品管圈QCC成果汇报之降低呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率

降低呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率科室：XXXX医院XXXX科汇报人：AAA12345XX圈简介主题选定活动计划现状把握目标设定109876检讨与改进效果确认对策实施与检讨对策拟定要因分析CONTENTS目录XX圈简介第一部分XX圈简介在医院品管圈推进委员会的推动及系统培训下，我们ICU医护人员以自动自发的精神组圈。我们的活动宗旨：不断改善护理问题，提高护理质量，为患者提高安全、优质的护理服务。安全贴心改善优质用心专业我们的QCC圈员XX圈简介圈名：XX圈成立时间：2021年11月15日圈长：AAA辅导员：OOO圈员：BBB、CCC、DDD、QQQ、EEE、GGG所属单位：XXXX医院XXXX科主要工作：以病人为中心的责任制整体护理。提供专业、优质的护理服务，符合护理质量安全的要求以获得最佳治疗效果为目标，有效落实各项护理工作，为患者提供安全护理。关注患者身心感受，提供整洁、舒适、安全的病房环境。圈名：XX圈活动时间：2021.11.15~2022.7.15职务姓名年龄职称/学历工作经历分工辅导员OOO监督管理圈长AAA分配任务、制作课件副圈长BBB记录组织活动圈员CCC组织成员活动DDD组织成员活动EEE数据收集统计FFF查阅文献GGG数据收集统计HHH采集相片QQQ采集相片成员简介成员简介辅导员：OOO圈长：AAA副圈长：BBBDCFEQFGKHDCFEQFGKHDCFEQFGKH圈名圈徽的含义象征着百折不挠、积极向上以及生命力顽强的特性，意在鼓励病人保持乐观的心态，积极面对疾病树苗代表生命，向着目标顽强的生长；绿色代表着希望，预示着前途的光明；【圈徽意义】:用我们温暖的双手呵护着生命，让生命之树茁壮健康的成长XX圈主题选定第二部分主题评价项目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定降低呼吸机相关性肺炎发生率343135251251提高ICU患者基础护理合格率29222521975降低卧床患者压疮发生率302632241122降低鲍曼不动杆菌感染发生率322223231004降低患者的约束率302722221013评价说明分数可行性迫切性圈能力上级政策1不可行普通0%~50%不相关3可行迫切51%~75%相关5极可行极迫切76%~100%极相关主题选定备注：（评价计分方式：优5分、良3分、差1分，护理人员8人参与选题过程）选题背景对医院而言对患者而言对科室而言缩短ICU住院天数减轻患者的痛苦，降低死亡危险因素，保证患者的医疗安全。发挥护理干预在减少VAP发生中的作用，增加团队凝聚力，改善工作效率和工作质量，提升科室整体形象。提高患者满意度，增加社会效应，降低医疗纠纷发生率，提升医院

整体形象。名词解析2.VAP诊断标准根据中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）。排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病：

1.使用呼吸机48小时后发病；2与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；

3.肺部实变体征和/或肺部听诊可闻及湿罗音，并具有下列条件之一者：a．血细胞>10．0×109/L或<4×109/L，伴或不伴核转移；b.发热，体温＞37.5℃，呼吸道出现大量脓性分泌物；c.起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。。是指患者接受机械通气治疗后

48h或停用机械通气、拔出人工气道48小时内发生的肺实质的感染性炎症反应，是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一。1.呼吸机相关性肺炎（Ventilator

associatedpneumonia,VAP）研究对象:无原发肺部疾病且入住ICU时间＞48小时的患者选题背景-国内外现状国外研究显示（Cook和Morehead等报道）：VAP的病死率为20%-71%，患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，并导致医疗费用急剧增加，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。【1】【2】国内文献报道：VAP的患病率为43.1%，病死率为51.6%。鉴于VAP的致病菌、临床诊断与治疗不同于一般的肺炎，加上其病死率高，近年来国内外对VAP的研究受到广泛的重视。参考资料：1.]Bauer

TT，Ferrer

R，Angrill

J，et

al．Ventilator—associated

Pneumonia：incidence，risk

factors，and

microbiology：Semin

Respir

Infect，2000，15：272-2792.

