感染中毒性休克的护理查房课件

重症医学科

曹丽丽

2016年5月一例感染中毒性休克病人的护理查房查房目的了解感染中毒性休克的治疗原则掌握感染中毒性休克的护理常规找出我们工作中的不足概念：急性呼吸窘迫综合征、肝性脑病低氧血症少尿、无尿、电解质紊乱、液体复苏了解丹毒掌握ADL评估内容定义：感染中毒性休克：是由各种致病微生物及其毒素引起的全身循环和微循环功能障碍，导致血流动力学异常、组织灌注量不足、组织缺血缺氧、细胞代谢和脏器功能障碍的循环衰竭综合征。休克：指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。发病机制：重度感染时的炎性致病因子导致儿茶酚胺浓度增加兴奋∂受体引起微循环障碍，导致微循环灌注不足组织缺血缺氧、通透性增加、体液渗出增多血管内血液重新分布、回心血量减少心排血量降低、血压下降α受体主要分布在血管平滑肌（皮肤黏膜血管以及部分内脏血管）激动时引起血管收缩治疗原则纠正休克控制感染支持治疗A：机械通气B：镇静镇痛、肌松C：血糖控制D：肾脏替代治疗E：碳酸氢盐治疗F：预防深静脉血栓G：预防应激性溃疡H：支持限度的考虑A：早期液体复苏最初6h治疗方案B：血管加压素C：正性肌力药物D：糖皮质激素E：血液制品A：病原学诊断B：抗生素使用C：联合用药D：感染源控制临床表现：感染的表现

组织灌注不足的表现1、感染源或病灶表现2、发热或是体温不升3、病原体检查呈阳性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸频率快1、皮肤：苍白、发绀2、意识：烦躁、淡漠、不清3、尿量：尿少比重高4、循环：心率快血压低6、血气：氧分压低、乳酸高并发症：肺部并发症：急性呼吸窘迫综合征、进行性呼吸困难、低氧血症肝功能：黄疸、肝功能不全、肝性脑病肾功能：少尿、无尿、电解质紊乱胃肠道：粘膜糜烂、溃疡出血、消化吸收障碍心功能：心肌收缩力下降、心输出量下降、低血压凝血系统：血小板进行性下降、凝血时间延长导致出血倾向一般情况：一般情况：入院日期：2016-5-5转入日期：2016-5-7主管医生：陈东升责任护士：曹丽丽入院情况：现病史：患者主因间断皮肤黄染、双下肢水肿4年，加重2天来我院急诊就诊，以“原发性胆汁淤积性肝硬化失代偿期”于5月5日收入消化科住院治疗，5月7日出现神志不清、呼吸衰竭于当日15：15分转入我科。入室时患者呼之不应，双侧瞳孔等大等圆直径2mm、对光反应（+），给予面罩吸氧10L/min，血氧85%，予无创呼吸机辅助呼吸后血氧升至100%，体温：37.3℃，心电监测示波现病史：窦性心动过速心率142次/分、血压103/55mmHg、15分钟后患者呼之能应，给予患者行左锁骨下穿刺留置双腔深静脉导管，监测CVP15-17mmHg，带尿管，尿色黄，监测小时尿量，后因血压94/47mmHg,小时尿量0-10ml，给予去甲肾8mg+5%GS至50ml由6ml调至10ml/h泵入，速尿100mg+NS至50ml由2ml调至10ml/h泵入。患者左上肢，双下肢，骶尾部皮肤不同程度的水肿，淤紫，水泡及皮肤破损，有白色渗出。现病史：今日患者入室第三天，呼之能应精神差嗜睡状态，体温波动在35.8-36.1℃，心电监测示波窦性心律，心率98-111次/分，血压在去甲肾32mg+5%GS至50ml以4ml/h泵入下波动在98-127/52-81mmHg，持续应用无创呼吸机辅助通气，模式S/T，氧浓度50%，呼吸16-19次/分，血氧98-100%，左锁骨下留置双腔深静脉导管，穿刺处敷料外固定未见渗出，监测CVP9-13mmHg，留置尿管通畅，尿色黄，小时尿量在10-30ml/h。现病史：患者入室两日未解大便，今日予甘油灌肠剂110ml灌肠一次，解棕色稀便量约200ml。夜间可入睡，今晨协助进食水，偶见呛咳，患者左上肢、双下肢皮肤发红、肿胀，可见皮肤破损有渗出，肿胀肢体给予抬高，双下肢硫酸镁湿敷。ADL:

