤机制：它能有利于发现一些“隐蔽”部位的创伤，例如高空坠落者，必须要了解跟骨、踝部、胸部和脊拄的损伤。撞车所致的驾驶员有可能导致脸部、胸部、膝部的受伤。（2）有无昏迷史：有短暂昏迷史，应考虑有脑震荡。有昏迷--清醒--昏迷的要考虑颅内血肿的存在。持续昏迷的有脑挫裂伤可能。（3）既往史：接受过何种药物治疗；过去有何特殊病史。3、全身系统检查

一般情况：意识、呼吸、脉搏、血压、体位、皮色、皮温、气味等头部：摸头皮、颅骨（血肿、骨擦音）颌面部的骨折

耳鼻有无出血、脑脊液流出

眼球活动及瞳孔大小的改变

口腔内有无异物、出血、血块、脱落的牙齿等颈部：活动受限、棘突压痛，以及动静脉情况、有否内外出血胸部：胸廓挤压试验、胸廓畸形、锁骨肩胛骨肋骨骨折、伤口、呼吸运动、反常呼吸、呼吸音等腹部：腹式呼吸、腹部伤口、腹部隆起、压痛、反跳痛泌尿系统：有否尿外渗，尿道口血渍。脊柱骨盆：棘突压痛、局部肿胀、脊柱叩痛、骨盆分离挤压试验阳性四肢：有无外观畸形、颜色、温度和感觉异常情况。动脉搏动是否存在，关节活动度。

4、必要的辅助检查

5、重要器官系统损伤的诊断（1）颅脑损伤的诊断1.症状与体征

重点是意识、瞳孔、一侧肢体运动障碍。2.体检：头皮血肿、头皮裂伤的位置、程度，对冲伤、耳鼻出血。意识变化：意识障碍程度常代表脑损伤的程度。持续昏迷史—脑挫裂伤可能。清醒后再昏迷—有颅内血肿存在。

临床上常用Glasgow意识障碍程度表来判定程度和预后。瞳孔变化：是诊断颅内压增高和脑疝的指标。双侧瞳孔缩小—中、延脑损伤。单侧瞳孔大—同侧有硬膜下、外血肿或小脑幕切迹疝。严重缺氧休克瞳孔可散大固定，眼外伤眶内血肿瞳孔也可变化，注意鉴别。椎体束征存在（失语、痉挛性瘫痪、腱反射亢进、引出病理反射）脑挫裂伤、颅内血肿。去大脑强直：脑干损伤。3.辅助检查：

CT和MIR：可动态观察。脑外伤后昏迷记分（GCS）依GCS+昏迷持续时间将急性颅脑损伤分三型：轻13-15分+20分钟内，中9-12分+20-360分，重3-8分+6小时以上。GCS最高15分，最低3分，8分以下为昏迷。睁眼反应记分语言反应记分运动反应记分正常睁眼4回答正确5遵嘱动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2词语不清3肢体回缩4无反应1只能发音2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1（2）胸部损伤的诊断特点：

☆体征明显，易于发现。☆触诊对肋骨骨折的诊断优于X片。☆胸穿是诊断血气胸简单迅速可靠的方法。☆要紧急处理张力性气胸和严重血胸决不要等X片。

1）症状与体征注意外伤史、胸痛部位、呼吸困难、气道梗阻。低氧血症的原因（肺挫伤、血气胸、连枷胸）。注意有无休克、胸内出血（心包、纵隔、肺、肋间血管）、心泵衰竭（胸部开放伤、穿透伤、心脏伤-胸骨、第四肋骨折）、膈疝。2）体查：视诊--注意开放伤口的部位、大小、胸壁塌陷，反常呼吸提示连枷胸存在，大伤口容易引起纵膈朴动，小伤口可能有张力性气胸。触诊--创伤局部压痛，并触及骨擦音提示肋骨骨折，注意皮下气肿捻发音，如发生在颈部皮下的，应高度怀疑食道破裂可能。叩诊、听诊--可以判明有无肺萎缩、血气胸等。3）辅助检查

