压疮风险评估表的应用及说明

压疮风险评估表的应用及说明2021/5/91感觉：对压力引起的不适产生反应的能力完全受限：1分对疼痛性刺激无反应（没有呻吟、退缩、抓握），由于意识降低或镇静作用；或大部分体表对疼痛的感知能力受限。严重受限：2分仅对疼痛性刺激有反应，只能用呻吟或不安来表达不舒适感；或感知受到损害限制了大于半身对疼痛或不适的感知能力。轻度受限：3分对口头命令有反应，但不能表达不适或需要别人协助翻身；或存在有某种轻度的感知受损，限制了1-2个肢体对疼痛或不适的感知能力。没有改变：4分对口头命令有反应，无感知缺陷，具备感觉、避免疼痛和不适的能力。2021/5/92潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度持久潮湿：1分由于汗液、尿液等原因使皮肤几乎一直处于潮湿状态；每次移动或翻动病人时可以察觉潮湿。经常潮湿：2分皮肤经常（但并非总是）处于潮湿状态；衣物或床上用品至少8小时需要更换一次。偶尔潮湿：3分皮肤偶然处于潮湿状态；衣物或床上用品24小时需要更换一次。很少潮湿：4分皮肤一般是干爽的，只需常规换床单。2021/5/93活动能力：身体的活动程度卧床不起：1分限制在卧床。局限于轮椅：2分行走能力严重受限或丧失；不能承受体重，必须在帮助下才能坐到椅子或轮椅上。偶尔行走：3分白天在有或无帮助的情况下，可以偶尔行走但距离很短；大部分时间在床上或轮椅上度过。经常行走：4分一天至少两次户外活动；在活动时间（白天）至少每2小时一次室内活动。2021/5/94移动能力：改变和维持体位的能力完全受限：1分无外力帮助的情况下，身体或肢体不能有轻微移动。严重受限：2分身体或肢体偶尔可出现轻微的体位改变，但是不能独立地做出频繁或明显改变。轻度受限：3分身体或肢体可独立出现频繁的体位改变，但是变化轻微。不受限：4分在无帮助的情况下，能做出频繁，明显的体位改变。2021/5/95营养：日常饮食类型严重摄入不足：1分从未吃过一顿完整的饭；每天摄食很少大于供给饮食的1/3，每日蛋白质（肉或乳制品）摄入<60克；进食液体较少；不进食液体食品添加物或禁食禁水或静脉补充营养液>5天。可能摄入不足：2分很少完整进食，通常进食正常饮食的一半；蛋白质（肉或乳制品）每天仅摄入85克；偶尔摄取食品添加物或摄取液体食物不能达到适宜的量或管饲饮食。摄入适当：3分摄入一半以上的正常饮食，每日进食肉或乳制品的量为120克；偶尔会拒绝饮食，但通常会进食补充物或鼻饲进食或肠外营养配方（几乎满足机体所需全部营养物质）。摄入良好：4分吃完每餐食物，从不拒食，通常每日摄入肉或乳制品的量>120克；偶尔两餐之间加餐；不需要补充营养。2021/5/96摩擦力和剪切力已存在问题：1分需要帮助来移动病人，不能完全抬起病人而不使之与床单摩擦；在椅子或床上频繁地滑动，需要最大限度地帮助病人交换体位；痉挛、挛缩，焦虑科引起持久摩擦力。有潜在问题：2分移动无力，需要一定的帮助；移动过程中皮肤可能会与床单，椅子，障碍物或其他设施产生摩擦；在椅子或床上能够维持较好的体位，偶尔会滑下。无明显问题：3分能够独立在床上或椅子上移动，移动时能独立支撑体重，在床上或椅子上能维持好的体位。2021/5/97备注1对于存在任意一项压疮风险的患者根据项目、内容、分值进行评估，保留评估资料。新入院患者、卧床患者、危重患者、低蛋白水肿患者、手术时间>2小时的患者，必须进行压疮风险评估，病情有变化者随时评估。2根据评分的情况，将压疮易患病人分为5类。<9分为极危易患，10-12分为高危易患，13-14分为中危易患，15-18分为低危易患，>18分基本无危险。压疮易患病人均应标识“防压疮”警示牌。3报告：评分<18分的，报告护士长，并按照压疮预防护理措施加强护理。对有争议病例、护理难易程度提