脑小血管病的诊治病案分享

脑小血管病的诊治病案分享基本信息：刘某某男75岁务农文盲家住郫县入院处时间:2017-06-28

主诉:行动困难2+年，加重伴排尿障碍20+天第2页,共46页，2024年2月25日，星期天现病史:

患者约2+年前冬至时出现幻觉，诉看见已逝的人、错认物体等，2-3天后缓解，后出现行动困难、步距变小，四肢僵硬、难屈伸，当时未予处理，其后逐渐出现躯体僵硬、翻身困难，时间、地点、人物定向力变差，不能记得回家路线，言语减少。家属认为是患者性格改变，未重视，予中药调理，病情较稳定。20+天前上诉症状加重，伴有言语减少，不欲与人交流，强哭强笑，偶有饮水呛咳，吞咽正常，右侧鼻唇沟变浅，不能正确完成穿衣、吃饭等日常事务，双下肢无力，步距变小（搀扶下行走），双下肢膝关节以下有麻木感，并可见明显色素沉着，双下肢水肿，皮肤光亮，小便控制不住。于我院门诊就诊，查头颅CT示1.脑干、双侧基底节区及双侧丘脑区、半卵圆区多发腔隙性脑梗塞；2.脑萎缩、脑白质脱髓鞘改变。并予阿司匹林肠溶片100mgpoqn，三七通舒胶囊0.2gpotid，服药后症状有所缓解，现患者为求进一步治疗，来我院门诊就诊，门诊以“脑梗死”收入我科。

第3页,共46页，2024年2月25日，星期天

入院症见：精神稍差，言语减少，不欲与人交流，强哭强笑，偶有饮水呛咳，吞咽正常，右侧鼻唇沟变浅，双下肢乏力，步距变小（搀扶下行走），双下肢膝关节以下有麻木感，并可见明显色素沉着，双下肢水肿，皮肤光亮，未见发热、头晕、头痛，无视物旋转，无手足震颤，纳可，眠差，小便时有控制不住，大便干。近1月体重无明显下降。第4页,共46页，2024年2月25日，星期天既往史:诉10+年前曾因“贫血”入院治疗，并有输血史（具体不详）。家属诉曾有过血压增高情况，具体测值不详，未予治疗。5年前，因双下肢静脉血栓入住我院血管外科，经治疗（未予手术）后好转出院。约2+年前，在地里干活时晕倒，并在地里躺了一夜，由邻居发现后送回家，当时意识等情况不详，未予特殊处理。否认“糖尿病”“冠心病”病史，否认“肝炎、肺结核”等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认药物、食物过敏史，预防接种不详。个人史：生长于郫县，否认吸烟、嗜酒等不良嗜好；否认放射性物质、毒物接触史，否认疫区接触史。婚育史：24岁结婚，育有1女1子，子女体健。配偶健在。家族史:否认家族遗传病史。第5页,共46页，2024年2月25日，星期天查体：

内科系统：T:36.8℃P:84次/分R:20次/分BP:140/68mmHg体重:48kg。心肺查体（-），全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。专科检查：意识水平正常，发育正常，查体配合欠佳。时间、地点、人物定向力差，记忆、计算能力下降，视空间障碍，双侧瞳孔等大等圆，大小约3.5mm，双侧对光反射灵敏，无眼震，无运动障碍；双侧额纹对称，伸舌右偏，右侧鼻唇沟变浅，双上肢肌力正常，右下肢肌力4-级，左下肢肌力4级，四肢肌张力增高，掌颌反射（+），下颌反射（+），右侧肢体针刺痛觉、振动觉较左侧减弱，余肢体深、浅感觉对称存在，双侧腱反射对称存在，霍夫曼征（-），锥体束征（-），脑膜刺激征（-）。第6页,共46页，2024年2月25日，星期天辅助检查：血常规+C-反应蛋白、大小便常规：正常生化全套：钾:3.42mmol/L、钙:2.01mmol/L、丙氨酸氨基转移酶:8U/L、肌钙蛋白I:0.03ng/mL、B型钠尿肽:283.7pg/mL甲状腺功能、肿瘤标志物、感染标志物、风湿三项、自身免疫抗体谱：正常第7页,共46页，2024年2月25日，星期天颈部血管彩超：双侧颈总动脉分叉处斑块形成（多为硬斑、混合斑）；腹部彩超示：肝右叶内稍强回声结节(血管瘤？），前列腺增大；心脏彩超：主动脉瓣钙化伴轻-中度返流，左室舒张功能减低；心电图：窦性心动过缓伴不齐，心率约55次/分，QRS电轴部偏，逆钟转，STV3-V5下移约0.05mv，T波广泛低平或双向；双下肢动静脉彩超：双侧下肢动脉斑块形成脑电图：正常动态心电图：正常神经精神量表：无法配合血压监测（手测）：140-155/75-90mmHg第8页,共46页，2024年2月25日，星期天头颅MRI+MRA+颈部血管成像：1、双侧基底节区、双侧侧脑室旁、双侧半卵圆中心多发小缺血灶及梗塞灶，其中左侧基底节区部分病灶较新鲜。2、脑萎缩，侧脑室周围白质脱髓鞘改变。3、头颅MRA：基底动脉起始段稍细小，模糊。4、颈部MRA：所示颈部大动脉未见异常。第9页,共46页，2024年2月25日，星期天第10页,共46页，2024年2月25日，星期天第11页,共46页，2024年2月25日，星期天第12页,共46页，2024年2月25日，星期天第13页,共46页，2024年2月25日，星期天第14页,共46页，2024年2月25日，星期天第15页,共46页，2024年2月25日，星期天头部SWI示：双侧额叶、顶叶、双侧丘脑、桥脑、左侧基底节、双侧小脑半球多发微出血第16页,共46页，2024年2月25日，星期天第17页,共46页，2024年2月25日，星期天第18页,共46页，2024年2月25日，星期天步态障碍认知障碍小便障碍特发性正常压力性脑积水？第19页,共46页，2024年2月25日，星期天第20页,共46页，2024年2月25日，星期天Evan’s指数<0.33(两侧侧脑室前角间最大距离与同一层面颅腔的最大直径之比)中线蛛网膜下腔不窄诊断不支持第21页,共46页，2024年2月25日，星期天发病特点：2+年前突然起病，表现为精神异常

