妊娠哺乳期用药学习培训课件

妊娠及哺乳期用药**省妇幼保健院硕士，**省妇幼保健院妇女保健科主任，**省预防医学会妇女保健专业委员会主任委员，**医学会围产保健专业委员会委员，**医学会骨质疏松转越专业委员会委员，中国优生优育协会理事，**优生优育协会常务理事。**省卫生厅妇幼卫生项目专家组成员，主持和参与国家卫生部、联合国（WHO）及儿童基金会（UNICEF）妇幼卫生项目10余项，主持和参与国家和省级科研项目8项。白云23

妊娠及哺乳期的妇女在接受药物治疗时，不仅要考虑妊娠及哺乳期的生理变化对药物代谢的影响，更要重视药物对胎儿和新生儿的致畸作用和毒副作用。

WHO调查约86%的孕妇接受过药物治疗，每位孕妇平均接受2.9次处方药，其中抗菌药占40%。与孕妇抵抗力下降易导致感染有关。美国食品药物局(FDA)将药物分类如下：4

A类药：在足够多的有恰当对照组的研究中，妊娠妇女未见到有胎儿畸形增加的风险；

B类药：动物实验证明无害，未经人类早孕期实验证实的药物。或动物实验显示对胎儿有副作用，但未在恰当的孕妇的对照中证实。

C类药：动物实验证实有致畸或致胚胎死亡，而在人类未作对照实验；或在动物或人类均未作实验，此类药物应权衡利弊，慎重选用。

D类药：证实对人类胎儿有害，在无其他良好有效的治疗指导下，不得不冒险使用的药物。

X类药：人类或动物试验均显示可致胎儿畸形，或对胎儿有害，孕妇应禁用的药物。5

我国目前临床上存在的问题：孕妇患有各种疾病需要药物治疗时不肯用药，以致病情加重。孕妇患病需要药物治疗，药物选择不合理。

为保证孕期用药的合理性，了解妊娠期孕妇的药物代谢特点十分重要。妊娠期药物代谢的特点6

孕期药物吸收发生改变，肝脏对药物的解毒能力下降；多数药物与白蛋白结合少，血中游离药物增加；孕期肾脏滤过率增加，加快药物的排泄，药物半衰期缩短。子痫前期或慢性肾炎等合并肾功能不全时，药物的半衰期延长，此时用药，应予以重新估计。妊娠28周后几乎所有药物均能通过胎盘；同一种药物，在妊娠不同时期，对胎儿的影响存在差异，多数具有致畸作用的药物。在妊娠中、晚孕期应用可能是相对安全的。许多妇女还不知道自己已经怀孕7

受孕后的第17～56天（相当于从末次月经第1天算起的第31天～71天）是胚胎发育、器官生成和胎盘形成的重要阶段。这一阶段，胚胎对各种致畸因素最为敏感。8评价妊娠期药物使用是否会引起胎儿畸形时应考虑:9

药物的种类（包括半衰期）、服用剂量、用药时胎龄，以及药物可能存在的个体差异；研究证据显示，人群中有相当一部分人的药物代谢能力发生了改变，如细胞色素P450同工酶在很多药物的中间代谢途径中起作用。而在一些群体中，可能有高达10%的人存在一种或多种同工酶缺失或没有活性。因此在这些人群中，药物的浓度会很高，而且能在体内持续很长时间，胚胎或胎儿会比正常母亲的胚胎/胎儿暴露在更高浓度的药物中。在众多影响药物致畸的因素中，

妊娠期用药时机十分重要10受精后2周内，药物对胚胎的影响是“全”或“无”的影响，即自然流产或无影响；受精后2-8周内，被称为“致畸高度敏感期”，此阶段胚胎各器官对不同药物的毒性反应也不相同，并非接受具有致畸作用的药物后胚胎均出现畸形，与胚胎对药物敏感性有关。受精后第9周至足月这一阶段胎儿神经系统、生殖器官和牙齿仍在继续分化，受到某些药物作用后，由于胎儿肝脏对药物代谢能力差及血脑通透性高，易使胎儿受损，此阶段不是导致胎儿畸形的发生，主要是药物毒性反应，如对中枢神经系统的损害，胎儿生长发育受累导致低出生体重和远期功能行为异常。1112