Cook

D．Ventilator

associated

pneumonia．Perspectives

on

the

burdenof

illness：Intensive

Care

Med，2002，26：S31

S37选题背景-迫切性2021年11月-2022年6月，我科共收治危重患者200人其中入住时间＞48小时患者130人，发生VAP患者100人。选题背景-重要性人均增加ICU住院天数人均增加住院费用=人均住院费用/天×增加的住院天数=3758元×7.2天=20000元选题背景-可行性活动计划第三部分WHATWHENWHOHOWWHERE月份周活动项目2021-122022-012022-022022-032022-042022-052022-06担当品管工具地点341234123412341234123412主题选定全体圈员头脑风暴法ICU病房活动计划拟订全体圈员小组讨论、甘特图ICU病房课题明确化AAA流程图、查检表、柏拉图、鱼骨图ICU病房目标设定CCC小组讨论、柱状图ICU病房方策拟定全体圈员头脑风暴法ICU病房最适策追究QQQ小组讨论ICU病房对策实施与检讨DDD头脑风暴法、小组讨论ICU病房效果确认EEE柏拉图、雷达图ICU病房标准化全体圈员小组讨论、头脑风暴法ICU病房检讨与改进全体圈员小组讨论ICU病房计划拟定实线

表示计划进度虚线

表示实际进度图3

ICU患者肺部护理流程图制图人：CCC日期：2022.01.24现状把握第四部分ICU患者肺部护理项目查检表WHO姓名床号住院号性别年龄诊断既往史：1.吸烟2.糖尿病3.肺部疾病4.其他误吸高风险者是否给予鼻肠管入ICU时间首次肺片检查时间结论出ICU时间出现肺炎迹象后检查肺片时间结论WHAT日期项目月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日合计饮食护理1.每次鼻饲前气囊压力监测//////////2.每次鼻饲前判断胃管（肠管）位置//////////3.每次鼻饲前胃残留量监测//////////4.每次经口进食前评估吞咽功能（包括拔胃管前）//////////气道护理湿化5.遵医嘱湿化//////////6.遵医嘱雾化//////////7.每班评估湿化模式是否正确//////////8.每班评估湿化管路连接是否正确//////////9.每班检查冷凝水是否及时倾倒10.遵医嘱口腔护理//////////11.遵医嘱机械排痰//////////感控管理12.每次操作前后洗手（鼻饲、口护、吸痰）//////////13.每次操作时戴口罩//////////体位管理14.体位保持30度（腰穿后、医嘱禁止除外）//////////15.GCS评分//////////16.听诊双肺呼吸音//////////17.痰液性状//////////18.肺炎后痰培养结果现状把握-数据收集时间：2021.11-2022.07对象：40例ICU患者方法：由统一培训的圈员到患者床旁，观察责任护士对患者肺部护理的完成情况。改善前数据收集WHO负责收集数据的圈员QQQ、DDD、CCCWhen收集数据时间2021.12.17～12.30Where收集数据地点XXXX科What收集对象ICU住院患者Why收集数据的目的VAP发生率现况把握How收集数据的方法每班登记ICU患者肺部护理项目查检表How