2-3天后缓解，出现活动障碍，肌强直

逐渐出现认知功能障碍20+天前症状加重，出现强哭强笑，中枢性面瘫、轻偏瘫、深浅感觉障碍、小便障碍

分析：病人特点：老年男性，可疑的高血压病史，入院监测血压有偏高，无糖尿病、高脂血症、心脏病等，无吸烟饮酒等不良嗜好。额叶功能障碍、基底节区锥体外系皮质下白质损害皮质下白质损害第22页,共46页，2024年2月25日，星期天定位：大脑广泛定性：感染？——不支持，无发热、头痛，起病虽然急，但是总病程长，中间有较长时间的稳定期，各项感染指标均不高，脑电图正常自身免疫性脑炎？——不支持，免疫指标正常，如边缘脑炎等疾病往往呈进行性加重趋势，难治肿瘤？——不支持，无肿瘤原发病灶证据，无全身消耗性症状体征，颅内病灶无水肿征象

血管性——支持，老年，起病较急，颅内多发缺血梗塞灶，部分较新鲜，多发微出血灶第23页,共46页，2024年2月25日，星期天TOAST分型：大动脉粥样硬化性卒中心源性脑栓塞小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中其他原因所致的缺血性卒中（感染性、免疫性、脑小血管病、高凝状态、血液病以及吸毒）不明原因的缺血性卒中√√第24页,共46页，2024年2月25日，星期天回到头颅核磁共振第25页,共46页，2024年2月25日，星期天腔隙及腔隙性梗死第26页,共46页，2024年2月25日，星期天第27页,共46页，2024年2月25日，星期天腔隙：病理学描述，原指脑内小的空腔,不含病因学意义,以后则被推测由小动脉闭塞所致｡影像学所见的腔隙,是指直径3~15mm的囊性病灶,多数是由梗死病灶演变而来｡

腔隙性梗死：影像学上指直径3~20mm的磁共振(MRI)弥散加权成像上为高信号的病灶｡腔隙综合征：是症状学概念，指与皮质下或脑干的小的病变相关的特定症状和体征｡若其与相应部位的LI相关，则称为腔隙性缺血性卒中｡第28页,共46页，2024年2月25日，星期天脑白质高信号胶质增生,脱髓鞘,轴索丢失,小灶的完全性梗死及不完全性梗死,扩张的血管周围间隙推测为缺血性病变且与小血管病相关老年人群中发生率很高>90%严重程度差异极大大量的WMH的研究–与年龄和血管病危险因素相关(HTN)–在AD患者中发生率高–与认知功能减退相关第29页,共46页，2024年2月25日，星期天微出血第30页,共46页，2024年2月25日，星期天脑萎缩第31页,共46页，2024年2月25日，星期天诊断：脑小血管病第32页,共46页，2024年2月25日，星期天脑小血管病是指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。主要表现为腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、脑微出血和微梗死。定义第33页,共46页，2024年2月25日，星期天(1)小动脉硬化性