妊娠期药物不恰当的使用不仅会导致胎儿先天结构畸形，尚有证据表明可能影响后代智力、功能发育等。胎儿宫内暴露于某些药物的中毒表现可以是细微的、未预料的和迟发的。例如，宫内暴露于DES的女性以后患阴道腺癌的危险度增加，这引起人们对孕期药物使用远期影响的担心，但这种恶性肿瘤直到青春期才能被发现。抗菌药的合理应用LOREMIPSUMDOLOR01青霉素14

属于ß-内酰胺类抗生素，阻碍细菌细胞壁的合成而杀菌，是孕产妇最常用的抗生素，包括青霉素和半合成青霉素制剂；除孕妇可能发生过敏反应以及偶可导致婴儿过敏外，在妊娠期和哺乳期用药对胎儿和婴儿影响极小。常用者为青霉素G、氨苄西林、哌拉西林、美洛西林、羧苄西林、苯唑西林（新青霉素Ⅱ）、阿洛西林、青霉素V钾、阿莫西林、苄星青霉素等，在FDA分类中均属B类，安全性较高。哌拉西林、阿洛西林和美洛西林等在上市时间尚短，一般不推荐作为孕期首选。头孢菌素类15

也属于ß-内酰胺类，为孕产妇常用的抗生素。妊娠期和哺乳期用药对胎儿和婴儿的影响也是极小的。常用的第一代头孢菌素有头孢拉定、头孢氨苄、头孢唑啉；常用的第二代头孢菌素有头孢呋辛、头孢克洛；常用的第三类头孢菌素有头孢噻肟钠、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢克肟等；均属于B类，安全性较高。其他ß-内酰胺类抗生素16ß-内酰胺酶抑制剂中的碳氢霉烯类如亚胺培南，单环类如氨曲南等属于FDA分类的B类，但无特殊情况不宜首选使用。其他ß-内酰胺酶抑制剂，包括氧青霉烷类的克拉维酸。氧青霉砜类的舒巴坦和三唑巴坦等，也属于FDA分类的B类，这些药物极少单独使用，多与青霉素类或头孢菌素类组成复方制剂，无特殊情况也不宜首选使用。大环内酯类17抗菌谱与青霉素相似，通过阻碍细菌蛋白质的合成而抑制细菌生长，并对支原体、衣原体、螺旋体、放线菌等均有抑制作用，无致畸作用。对胎儿和新生儿影响很小。红霉素、罗红霉素和阿奇霉素在FDA分类中属B类，在孕期可以使用。克拉霉素、螺旋霉素属C类。红霉素的酯化物无味红霉素（依托红霉素）可导致孕妇肝内胆汁淤积和肝损伤，孕期禁用。

氨基糖甙类18

无致畸作用，主要是对胎儿听神经的损害和肾毒性。庆大霉素，丁胺卡那霉素在FDA分类中属C类，链霉素、妥布霉素属D类，故妊娠期应慎用或禁用。目前仅壮观霉素在FDA分类中属B类四环素类19包括四环素、土霉素、强力霉素。使孕期使胎儿牙釉质发育不良，荧光物质沉淀于牙釉及骨质内，尚可引起胎儿生长受限、孕妇急性脂肪肝并伴肾功能不全等。在FDA分类中均属D类，故孕期禁用此类药物。

