肿瘤学总论讲课

肿瘤学总论

肿瘤科薛妍奥黛丽赫本陈晓旭—源自拉丁语cancer螃蟹

crablungcancer

形状生长特性Cancer

学习目标了解肿瘤的概念、病因熟悉肿瘤的分类熟悉良性肿瘤与恶性肿瘤的临床与病理特点熟悉恶性肿瘤的检查诊断方法、分期与转移方式、预防和治疗原则掌握常见的体表良性肿瘤的诊断和治疗肿瘤流行状况肿瘤分类肿瘤病因、发病机制肿瘤预防肿瘤诊断肿瘤治疗肿瘤的止痛与姑息肿瘤学的未来一、肿瘤概论二、常见体表肿瘤与肿块肿瘤流行状况全球1086万肿瘤新增病例（2002）1.亚洲44.9％2.欧洲26.0％3.北美13.2%中国20.3%全球672万肿瘤死亡病例（2002）1.亚洲49.9％2.欧洲25.3％3.北美8.4%中国160万全球2457万的带瘤生存者（2002）1.亚洲37.0％2.欧洲29.6％3.北美21.1%中国312万2006年我国居民疾病死亡原因构成（/10万）顺位市县死亡原因（ICD-10）死亡专率（1/10万）构成％死亡原因（ICD-10）死亡专率（1/10万）构成％1恶性肿瘤144.627.3恶性肿瘤130.225.12脑血管病93.717.7脑血管病105.520.43心脏病90.017.1呼吸系病84.916.44呼吸系病69.313.1心脏病71.813.95损伤和中毒32.46.1损伤和中毒46.18.96内分泌营养代谢17.63.3消化系病17.03.37消化系病15.62.9内分泌营养代谢8.21.68泌尿生殖系病7.31.4泌尿生殖系病6.71.39神经系病5.00.9神经系病4.20.810精神障碍3.40.7精神障碍3.80.710种死因合计90.410种死因合计92.3EstimatedNewCancerCases*10LeadingSitesbyGender,US,20071.前列腺癌2.肺癌3.结直肠癌1.乳腺癌2.肺癌3.结直肠癌1.肺癌2.前列腺癌3.结直肠癌1.肺癌2.乳腺癌3.结直肠癌我国2005年常见恶性肿瘤的发病死亡统计男性女性肿瘤发病率％死亡率％肿瘤发病率％死亡率％肺癌49.041.8(1)乳腺癌24.86.7(5)肝癌40.036.2(2)肺癌22.919.3(1)胃癌37.128.8(3)胃癌17.413.3(3)食管癌24.018.8(4)肝癌15.313.9(2)结直肠癌15.08.6(5)食管癌9.77.7(4)白血病5.94.4(6)结直肠癌9.75.4(6)膀胱癌4.01.9(8)宫颈癌7.03.2(7)鼻咽癌3.82.3(7)白血病4.02.8(8)鼻咽癌1.81.1(9)膀胱癌1.50.6(10)全国肿瘤防治研究办公室流行病学总结恶性肿瘤是危害人类生命健康的第一杀手中国居民疾病死亡率居第一位的是肿瘤发达国家死亡率较高发病率、死亡率逐渐上升无论全球还是中国，肺癌是死亡率第一的肿瘤，病因与吸烟和环境污染有关肿瘤的概念和分类肿瘤分类良性：瘤（脂肪瘤、纤维瘤）形态学生物学恶性：癌、肉瘤重点肿瘤：机体中正常细胞在不同的始动和促进因素长期作用下，所产生的增生与异常分化所形成的新生物。新生物一旦形成后，不因病因消除而停止增生。