many收集期间住院人数期间共有住院人数380人次项目查检次数缺失数百分比（%）累计百分比（%）彻底吸痰4体位保持30度3操作前后洗手1遵医嘱口腔护理3遵医嘱湿化3遵医嘱机械辅助排痰4每班监测气囊压力4操作时戴口罩4合计17查验数据汇总改善前护理缺失项目汇总表改善前柏拉图分析：根据查检数据表明，输液工具选择不理想、穿刺后的指导及观察不到位及高危药液占82.36%，依柏拉图八二定律，将此三大情况列为本次主题改善重点目标设定第五部分目标设定序号姓名工作年资A（60%）学历改善能力B（40%）品管圈经验值改善能力工作年限能力值学历能力值圈长AAA525硕士1001068圈员BBB1155博士1001083CCC1260硕士1001086DDD1050硕士1001080EEE1050本科801072QQQ630本科801057黄雪梅840本科801066OOO630本科801060GGG630本科801060平均8.241.188.91070.2圈能力评价表圈能力=平均改善能力/100=？备注：工作年资每年5分，＞五年平均100分计算公式：改善能力值=A*60%+B*40%+品管圈经验值品管圈经验值：有参加品管圈1次者在能力值基础上加10分，依次类推。目标设定目标：目标值=现状值-现状值*改善重点*圈能力由原来的17例下降到3例，下降幅度：57.65%。改善幅度57.65%设定理由设定理由12345改善前现况把握之VAP发生例数共17例；依改善前现况把握柏拉图分析前2项占了82.36%为本期活动改善重点圈员能力是基于品管圈每一个成员就目标对自己能力进行1-5分评估而推算的，本次品管圈成员能力评分为28分，以40分为100%，则圈员能力为70%。改善幅度：累计百分比82.36%×圈员能力(70%)=57.65%目标值=现况值－(现况值×改善幅度）=17-17×57.65%=7六、解析-1.护士吸痰不彻底表7护士吸痰不彻底要因评价表制表人：AAA日期：2022-02.15六、解析-1.护士吸痰不彻底时间：2021年2月25日-28日对象：全科护士方法：现场观察法、查检原因真因验证判断标准真因验证查检表六、解析-1.护士吸痰不彻底护士吸痰不彻底真因验证表8护士吸痰不彻底真因验证表要因发生次数百分比（%）累计百分比（%）湿化不足1951.451.4听诊不规范1232.483.8开放工具使用不当38.191.9吸痰不及时25.497.3排痰机数量少00.097.3其它12.7100.0合计37100.0痰液位置深要因分析一（护士吸痰不彻底）吸痰不及时观察巡视不足培训不够经验不足未及时更换负压吸引装置护士工作量大排痰仪数量少难以切入缺乏可视吸痰设备不熟悉吸痰流程人员不足人湿化不足法机料肺部听诊不规范不能正确判断痰液分度工作量大万象接头与面罩湿化空气丢失量大吸痰管型号选择不合适粘膜出血护士吸痰不彻底表示由圈员票选所得要因痰液粘稠、量多胃内容物返流难以进入小气道吸痰管插入深度不够患者牙关紧闭开放工具使用不当气道开放不彻底缺少监督与培训吸痰方法不正确患者咳嗽无力病情危重型号单一吸痰管现有开放气道工具不合适项目发生数发生率百分比累计百分比湿化不足82.10%47.06%47.06%听诊不规范30.79%17.65%64.71%开放工具使用不当30.79%17.65%82.36%吸痰不及时10.26%5.88%88.24%排痰机数量少10.26%5.88%94.12%其它174.46%100%100%护士吸痰不彻底真因验证表护士吸痰不彻底真因验证柏拉图不会使用翻身垫要因分析二（体位无法保持30度）气垫床太滑镇痛镇静不足护士疾病原因缺少辅助工具监督不够无警示标识人员不足奖惩机制未落实法环料机认为床头角度没必要30度体位无法保持30度表示由圈员票选所得要因病床故障自备床无法摇起设计缺陷缺少练习缺少培训人患者重力作用工作忙医嘱多抢救多患者躁动担心意外脱管病床第六部分-解析表9体位无法保持30度要因评价表体位无法保持30度要因评价表制表人：王鹏举日期：2015.02.15项目发生数发生率百分比累计百分比镇痛镇静不足152.10%47.06%47.06%气垫床太滑120.79%17.65%64.71%担心意外脱管40.79%17.65%82.36%缺少辅助工具20.26%5.88%88.24%其它334.46%100%100%体位无法保持30度真因验证表体位无法保持30度真因验证柏拉图要因分析三（护士洗手依从性差）洗手池少突发事件多奖惩力度不够认为手不脏周围人员影响护理操作多缺乏有效监管手段护手设施不完善无监督设施定位不好其他热水供应不及时料环人无洗手意识追求工作速度快供应不足洗手液伤手护士洗手依从性差表示由圈员票选所得要因干手设备不足经费不足工作忙干扰多洗手池位置欠佳无感应水龙头对手套过分依赖感控知识缺乏慎独意识差缺乏培训认为没接触脏东西未养成洗手习惯留置针逾期拒拔要因分析四（护士不能有效口腔护理）输液工具不合理刺激性强药患者穿刺肢体活动不当粗心培训不够经验不足穿刺技术差护士责任心不强高浓度药血管活性药辅助加压输液工具细胞毒性药高渗性药物强酸强碱性药物固定欠妥人员不足输液泵注射泵人血管条件差硬化脆性大法环料肺部听诊不规范观察、巡视不够工作量大吸痰管宣教不到位要求打钢针依从性差护士洗手依从性差表示由圈员票选所得要因第六部分-解析表13护士不能有效口腔护理要因评价制表人：夏小敏日期：2015.02.15项目发生数发生率百分比累计百分比未申领合适工具152.10%47.06%47.06%未及时吸引口腔分泌物120.79%17.65%64.71%无有效评价方法40.79%17.65%82.36%开口困难20.26%5.88%88.24%镇静不足插管不易操作湿化不足其它334.46%100%100%护士不能进行有效口腔护理真因验证表不能进行有效口腔护理真因验证柏拉图第六部分-解析真因汇总护士吸痰不彻底体位无法保持30度护士洗手依从性差护士不能有效口腔护理湿化不足护士听诊不规范镇静镇痛不足气垫床太滑缺乏有效监管手段对手套过分依赖未申领合适工具未及时吸引无有效评价方法对策拟定第七部分对策拟定及评价一问题点主要因对策方案评价总分采行提案人实施计划负责人对策编号可行性经济性效益性时间地点1.实施标准化病人演练与考核对策一听诊不规范2.强化听诊器的应用护士1.规范雾化吸入频率和方法403840118√QQQ吸痰不彻2022.底湿化不足2.改善气道湿化器的使用30243892DDD1.15~2022.ICU病房QQQ3.使用人工鼻30303090GGG3.20注：全体全员根据每一评价项目，依可行性、经济性、效益性进行对策选定。评价标准：优5分、可3分、差1分，全员共8人，总分120分。选定依据：满分120分得分达80%（96分）以上者即予以列入采行对策方案。表一对策拟定及评价问题点主要因对策方案评价总分采行提案人实施计划负责人对策编号可行性经济性效益性时间地点体位无法保持