CT和B超：无创、敏感、正确、可动态观察。胸片：用于明确损伤部位、性质和严重程度，Ⅹ线检查可诊断胸部骨折、血气胸、肺萎缩、气管纵膈移位及膈肌破裂等。胸腔穿刺：迅速、简单、可靠、用于血气胸的诊断。胸腔镜：在用于诊断的同时可兼用于治疗，现已更多地被临床接受。（3）腹部损伤的诊断腹内脏器损伤的诊断（4）骨盆脊柱四肢骨折的诊断特点：多发伤中骨盆骨折的发生率较高常合并一处或几处骨折。诊断主要依靠Ⅹ线检查。可以待休克纠正后再做。重视不够或检查不仔细，容易漏诊。骨盆骨折主要表现为骨盆变形及髂骨部压痛，会阴部可见瘀血斑、血肿、撕脱伤、阴道出血，常伴腹腔内脏的损伤，如膀胱、直肠、阴道、尿道等。脊柱骨折和骨盆骨折，一旦漏诊容易在抢救中造成脊髓继发损伤或骶丛静脉大出血，造成严重的后果。四肢骨折大多有明显的临床症状和体征，如伤肢的功能障碍、肿胀、压痛、伤肢畸形、骨的异常活动和骨擦音等，Ⅹ线检查可明确诊断。及时的固定伤肢、无菌敷料遮盖伤口，可以减少并发症、出血和血管神经损伤。四肢骨折和严重挫伤要警惕筋膜间隙综合征。（5）泌尿系统损伤的诊断特点：●血尿是诊断泌尿系统损伤的重要依据。约有80%伤员出现不同程度的肉眼或镜下血尿，但并非依据血尿的多少来衡量肾损伤的严重程度。●全身检查时可有腰部肿胀瘀血斑、压痛及腰大肌刺激征。●膀胱破裂时有下腹压痛和腹膜刺激征。●尿道口见血迹可推断有尿道损伤。骨盆骨折常合并泌尿系统损伤。导尿是简单实用的诊断方法。6.漏诊与误诊的主要原因

⑴.未能按多发伤抢救程序进行重点检查；⑵.未能正确应用影像学检查手段；⑶.被表面的或易于观察到的伤情所左右，未能进一步全面系统检查；⑷.首诊医师经验误导或思维定势影响伤情判断或接诊的临床医师专业知识有限；⑸.多发伤者伤后有意识障碍或闭合性损伤、内脏损伤在伤后短期内缺乏明显的症状和体征，早期难以从检查中引出阳性发现；⑹.只知局部受伤，而忽视局部所引起的并发症；⑺.只注重分析局部伤情，未考虑其远达效应。7.检诊时应避免的错误

1、不为表面现象所迷惑：肢体的畸形、体表的出血、往往引起注意，而隐匿的出血和神经、血管的并发症极易漏诊。2、伤情纵错复杂影响诊断：颅脑损伤在出现脑疝时，常有血压升高，从而掩盖了失血性休克时的低血压，影响正确诊断。颅脑损伤在治疗上要限制补液量，而失血性休克则需快速补充血容量，这就构成治疗上的矛盾。3、不当的辅助检查加重病情；在威胁生命的征象未得到控制、血液动力学不稳定的情况下，进行各种检查均可加重病情，因此必须把握伤情，经过适当的处理后才能按情况做各种检查。4、检症与急救关系处理不当失去抢救时间：正常疾病处理程序是检查——诊断——治疗，而在严重多发伤时，应急救——检诊——确定性治疗，在休克时，应抗休克——寻找原因——治疗，呼吸道梗阻时，应清除呼吸道梗阻——寻找原因——治疗。在严重多发伤情况下，如果按正常疾病处理顺序进行，往往由于未及时开放气道、未及时抗休克而增加死亡率。5、对创伤早期并发症注意不够。四、多发伤的初期处理原则

