胃食管反流病

GERD的治疗GERDisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofgastriccontentcausestroublesomesymptomsorcomplicationsGERD是一种因胃内容物反流而引起症状或并发症的疾病食管症状食管外症状症状综合征损伤综合征已证实相关可能相关典型反流综合征(NERD)反流胸痛综合征反流性食管炎反流性狭窄Barrett

食管食管腺癌反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎GERD的最新定义-全球专家共识VakilNetal.AmJGastroenterol,2006;101:1900-20反流性食管炎Barrett食管出血狭窄腺癌VakilNetal.AmJGastroenterol,2006;101:1900-20GERD常见并发症胃食管反流存在的检测（pH）反流导致食管黏膜损伤的检查（内镜）典型反流症状在GERD中的诊断价值（病人）经验性治疗（PPI）对GERD的诊断（药物）诊断方法食管PH监测：诊断酸反流的金标准pH＜4的时间＞4%GERD治疗GERD治疗目的缓解症状、治愈食管炎烧心反酸治愈食管炎减少风险

Barrett

狭窄腺癌GERD治疗目的AmJGastroenterol2005,100:190-200依据循征医学GERD治疗优先等级药物治疗

抑酸药

I

维持治疗

I

促动力药II抗反流术II内镜治疗III生活方式改变IVOTCIVPPIs和H2RA抑制胃酸分泌的机制抑制酸分泌壁细胞分泌小管腔质子泵抑制质子泵活化浓缩PPI(非活性)质子泵信号转导活化质子泵H+酸分泌壁细胞组胺受体组胺受体拮抗剂组胺抑制组胺受体胃腺体血流PPIH2RAH+不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率100806040200024681012治疗时间（周）PPIH2RA对照Chibaetal,GE,1997Ameta-analysis治愈患者的百分数维持治疗

-证据等级IGERD是慢性病停药易复发，需维持治疗控制症状、预防并发症常需长期甚至终身治疗AmJGastroenterol2005,100:190-200维持治疗评价维持剂量－

PPI减量长期治疗效果欠佳－

PPI足量可延长症状复发的间隔－

PPI较H2RA好－

理想剂量：因人而异降低食管狭窄的发生率AmJGastroenterol2005,100:190-200按需治疗VS持续治疗GERD患者主要要承受间歇性的不适，而不是连续的或每天的不适1对轻中度食管炎患者长期治疗的目的是防止复发2，并恢复正常水平的生活质量3基于症状发生而服药的按需治疗也许可以替代长期治疗41.GastroenterolClinBiol1999;23:1139–44.2.GastroenterolClinBiol1999,23:56–65.3.AmJGastroenterol1999;94:1782–9.4.AlimentPharmacolTher2005;21:805–8122011DDW讨论热点之-：PPI治疗的安全性问题？PPI是目前最常被医生们使用的处方药物同所有其他药物一样，长期使用PPI都有可能会出现各种副作用如：高胃泌素血症胃酸缺乏药物的肝肾功能损害要重视、权衡PPI治疗带来的益处和副反应低酸、高胃泌素血症与类癌的关系？

动物实验发现:早在奥美拉唑最初引入临床时，长期服用奥美拉唑的小鼠发生了胃嗜银细胞类癌。一般认为，胃类癌的发生最早是：胃嗜银细胞的增生-异型增生-类癌形成。

在人类，一些与高胃泌素血症相关的疾病如：Zollinger—Ellison综合征、恶性贫血以及萎缩性胃炎的患者胃粘膜，不仅会出现嗜银细胞增生，而且有类癌发生的报道。

一般来说，血清胃泌素水平超出正常5倍以上时，增生的胃粘膜嗜银细胞出现恶性生物学行为的概率，就会显著增加。

低酸、高胃泌素血症与Barrett食管和食管癌的关系？

胃食管反流与Barrett食管、食管癌之间的因果关系现已明确。据统计，胃食管反流患者发生食道癌的危险高出无反流患者7．7倍以上。反流次数越多，症状越重，时间越长，食道癌发病的危险就越大。