30度1气垫床太滑1.使用护理垫，减少下滑403040110√OOO2021.1.15~2021.3.20ICU病房GGG对策二2.将床单、气垫床、床垫三者固定于床体2、镇痛镇静不足1.请ICU专家对全科医护人员进行镇痛镇静培训30402595BBB2.加强保护性约束403538103√GGG续表二注：全体全员根据每一评价项目，依可行性、经济性、效益性进行对策选定。评价标准：优5分、可3分、差1分，全员共8人，总分120分。选定依据：满分120分得分达80%（96分）以上者即予以列入采行对策方案。对策拟定及评价问题点主要因对策方案评价总分采行提案人实施计划负责人对策编号可行性经济性效益性时间地点护士不能进行有效口腔护理1、未及时吸引由教学组长培训口腔护理，细化口腔护理流程，增加口护频率403040110√CCC2021.1.15~2021.3.20ICU病房AAA对策三2、无有效评价方法1设计口腔护理效果评价量表30402595AAA2.引进PH试纸及BECK口腔评分量表。403538103√AAA续表三注：全体全员根据每一评价项目，依可行性、经济性、效益性进行对策选定。评价标准：优5分、可3分、差1分，全员共8人，总分120分。选定依据：满分120分得分达80%（96分）以上者即予以列入采行对策方案。对策拟定及评价问题点主要因对策方案评价总分采行提案人实施计划负责人对策编号可行性经济性效益性时间地点护士洗手依从性差1、未实施有效监管设计N次方培训监督模式403040110√OOO2022.1.15~2022.3.20ICU病房DDD对策四2、对手套过分依赖1.培训手卫生知识30402595√CCC2.对手部细菌进行培养，提高护士重视程度403538103√CCC续表四注：全体全员根据每一评价项目，依可行性、经济性、效益性进行对策选定。评价标准：优5分、可3分、差1分，全员共8人，总分120分。选定依据：满分120分得分达80%（96分）以上者即予以列入采行对策方案。对策实施与检讨第八部分对策实施与检讨对策一对策名称加强听诊器的应用护士听诊不规范护士吸痰不彻底主要因问题点对策内容:对策实施：What：护士吸痰不彻底How：1、请科主任培训护士肺部听诊技能，包括听诊器使用时机及方法、呼吸音的判断、该如何处置，并进行床旁考核。2.每位患者床旁配备听诊器，设计《肺部听诊记录单》，由责任护士每4小时听诊一次并记录，责任组长每日查检，并对听诊结果进行评价，监督和指导。Who