酰胺醇类20氯霉素对母体有粒细胞减少减少和肝脏损害的危险，可通过胎盘和乳汁进入胎儿和新生儿，引起“灰婴综合征”，还可损害造血系统，在FDA分类中属C类，在孕期及哺乳期不宜使用。其他抗生素21林可霉素和克林霉素、磷霉素均属FDA分类的B类。因此在孕期可以使用。万古霉素通过抑制细菌细胞壁的合成来杀菌，属FDA分类的C类,过去认为有潜在的耳毒性和肾毒性，但现在有争议，孕期慎用。磺胺类22磺胺嘧啶在FDA分类中属B类，孕晚期因与胆红素和血浆蛋白发生竞争性结合，容易导致出生后的新生儿黄疸、溶血性贫血，故孕期慎用，孕晚期避免使用。磺胺甲基异恶唑在FDA分类中属C类。磺胺增效剂甲氧苄胺嘧啶为C类药，甲氧苄胺嘧啶与磺胺甲基异恶唑组成复方磺胺甲基异恶唑（复方新诺明），临床研究表明可能有致畸作用，孕期不应使用。喹诺酮类23有诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等，动物实验中发现对软骨发育有影响，但在临床使用中并未发现对胎儿有明显的骨损害。目前在FDA分类中属C类。硝基咪唑类24对啮齿类动物有致癌作用，对某些细菌有致畸作用，人类尚无报道。在FDA分类甲硝唑中属B类，孕期可用，孕早期和哺乳期不用。不主张在早期妊娠应用，并应以局部用药为主。替硝唑属C类，孕期不用。

呋喃类

25呋喃妥因在FDA分类中属B类，因可通过胎盘，理论上对葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏的胎儿可引起溶血性贫血，但临床未见报道。呋喃唑酮属C类，未见对胎儿致畸作用的报道，G-6-PD缺乏者应用本品可能产生溶血性贫血，妊娠晚期慎用。抗真菌药26

在妇科常用的抗真菌药主要用于治疗念珠菌。克霉唑、制霉菌素在FDA分类中属B类，在妊娠早期局部应用也是安全的；咪康唑则属C类，当用作阴道塞药时，由于其吸收量极小，也可在早孕期以后谨慎使用。口服氟康唑和伊曲康唑在FDA分类中属C类，在妊娠期和哺乳期一般不用。特比奈酚、两性霉素B等不详。抗菌中草药27

妊娠和哺乳期不推荐应用中草药，因为中草药成分复杂，其对胚胎、胎儿生长发育的影响以及由母体血液向乳汁转运方面，均缺乏严格的实验和临床研究资料。中草药28红花、枳实、蒲黄、麝香、当归等，具有兴奋子宫的作用，易导致胎儿宫内缺血、缺氧，致使胎儿发育不良和畸形，甚至流产、早产和死胎。大黄、芒硝、大戟、商陆、巴豆、芫花、牵牛子、甘遂等，可通过刺激肠道，反射性引起子宫收缩，导致流产、早产。生南星、附子、乌头、一支篙、川椒、蜈蚣、甘遂、芫花、朱砂、雄黄、大戟、商陆、巴豆等，生物及化学成分复杂，直接或间接影响胎儿发育。有毒副作用的中草药，常以配方的形式出现在中成药中，应警惕，对注明孕妇慎用和禁用的药应避免使用。解热镇痛药29

属于非那西丁的代谢产物，目前尚未发现有致畸影响。常用为对乙烯氨基酚（扑热息痛、醋氨酚、百服宁、必理通、泰诺林、斯奈普）均为B类药物。妊娠短期各期应用是安全的。扑热息痛可伴羊水过少和新生儿血小板集合异常，出血。孕妇在高热时不及时用药，高热本身对胎儿的神经系统的发育会造成一定影响。常用降压药30

钙通道阻滞药：FDA分类为C类。短效的，如硝苯吡啶、氨氯地平、尼莫地平、硝苯地平等；长效缓释片，如控释硝苯地平，氨氯地平缓释片。孕早期应用该类药物安全，对孕中晚期出现的妊娠期高血压疾病和先兆子痫者也可首选使用。本品并不降低子宫-胎盘的灌注，对胎儿无不良影响。31交感神经抑制药：FDA分类为C类。中枢性降压药：甲基多巴、可乐定；肾上腺素受体阻断药：α1受体阻断药：酚妥拉明等。β受体阻断药：倍他洛克，美托洛尔等；α和