PPIs能够明显地控制胃食管反流患者的症状，治愈酸反流引起的食管损害，预防症状复发。因此PPIs治疗胃食管反流和Barrett食管的价值是肯定的。

但是也有不少研究证实，长期使用PPIs引起的低酸，高胃泌素血症可能带来不良影响，甚至提示PPIs等抑酸药物的应用与远端食道和胃底肿瘤的发病率增加呈正相关。流行病学研究的资料表明，PPIs问世后，美国和西欧的食道管状腺癌的增长速度超过了其它任何肿瘤。1974～1976年，食道腺癌的发病率为0.7／10万，1992～1994年为3.2／10万，约增加了350％。西欧某些国家为8／10万或更高，胃底腺癌也有类似的增高。临床研究已经观察到，食道上皮的异常分化(不典型增生)现像在抑酸治疗开始后逐年增加。长期使用PPIs引起的低酸，高胃泌素血症可能带来不良影响

对GERD有Hp感染的患者是否需要根除？

对于GERD有Hp感染的患者的治疗是否先要根除Hp，有关的研究文献仍然存在不同观点。有的文献报告称根除Hp后，GRED患者的反流症状恶化。但是，Hp感染性同时引起的慢性胃炎如不予根除治疗，胃粘膜炎症就难以愈合，并且发展为胃体或全胃胃炎以及萎缩性胃炎的概率显著增高，胃粘膜容易出现肠上皮化生和不典型增生，再加上长期的高胃泌素血症与胃内低酸环境的存在，胃癌发病的危险显著增加。由此得出结论：GERD患者如果存在Hp感染，应当先予以根除治疗，然后再使用PPIs。这一结论被写“2004．马德里国际GERD会议治疗共识。

对长期服用PPIs的患者对策：

1，定期内镜检查

由于长期使用PPIs引起的低酸，高胃泌素血症可能带来不良影响，甚至提示PPIs等抑酸药物的应用与食管远端和胃底肿瘤的发病率增加呈正相关，因此对于长期服用PPIs的患者，定期内镜检查非常必要。

对策2，强调GERD患者的个体化治疗

近年的调查发现，并不是所有的GERD患者都需要长期PPIs治疗，尤其是内镜检查阴性的非糜烂性反流病(NERD)、或轻度的GERD患者。这类患者的病变很少出现恶化，而且这些患者出现的症状也并不一定是持续的。因此，医师可根据病人情况：间断给药或按需服药。研究也已证实，在控制症状及改善生活质量方面，间断给药或按需服药与长期持续用药相比，无统计学差异。当然，对少数严重的、PPI治疗效果不佳的GERD患者，可能要经内镜或外科手术治疗才能解决。另外，给予生活方式的指导，调整饮食结构，适当的活动和锻炼。或者改用其它抗酸药物或胃肠动力药物等，也有助于减少PPI的长期使用。

值得注意的问题：

长期使用PPI突然停止使用，可能会引起酸和症状的反跳

对策：PPIStepDown（降级）疗法

也许可以防止酸和症状反跳（从bid到qd的维持治疗）。PPI安全性的结论

PPI是目前现有的，最有效的抑制酸分泌的药物应严格掌握使用PPI的指针，但对于需要长期PPI治疗的患者，也不要因为担心长期使用引起的副反应而轻易的停止使用PPI。对那些确实需要长期PPI治疗的患者，最有效的办法是使用最低剂量，进行长期维持治疗，可减少酸和症状反跳及并发症的可能性。从分析PPI治疗的安全性问题与剂量的最新综述显示？专家建议：分析结果显示：即便是对于烧心症状的最初治疗，没有证据显示高剂量PPI比最低剂量效果更优。专家建议：在需要长期治疗的GERD患者，应该使用最低剂量来控制症状是安全的。建议老年患者使用最低剂量长期使用PPI与不良反应的发生，可能与持续胃酸分泌下降有关，尤其是对于老年人，因为他们存在着有较高的