：CCCWhen：前测收集日期：2011.12.1~12.14实施日期：2012.1.15~3.20后测收集日期：2012.3.1～3.14Where：ICU病房PD对策处置:AC对策效果：护士听诊考核合格率为97%彻底吸痰项目缺失率降低将《肺部听诊记录单》纳入交接班流程，交接班给予核实并交接；2.将肺部听诊纳入科室年度培训计划对策实施与检讨对策二对策名称改善气道湿化器的使用主要因湿化不足问题点护士吸痰不彻底对策内容:What：护士吸痰不彻底How：根据患者数量，申购湿化器，以满足湿化需要请湿化器工程师对全科医护人员进行培训，主要包括管路连接、适用对象、模式选择等内容，并进行考核黏贴调模式、对流量等提示语，提醒护士正确使用湿化器将湿化器正确使用纳入组长查检项目中。对策实施：Who：EEEWhen：前测收集日期：2011.12.1~12.14实施日期：2012.1.15~3.20后测收集日期：2012.3.1～3.14Where：ICU病房对策处置:修订科室湿化器使用规范，进一步细化适用对象、模式、选择等内容。将气道湿化培训纳入科室年度培训计划对策效果：抽查湿化器使用正确率99%彻底吸痰项目缺失率降低P

DA

C对策三对策名称1.

加强镇痛镇静的规范化管理同时改进气垫床镇痛镇静不足、气垫床太滑体位无法保持30度主要因问题点对策内容:对策实施：What：体位无法保持30度Who

：DDDHow：When：前测收集日期：2011.12.1~12.141.请科主任对全科医护人员进行规范化镇痛镇静管理培训实施日期：2012.1.15~3.202.将气垫床固定于床头，避免床头抬高后患者下滑，但考虑后测收集日期：2012.3.1～3.14压疮风险增加，对Braden评分＜12分的患者骶尾部用压疮Where：ICU病房贴保护，每班评估，跟踪记录。PD对策处置:AC1.修订科室镇静镇痛管理规范；2.将体位保持30度，骶尾保护编入ICU患者护理常规对策效果：1.抽查5名躁动患者，体位均不能有效保持30度，经规范化镇静镇痛后，体位保持30度有效率90%2.体位保持30度项目缺失率降低对策实施与检讨对策四对策名称细化口腔护理流程及频率主要因未及时吸引口腔分泌物，无有效评价方法问题点护士不能有效口腔护理对策内容:What：护士不能有效口腔护理How：参考相关文献，引进BECK口腔评分量表，对患者口腔进行评分，增加口腔护理次数。应用PH试纸测量口腔酸碱度，选择合适的口护液，第1/3/5天使用BECK口腔评分量表判断口护效果。对策实施：Who：DDDWhen：前测收集日期：2011.12.1~12.14实施日期：2012.1.15~3.20后测收集日期：2012.3.1～3.14Where：ICU病房对策处置:由教学组长培训BECK口腔评分量表的使用，细化口腔护理流程，PH试纸的使用方法。修订口腔护理规范，将口腔护理流程纳入科室年度培训计划对策效果：1.5例气管插管患者，第1/3/5天BECK评分比较差异具有统计学意义2.护士有效口腔护理项目缺失率下降。P