β受体阻断药：拉贝洛尔等。拉贝洛尔作为轻中度高血压的首选口服降压药，而严重高血压或急进型高血压则选用可乐定或酚妥拉明静脉用药。β受体阻断药更多用于心律失常者。有促子宫收缩的作用，故出现先兆早产征兆的孕妇不宜使用本品。目前尚无拉贝洛尔致胎儿畸形的报道，也未发现酚妥拉明有致畸作用。32血管扩张药：FDA分类为C类。直接扩血管药：肼屈嗪（肼苯哒嗪），由于肼苯哒嗪不影响子宫-胎盘血流灌注，对胎儿较安全，故对本品较普遍用于治疗妊娠期高血压，但国内近年来缺乏此药。硝酸甘油：目前尚未发现对胎儿有不利影响。33利尿药：FDA分类为C类。噻嗪类利尿剂不作为首选用药，而是二线联合用药。会加重凝血。肾素-血管紧张素系统抑制药：FDA分类为D类。卡托普利，这类药可导致胎儿发育迟缓、胎儿畸形、新生儿呼吸窘迫综合症，临床已孕期禁用。降糖药34

GDM或妊娠合并糖尿病经饮食治疗2周仍不能满意控制血糖则需要加用药物治疗。口服降糖药璜酰脲类：格列本脲（优降糖），孕期使用较安全。双胍类：仅有二甲双胍可用。未发现对胎儿有副作用，是否有远期影响还待研究。胰岛素是妊娠期首选降糖药。其降糖作用可靠，对于改善GDM的妊娠预后有肯定作用。不通过胎盘，对胎儿安全。

甲状腺功能异常药物35抗甲状腺药物丙基硫氧嘧啶（PTU）：首选甲硫咪唑（MMI）；二线药物普奈洛尔：慎用碘剂：危象时可小剂量使用。放射性碘剂：禁忌。如孕前用，应停药半年再怀孕。甲减药物左甲状腺素（L-T4）：可用。监测甲功(TSH＜2.5mU/L)，调整剂量，孕期剂量较非孕时增加30%-50%。加强教育，了解甲减对妊娠和胎儿脑发育的影响。保胎药36黄体酮：属于D类。人工合成黄体酮有致畸作用，天然黄体酮尚未发现。止血药：多数止血药是安全的，如氨甲环酸（抗纤溶）抗凝剂（抗磷脂抗体综合症）：低分子肝素，安全；阿司匹林，慎用，分娩前1个月不用。强的松（抗核抗体、抗DNA抗体、抗精子抗体）属于B类。尚未证明有人类致畸作用解痉药：几乎所有的宫缩剂和大多解痉药不适用早期妊娠。只有间苯三酚是唯一可选用的。用于孕20周前由于各种原因引起的不规则宫缩、下腹胀痛、阴道流血等。抗结核药37