纤维素样坏死、脂质透明变性、微血管瘤、节段性动脉破坏(2)散发及遗传性脑淀粉样血管病(3)其他遗传性小血管病

CADASIL、Fabry病(最常见)、遗传性脑视网膜血管病变等病因(4)炎症及免疫介导的小血管病

Wegener肉芽肿、显微镜下多动脉炎、过敏性紫癜、硬皮病、皮肌炎等(5)静脉胶原病(6)其他小血管病

放射后血管病等第34页,共46页，2024年2月25日，星期天

脑小血管病发病机制迄今尚未完全明了，可以从脑小血管功能分析：1.血液运输管道：小动脉管壁病变致管腔狭窄、闭塞，管壁薄弱，血管密度减低，导致缺血、出血2.血管舒缩调节：血管内皮细胞、平滑肌细胞及其他血管管壁结构的损伤，使脑血管舒缩调节的效应器丧失，导致脑血流调节障碍，加重低灌注及缺血3.血脑屏障：血脑屏障功能破坏，血管内血浆及细胞成分的溢出4.细胞间液循环：细胞间液及可溶性物质的增加及脑组织损伤发病机制第35页,共46页，2024年2月25日，星期天脑小血管病遗传因素危险因素血管破裂急性局部严重缺血炎性细胞侵润血脑屏障破坏胶质细胞凋亡血流减少、自调受损管壁破坏、微动脉瘤形成、淀粉样物质沉识平滑肌细胞丢失、管壁增厚、管腔变窄慢性、弥漫性皮质下缺血脑白质损害腔隙性梗死微出血大出血病因血管损伤脑实质损伤发病机制第36页,共46页，2024年2月25日，星期天临床症状前额叶-皮质下环路受损长联络纤维受损患者的认知功能损害执行功能障碍最突出双侧额叶和脑室旁的投射纤维(丘脑皮质投射区､下行运动束)损害联络纤维(胼胝体､上额枕束､短联络纤维)损害步态异常扣带回､前放射冠和上额枕束参与排尿控制其损害可致尿失禁症状性脑白质损害腔隙性梗死微出血大出血第37页,共46页，2024年2月25日，星期天

1.脑白质高信号2.微出血3.血管周围间隙4.腔隙及腔隙性梗死磁共振成像第38页,共46页，2024年2月25日，星期天四种影像标记物均不特异，因此应用影像标记物诊断脑小血管病需注意鉴别诊断单一的影像标记物并不特异，但数个同时存在时，则对诊断具有重要意义，但是单一影像标记物的脑小血管病亦不少见年龄是动脉硬化性及淀粉样变脑小血管病重要的危险因素，上述四种影像改变均随年龄增长显著增加，在正常老年人和有临床意义的脑小血管病患者间并无严重程度的绝对界限，因此脑小血管病的诊断应结合临床表现，避免过度泛化注意第39页,共46页，2024年2月25日，星期天1/4缺血性卒中2/3出血性卒中卒中无症状腔隙性脑梗死脑微出血脑白质疏松无症状脑血管病经典腔隙综合征(单纯轻偏瘫、单纯感觉障碍、构音障碍-手笨拙综合征等)非典型腔隙综合征临床表现各类腔隙综合征CSVD是导致认知功能损害及痴呆的重要原因VCIVaD临床表现第40页,共46页，2024年2月25日，星期天临床表现初期阶段中期阶段晚期阶段认知能力在认知测试中轻度障碍（如执行能力，注意力，定势转换能力）明显的认知功能减退，但达不到痴呆的程度（皮质下血管性轻度认知功能障碍）痴呆相关的记忆损害（即皮质下血管性痴呆）情感抑郁状态抑郁症无法评估括约肌功能从正常到急迫尿失禁完全性尿失禁，有时大便失禁步态从正常到轻微放缓，主观姿势不稳缓慢，碎步，宽步基，洗牌步态（下半身帕金森综合征步态）长期卧床假球麻痹缺失（吸吮反射，掌握反射，眉间反射等原始反射存在）吞咽困难，构音障碍，病理性笑哭

严重的吞咽困难，难以理解的发言.日常生活能力在一定的独立性，IADL可能存在小的困难(IADL=日常生活工具性活动)功能障碍;明显的IADL改变和BADL活动中的一些变化。（BADL=基本日常生活活动）自主性完全丧失第41页,共46页，2024年2月25日，星期天治疗»年龄»高血压：严格血压控制»高脂血症»糖尿病»出血性或缺血性卒中：出血与缺血风险的平衡»认知障碍和痴呆»步态异常：多巴类药物效果»情绪障碍针对危险因素针对临床表现第42页,共46页，2024年2月25日，星期天1.缺血性卒中的治疗（1）急性期按国内外卒中指南（易出血，但非溶栓禁忌症！）。

（2）二级预防按卒