DA

C对策实施与检讨标准化流程编号：2017002三、作业内容（对策内容）标准化作业名称：1、所有患者入院24小时内无特殊禁忌（呼吸机、手术等）均给予肺部CT检查，确定患者肺部情况，同时注意收集既往史（肺部疾病、误吸、气管切开等），以主办部门：ICUICU患者肺部护理流程制定日期：2017-03-15便给予针对性护理措施。2、体位护理：要求无特殊禁忌床头抬高度并随时调整，对于躁动患者进行SAS评分，由医护合作进行规范化镇痛镇静，使患者体位保持30度。修订日期：:2017-03-073、气道护理：首先责任护士每4小时听诊肺部一次，评估患者肺部情况，给予修订次数：2适当湿化、雾化，必要时使用气道湿化器，使痰液液化，根据痰鸣音部位针对性机械排痰，促进痰液排出，再经气管插管或口腔吸出痰液，同时气管插管或切开一：目的：规范ICU患者肺部护理流程，预防患者肺部感染，从而降低VAP发生率。二、使用范围：ICU护理人员三、说明：（一）护理流程输液医嘱评估药物性质

评估患者血管选择穿刺部位和工具

结束高危药液标识

发放健康宣教卡高危药液

细胞毒性药

普通药液

指导患者自我观察钢针零容忍

中心静脉导管

留置针置管

加强观察巡视悬挂加强巡视标识穿刺及固定患者每4小时监测一次气囊压力，防止误吸，给予有效的口腔护理，保持口腔清洁舒适，避免细菌滋生。4、感控护理：要求护士进入工作区洗手、戴口罩，严格按照洗手指征进行洗手，每日组长进行查检并进行奖惩，避免因手不洁导致的肺部感染。5、饮食护理：评估患者吞咽功能及误吸风险，选择合适的喂养途径，根据患者营养状况选择合适的营养制剂，给予足够的热量和蛋白质，同时做好胃残余量监测，严防误吸发生。6、每日对患者体温、痰培养、白细胞值等进行监测，及时发现肺炎迹象，尽早预防。四、使用窗口：XXXX科五、注意事项：责任护士严格按照标准化流程进行护理实践，组长每日对肺部护理措施进行查检，确保肺部护理措施规范有效地实施。六、附则：（1）实施日期：2021-3.10（2）修订依据：根据科室情况及相关指南更新情况随时进行调整。制表：审核：核定：AAAOOOCCC对策实施与检讨化疗患者拒绝中心静脉置管术知情同意书床号：

姓名：

性别：

年龄：

患者因病情治疗需要行中心静脉置管，可有效预防化疗药物引起的并发症。由于临床上部分患者拒绝静脉置管术，特将其后果加以说明。目前大多数化疗药物均由静脉给药，但是具有刺激性的抗癌药物可导致皮肤毒副反应，其表现可因化疗药物特性、浓度、外渗剂量等因素而造成损伤程度不同，如静脉炎、严重组织坏死。1、静脉炎：当注射化疗药物时，因为药物的刺激性作用。在静脉给药时常可引起静脉炎或栓塞性静脉炎，通常表现为：局部红、肿、热、痛甚至脓肿，有可触及静脉条索。2、外渗反应：发疱性化疗药物在静脉给药过程中，自血管渗透至周围皮下组织，导致局部皮肤、组织的损伤。a、输液过程中注射部位出现肿胀，局部红斑或轻微水肿。

b、3-7天有炎症反应，局部红斑或轻微水肿。c、一般两周局部出现溃疡和组织坏死。d、严重者可经久不愈，溃疡可深及肌腱及关节。造成血管、肌腱及肌肉的损伤，可致关节僵硬、活动障碍等。

3、在静脉输液过程中由于患者活动不当造成钢针刺破血管到达血管外，引起药物外渗，其反应同上述外渗反应。请患者或家属考虑，如拒绝静脉置管术，请简明说明原因并签字。患者或家属签字：

日期：

对策实施与检讨科室：

床号：

姓名：

药物名称余液量穿刺部位情况时间签名备注：每30min巡视并记录一次日期影响因子12345输液工具选择不理想穿刺后指导及观察不到位高危药液护士穿刺技术差穿刺部位选择不理想辅助加压工具查检数查检人发生率静脉输液巡视卡液体外渗记录表指导患者自我观察，发放健康宣教卡，告知患者药液外渗不良后果及配合方法。健康教育讲座效果确认第九部分数据收集数据汇总Who：收集数据的圈员黄某某、文某某、李某When：收集数据时间2017.3.1～3.14Where：收集数据地点ICU病房What:收集对象ICU患者wh