多发伤初期处理目的创伤后的生命支持。为进一步救治创造条件。这是一个系统工程，由院前和院内两大急救系统组成。1.多发伤的初期处理原则

在严重多发伤时，应遵循急救——检诊——确定性治疗的程序处理。紧急处理主要为抗休克、解除窒息和止血。严重多发伤在急诊室的抢救以维持生命体征在先，治疗各种创伤在后，即“先救命，后治疗”的原则。首先考虑挽救生命、不放弃任何救治可能。先处理威胁生命的窒息、严重出血和胸部开放伤，后处理休克和骨折。急救时必须操作轻柔、细致正确、避免增加创伤。多发伤救治全过程中，早期是抢救生命，中期是防治感染和多器官功能衰竭，后期是矫正和治疗各种后遗症和畸形。此三阶段是紧密相连的，救治的每一步骤都要想到下一步可能会出现的问题并予以预防。多发伤的院前急救

主要目的是去除正在威胁病人生命安全的因素，并使病人能耐受运送的“创伤”负担。院前急救容易犯的错误：①不合理地使用止血带，以致出血控制不满意，甚至加重出血（一般现场急救用有效的加压包扎止血即可）；②病人骨折没有得到固定或固定无效；③病人全身情况极差，运送前或途中未作初步纠正而仓促运送医院。以上可加重病人的损害，并增加医院急救处理的困难。院内急救——急诊室内的紧急处理

2.多发伤的一般处理程序院前处置及伤员分类初级评估急救处置并稳定生命征象次级评估确定治疗内容治疗或转送3.多发伤的一般救治步骤①伤员一进入急诊室，应立即把握生命体征，包括血压、呼吸、脉搏、意识、瞳孔，并迅速察看伤情作一估计（初级评估）；②立即根据初级评估，迅速施行抢救生命的措施（VIPC），包括心肺复苏、气道开放、静脉开放、抗休克、止血、包扎、固定、及ECG、CVP监护；③收集病史、体检、辅助检查；④次级评估；⑤对各种损伤的确定性治疗。VIPC急救内容

VIPC（ventilationinfusionpulsationcontrolbleeding）是适用于严重多发伤伤员的快速、易记、不易遗漏的急救措施。

Ventilation：保持呼吸道的通畅、给氧和支持通气。包括清除口腔内异物、血块和堵塞物、托起下颌、人工呼吸、环甲膜穿刺、气管插管和及时处理血气胸和连枷胸，封闭胸部开放伤口等。

Infusion：补液、输血，扩充血容量，快速大量的补充液体和血。可在半小时内输人1000-2000ml液体，包括平衡液、代血浆和右旋醣酐。

Pulsation：心脏监护维护心房功能心脏复苏。严重多发伤伤员，除可能发生失血性休克外，也应考虑心源性休克可能，如心包填塞张力性气胸等。

Controlbleeding：控制出血。明显出血可用加压包扎，有大血管出血须使用止血带，隐匿性出血主要是找到出血处，才能有效控制出血。4.初级评估和处置初评内容处置初评内容处置接近伤员评估现场安全和传染病如：戴手套、口罩、护镜伤残程度用“清、声、痛、动”检查神经系统功能放置颈围，同时注意有无气管偏移、颈静脉怒张、颈椎异常呼吸道及颈椎助手双手将颈椎维持在中立位打开并评估呼吸道视情放口咽通气管吸痰暴露伤部除去衣物快速检查有无严重创伤伤口和骨折并处置呼吸评估呼吸状况视情给氧疗：面罩、鼻导管、气囊处置任何会影响呼吸的问题：气胸快速补液套管针或静脉切开1-2条平衡盐液、快速、适量循环检查脉搏评估末梢循环：皮肤色、温、甲床充盈时间有无严重出血，立即止血测生命征象决定急诊手术室、入院、继续再次评估多发伤救治中的几个问题常用急救措施