20分压疮：11分坠床：4分治疗用药：静脉给药：

化痰氨溴索葡萄糖注射液

抑酸奥美拉唑钠

抗炎乌司他丁比阿培南美罗培南

抗休克参麦注射液

保肝还原型谷胱甘肽

保肾肾康注射液

异常化验：胸片：

1、双肺感染，心脏大（5-8）

2、肺间质性肺水肿合并肺感染、冠心病、双胸腔积液不除外（5-9）腹部超声：脾厚（5-5）血液检查：护理查体：2016-5-9

14：00患者呼之能应，精神差，嗜睡状态，体温35.8℃，心电监测示波窦性心律，心率111次/分，血压在去甲肾32mg+GS以4ml/h泵入下维持在127/62mmHg，持续应用无创呼吸机辅助通气，模式S/T，氧浓度50%，呼吸18次/分，血氧100%，左锁骨下留置双腔深静脉导管，穿刺处敷料外固定未见渗出，监测CVP12mmHg，留置尿管通畅，尿色黄，小时尿量在10-30ml，药物灌肠一次，解棕色稀便一次，量约200ml。6小时总入量护理查体：1150ml（晶体液1100ml饮食50ml）总出量390ml（尿190ml便200ml）患者全身皮肤及巩膜黄染，可见蜘蛛痣，面部水肿，睑结膜苍白，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，腹部平软无反跳痛及肌紧张，肠鸣音3次/分，患者四肢末梢皮温凉，左上肢肿胀予抬高，双下肢发红，肿胀予抬高，左小腿内侧可见10*6cm2皮肤破损，双足背皮肤淤紫，左足背可见5*5cm2皮肤破损，双下肢持续碘伏纱布湿敷。异常化验：（5-9）项目结果参考值单位白细胞计数19.7↑4-10109/L红细胞计数2.51↓3.8-5.11012/L血红蛋白91↓110-150g/L血小板计数9↓100-300109/L总蛋白37.1↓66-87g/L白蛋白22↓38-53g/L钾3.37↓3.5-5.5mmol/LPT24.6↑9.8-13.5秒APTT43.6↑20-35秒D-Dimer4.58↑0-0.55mg/L

FEU异常化验：（5-9）项目结果参考值单位PH7.4497.35-7.45pCO248.6↑35-45mmHgpO281.3↑83-108mmHgcLac2.90.5-1.6mmol/LcHCO3-33.722-26mmol/L总胆红素59.3↑3-20µmmol/L直接胆红素47.0↑1.7-6.8µmmol/L总胆汁酸34.7↑0-10µmmol/L肌酐199↑45-84µmmol/L尿素氮24.33↑1.7-8.3mmol/L高敏C反应蛋白107.14↑0-3mg/L护理问题（一）护理诊断：组织灌注量改变（5-9

14：00）与患者处于感染中毒性休克状态，循环血量不足，血容量重分布、微循环障碍致组织器官缺血、缺氧有关、护理目标：血压维持在120-140mmHg，微循环有所改善护理措施：1、严密监测患者神志及生命体征、尿量变化，监测水电解质及肝肾功能指标。护理问题（一）2、遵医嘱应用血管活性药物及抗休克药物，去甲肾和参麦的注意事项，用药观察，注意输液速度，避免心衰。3、遵医嘱应用抗炎药物及保肝保肾药物，控制感染，保护肝脏肾脏功能。4、严格记录出入量，监测小时尿量，观察外周血管充盈度及肢体末梢皮肤颜色、皮温状况。护理问题（一）5、给予患者保暖及心理护理。护理评价：（5-9

18：00）血压维持在120-140mmHg，四肢末梢皮温较前温暖，小时尿量由10ml增加至30ml。护理问题（二）护理诊断：心输出量减少（5-914：00）与血压低，炎性因子刺激血管收缩致使心脏前负荷增加有关护理目标：心率80-100次/分、血压维持在120-140mmHg护理措施：1、严密观察患者病情变化，监测患者心率、血压、CVP、尿量等生命体征的变化。护理问题（二）2、采取坐位或半坐卧位，减少回心血量。3、遵医嘱应用强心利尿扩血管药物，观察用药反应，注意穿刺点皮肤情况，无液体外渗。4、遵医嘱及时准确的使用抗生素，消除炎性因子，减轻感染。5、心理辅导，减轻患者心理压力，避免情绪紧张。护理评价：（5-918：00）心率80-100次/分、血压维持在120-140mmHg护理问题（三）护理诊断：气体交换受损（5-914：00）与胸片示肺间质性肺水肿合并肺感染、使肺泡弥散功能降低、分泌物增加有关护理目标：患者呼吸顺畅，有效排痰，肺内湿罗音减轻，血氧正常，血气指标趋于正常护理措施：

1、严密观察病情变化，密切监测患者心率、血压、呼吸、血氧、以及CVP、血气指标的变化。护理问题（三）2、保持病室内空气清新，每日通风换气两次，室温控制在18-22℃,湿度在50％－60％。保持患者安静，避免剧烈吵闹，以减少氧的消耗。3、体位：半坐卧位，减少回心血量，利于呼吸及肺扩张。4、无创呼吸机辅助呼吸，监测潮气量等指标，鼓励患者咳嗽，给予肺部物理排痰，必要时可经口鼻吸痰，加强呼吸机温湿化监测，协助患者清理呼吸道分泌物。护理问题（三）5、遵医嘱及时准确使用抗生素及化痰药物，注意输液速度，观察用药反应，以消除肺部炎症，保持呼吸道通畅。