孕期可以选择的抗结核药：异烟肼：安全，未发现致畸作用；乙胺丁醇：动物实验有致畸作用，人类未发现。吡嗪酰胺：对胎儿的毒性尚不清楚。抗病毒药38孕妇应用抗病毒药的目的无非有二：其一，为使受病毒感染的孕妇减轻临床症状，加速康复，减少排毒；其二，为阻断母婴间垂直传播，保护胎儿。但抗病毒药的治疗效果并不十分理想，加以药物本身对人体有一定毒副作用，使用上有一定限制。至于对胎儿的保护作用，有些病毒可以可采用免疫制剂（免疫球蛋白）来实现。39目前孕妇应用抗病毒药主要原因莫过于治疗疱疹病毒感染。与人类有关的疱疹病毒有：单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒和EB病毒。活动性病毒感染时应用抗病毒治疗是否降低母婴垂直传播，目前尚处于试验阶段。有资料表明：新生儿CMV感染者为1%，其中85%无症状。对存在CMV活动感染的孕妇使用抗病毒治疗以降低母婴传播意义不大。40阿昔洛韦（无环鸟苷）：C类，治疗疱疹病毒多用。更昔洛韦：C类，广谱抗病毒药。病毒唑（三氮唑核苷）：X类。齐多夫定（AZT）：C类，用于艾滋病阻断母婴传播。奈韦拉平（维乐命，NVP）:用于艾滋病阻断母婴传播。干扰素：抗病毒及恶性肿瘤的辅助治疗，如无特需，孕妇不用。止吐药41异丙嗪（普鲁米近、非那根）：C类，用于治疗妊娠呕吐和分娩期镇痛，一般不致畸。也不抑制新生儿呼吸。哺乳期慎用。甲氧氯普胺（胃复安、灭吐灵）：B类，具有中枢镇吐和调节胃肠作用，无致畸作用。哺乳期慎用或禁用（有孕妇用催乳）。恩丹西酮（枢丹、枢复宁）：B类，用于预防和治疗化疗后恶心呕吐，曾用于治疗妊娠呕吐。动物实验未发现致畸，人类缺乏研究。多潘立酮（吗丁啉）：分类?无充分研究，孕妇慎用。抗过敏药42孕妇使用该类药物尚无明确指导原则，一般认为对胎儿尚无明显致畸影响，但产前2周内应用，其新生儿可发生晶状体后纤维组织形成。苯海拉明：B类。哺乳期应用应停哺乳。塞庚啶（普力阿克丁）：B类，特需时用。西替利嗪：B类，慎用。哺乳期不用。其他药43米非司酮：X类是人工合成的抗孕激素制剂，在子宫内膜受体水平拮抗孕酮活性，引起蜕膜和绒毛变性，导致出血和绒毛膜促性腺激素水平急剧下降，继而卵巢黄体溶解，雌二醇和孕酮水平随之下降。是紧急避孕药—毓婷的主要成分，如避孕失败，无需终止妊娠。孕早期使用并继续妊娠者，有致畸作用。哺乳期使用时，停哺乳？44米索前列醇：X类是人工合成的前列腺素，可兴奋子宫，诱发宫缩。以往用于促宫颈成熟和诱导分娩发动，但可能引起子宫收缩过强、过频，使胎儿宫内窘迫甚至死亡，现已不用。哺乳期，厂家建议使用时应暂停哺乳，以免引起婴儿发生严重腹泻。

孕期可用疫苗45狂犬病疫苗：C类。妊娠不是应用本疫苗进行接触后预防的禁忌。一旦发生狂犬病死亡率达100%，接触后应立即接种。流感疫苗：C类。有严重慢性病的孕妇可以接种，但以于妊娠中晚期为宜。乙肝疫苗：C类。基因工程制备的较血源乙肝疫苗更安全、高效。孕妇为乙肝高风险者可以接种。甲肝灭活疫苗：C类。是否对胎儿安全尚无资料。无特需情况或不属于感染甲肝的高风险者，则无必要孕期接种。孕期禁用疫苗46风疹活病毒疫苗：若一旦孕期误给，据目前经验，胎儿发生与疫苗相关的畸形的风险实不存在或微不足道。麻疹活病毒疫苗：禁用。接种本疫苗后3月不能妊娠。47

很多药物在人类中的应用经验比较少，对于在妊娠期和哺乳期服药的妇女来讲，很少有一个绝对的答案。即使一种药物在大量暴露人群中没有出现问题，也不能排除个体的易感性。临床上应遵循“妊娠期没有特殊原因不要用药”的原则，尤其在妊娠早期。孕期患病需要用药时应根据病情在医生指导下选用有效且对胎儿相对安全的药物。用药原则48