立即快速实施七项护理急救措施

一给氧：舌钳、口咽通气导管、清除呼吸道分泌物、气管插管或气管切开，予中流量吸氧或呼吸机辅助呼吸。

二通道：立即建立两条以上的静脉通道，首选平衡盐液，量为1000～2000ml，40～60ml/min

三配血：四置管：胃管、尿管、胸腔闭式引流管

五监护：常规监测心率、呼吸、血压、体温、血氧饱和度，颅脑伤者监测颅内压、意识、瞳孔改变六包扎：对开放性骨折及出血伤口均采用加压包扎，夹板初步固定伤肢七皮试：气道处置原则

缺氧造成脑及其它脏器缺氧，是伤员早期死亡的主要原因之一。创伤后，因气道问题而造成的死亡，大部份是可以预防的。其主要原因是无法及时辨知并维持呼吸道畅通，无法提供有效通气及吸入胃容物。因此，呼吸道与通气的处置是急救初期极为重要的步骤。多发伤急救除了呼吸道、止血、维持血液循环三个步骤，还应注意颈椎、呼吸道本身或周边组织伤害的可能性，必须固定颈椎及针对呼吸道伤害给予适当的处置，必要时早做气管切开并给予高浓度的氧气来改善低血氧症。创伤休克的临床表现1．心率增快、脉搏细弱，听诊心音低弱。2．血压变化：早期脉压变小，随后血压下降。3．呼吸浅快。4．尿量减少（成人低于20ml/h）。5．口渴难忍，小儿明显。6．烦躁不安（脑缺氧）。7．周边静脉充盈不良，肢端凉、畏冷。8．血液化验：血浓缩、低血钠、低蛋白、酸中毒。创伤休克处理原则目前抗休克的办法颅脑损伤处理原则胸部创伤处理原则腹部创伤处理原则骨科创伤处理原则

再次评估意义：伤情多变，有的体征在初评时不明显。最好由同一位医生进行。任何辅助检查不能替代外科医生多次再检查和再评估。内容：注意腹膜后脏器损伤；注意隐性大出血；注意躯干软组织伤合并内脏破裂。再次评估和处置再评内容处置再评内容处置头部头皮、颌面有无伤口瞳孔上肢左右、上下、关节、肿痛感觉、运动、末梢循环颈部气管居中颈静脉怒张颈椎下肢左右、上下关节、肿痛感觉、运动、末梢循环胸部伤口、骨折、皮下气肿、疼痛呼吸状况听诊背部/臀部伤口、骨折脊柱移到长背板上腹部/骨盆疼痛、压痛、肌卫内出血骨盆挤压分离试验处置包扎、固定、止血辅助检查、会诊急诊手术、住院

监测

常规监测心率、呼吸、血压、体温、血氧饱和度对颅脑伤者监测颅内压、意识、瞳孔改变等呼吸功能不全使用呼吸机者，监测潮气量、每分通气量、气道压力等对循环功能紊乱或衰竭者，应用中心静脉管或漂浮导管监测中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压，并计算出心排出量、每搏输出量、氧耗量和氧输送等肾功能监测项目为每日血、尿电解质，每小时尿量、尿比重，24h出入量等。多发伤的分型抢救

五、多发伤的病理生理

1.多发伤的病理生理损伤部位主要病理变化脏器损害合并症头部高颅压脑脑疝败血症胸部换气不足心循环功能不全腹部肺ARDSDIC骨盆肝肝功能不全四肢出血性休克肾肾功能不全2.机体处于应激状态

多发伤对机体是一种强烈的、有害的刺激，致使机体产生了一系列的神经、内分泌变化。

（1）心率加快、心肌收缩加强、心排量增加、外周血管收缩以保证冠状血管和脑血管的循环血量。

（2）胰高血糖素分泌的增加，促进糖原分解，外周组织对葡萄糖利用减少，使机体呈现高血糖。生长激素分泌增加，促进了脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，血浆游离脂肪酸增加，蛋白分解减少。

（3）抗利尿激素和醛固酮分泌增加，减少了水分的排出、尿量减少、保钠排钾有利于维护血容量。

（4