6、予患者进行呼吸机使用、肺部物理排痰及用药等方面的健康宣教，告知其各项操作目的、意义及药物作用，使患者减轻恐惧，配合治疗。

护理评价：（5-9

18：00）患者呼吸顺畅，能有效排痰，肺内湿啰音较前减轻，血氧正常，血气指标pO2由81.3升至86。护理问题（四）护理诊断：舒适度改变（5-914:00）与患者应用无创呼吸机、留置各种管路、被迫体位有关护理目标：患者住院期间卧位舒适护理措施：1、评估患者的心理状态，配合程度、各种管路的留置以及固定情况，密切观察患者的病情变化，及时与患者沟通，调整卧位。护理问题（四）2、做好各种管路的护理，密切观察患者呼吸机使用过程中的适应程度，参数变化，呼吸面罩头戴是否舒适，加强皮肤护理，避免受压，必要时使用镇静镇痛药物，减轻患者痛苦。3、耐心做好心理护理及舒适护理，告知患者应用无创呼吸机以及各种管路的必要性，如何配合，减少患者的恐惧感，并及时满足患者的心理及生理需求。护理问题（四）3、及时评估呼吸机的使用情况，以及患者的血气指标、生命体征变化，评估管路的留置情况，待病情好转后做到及时拔管、去除呼吸机等措施。护理评价：卧床期间患者表示卧位舒适护理问题（五）潜在并发症：出血与血小板计数进行性下降、凝血时间延长，肝硬化失代偿期有关护理目标：患者无出血现象的发生护理措施：1、严密观察患者生命体征及意识状态的变化，监测血液化验值。2、进食流食及半流食，每日进行两次口腔护理，观察口腔黏膜有无出血情况。护理问题（五）3、进食困难时遵医嘱应用肠外营养输入，严禁放置胃管，避免造成因肝硬化胃底静脉曲张破裂出血。4、保持大便通畅，观察大便颜色有无黑便出现。5、给予患者适当约束，避免患者因搔抓皮肤造成皮肤损伤，尽量避免应用注射药物，必要时及抽血化验后，在注射及抽血部位皮肤用消毒棉球充分按压止血。护理问题（五）6、遵医嘱给予输注血小板及血浆等血液制品，严密观察有无输血反应。7、及时与患者进行沟通，解释预防皮肤破损及预防出血的重要性，使其配合治疗。护理评价：（18：00）患者无出血现象发生护理问题（六）护理诊断：营养失调-低于机体需要量（14：00）与患者进食少高消耗，感染后分解代谢增强有关护理目标：患者白蛋白水平趋于正常护理措施：1、监测患者营养状况及白蛋白化验值，观察患者饮食及排泄情况，观察双下肢水肿情况变化。2、饮食：宜给易消化、富有营养的流食或半流食食物；耐心喂食、防止呛咳及误吸，进食中观察呼吸及血氧变化，少量多餐。护理问题（六）3、遵医嘱应用中心静脉营养治疗，注意输液速度及用药反应，观察中心静脉使用情况，避免发生管路阻塞。4、遵医嘱给予补充白蛋白治疗，严密观察患者病情变化，观察穿刺针周围皮肤情况，有无液体外渗及输血反应发生。5、为患者进行输血制品的健康宣教，消除其心理负担，配合治疗。护理评价：白蛋白由22升至31.1（5-10）护理问题（七）护理诊断：皮肤完整性受损的危险（5-914：00）与长期卧床、低蛋白血症有关护理目标：患者皮肤完整，未发生压疮护理措施：1、严密观察患者病情变化，及时评定压疮评分，观察骨骼突出部位皮肤受压情况，管路固定处皮肤情况，及时修改制定预防压疮护理计划。2、采取安全防范措施，应用气垫床、软枕，Q2h翻身，避免局部组织长期受压。护理问题（七）3、大便后及时清洁皮肤，避免皮肤受刺激，保持清洁干燥，六洁四无。4、翻身时避免托、拉、拽，卧位舒适，减少摩擦力和剪切力。使用约束带勤查看，避免皮肤损伤。水肿处皮肤给予软枕垫高，骨隆突处避免受压。5、加强营养支持。护理评价：18：00患者皮肤完好，无压疮发生。护理问题（八）潜在并发症：深静脉血栓

与双下肢活动受限、D-Dimer升高有关护理目标：患者无双下肢深静脉血栓症状发生护理措施：1、及时评估D-Dimer、凝血及血气等化验值，密切观察患者双下肢活动及皮肤情况，如有