肿瘤的病理命名原则肿瘤命名①上皮组织来源：癌(carcinoma)；鳞癌、腺癌②间叶组织来源（纤维结缔组织、脂肪、肌肉、脉管、骨、软骨组织）：肉瘤(sarcoma)；平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤③混合：癌肉瘤(carcinosarcoma)重点胚胎性肿瘤：母细胞瘤（神经母细胞瘤、肾母细胞瘤）肿瘤的命名原则重点传统名称：瘤、病（恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、白血病、霍奇金病）组织器官来源：乳癌、肺癌、结肠癌细胞形态：鳞癌、腺癌、腺鳞癌分化程度：高分化、中分化、低（未）分化良性肿瘤与恶性肿瘤的比较良性恶性一、生长特性1.生长方式2.生长速度3.质地与色泽4.侵袭性5.转移性6.复发膨胀性生长常有包膜与周围组织一般分界清楚缓慢生长接近正常组织一般不侵袭，少数局部侵袭不转移完整切除，一般不复发浸润性生长无包膜与周围组织分界不清生长较快与正常组织差别较大一般多有侵袭和蔓延现象一般多有转移治疗不及时，常易复发良性肿瘤与恶性肿瘤的比较良性恶性二、组织学特点1.组织分化程度2.排列与极性3.核膜4.染色质5.核仁6.核分裂相分化好异型性小与原有组织的形态相似排列规则，极性保持良好通常较薄细腻，较少不增多及变大不见病理性核分裂相分化不好异型性大与原有组织的形态差别大极性紊乱，排列不规则通常增厚通常深染、增多、增粗粗大，数量增多常见到病理性核分裂相良性肿瘤与恶性肿瘤的比较良性恶性三、继发改变四、功能代谢五、对机体影响很少发生坏死、出血除分泌激素肿瘤以外，一般代谢正常较小，主要为局部压迫或阻塞作用。如发生在重要器官也可引起严重后果常出血、坏死、溃疡核酸代谢旺盛、酶谱改变、常产生异常代谢较大，除压迫、阻塞外，还可以破坏原发处和转移处的组织，引起坏死出血合并感染，造成恶病质癌与肉瘤的比较癌肉瘤1.组织来源2.肿瘤部位3.大体特点4.组织学特点5.网状纤维6.超微结构7.免疫组化特点8.转移9.治疗反应上皮组织多位于体表或内脏质较硬，色灰白，干燥，切面常呈粗颗粒状，常有坏死多形成癌巢，实质与间质分界清楚，纤维组织常有增生癌细胞间多无网状纤维多有桥粒、张力微丝，腺癌有连接复合体，APUD瘤有神经分泌颗粒，细胞器较发达上皮细胞性抗原主要为淋巴道转移对放疗、化疗比较明显间叶组织多位于躯干与四肢，腹膜后等处质软，色灰红，湿润，切面细腻，常有出血肉瘤细胞多弥漫分布，实质与间质分界不清，间质内血管丰富，纤维组织少肉瘤细胞间多有网状纤维细胞器一般不发达，无特殊的细胞连接，各种肉瘤均有特异的超微结构特点软组织及其肿瘤的抗原标记物主要为血道转移对放疗和化疗一般不敏感肿瘤分类总结答：机体中正常细胞在不同的始动和促进因素长期作用下，所产生的增生与异常分化所形成的新生物。新生物一旦形成后，不因病因消除而停止增生。①肿瘤的概念？②恶性肿瘤的主要特点？答：异型性、病理性核分裂相、侵袭转移、不因病因消除而停止增生。肿瘤分类总结④肿瘤性增生与一般的炎性增生的区别？答：细胞有异型性，有病理性核分裂象。⑤癌与肉瘤最主要的区别？答：组织来源不同。癌来源于上皮组织，肉瘤来源于间叶组织。肉瘤最典型的肉眼特点是呈“鱼肉状”。③肿瘤的异型性指什么？答：肿瘤组织在细胞形态和组织结构上与其起源组织的差异。异型性越大，细胞分化差，恶性程度高。肿瘤的病因肿瘤宿主古代西方：黑胆汁凝聚东方：气血凝滞近代：细胞局部恶变现代：细胞过度增殖染色体异常（异位、突变）癌基因活化、扩增正虚内分泌失调细胞免疫功能低下遗传缺陷抑癌基因变异不同时代对肿瘤的认识病因概述病因和发病机制非常复杂环境因素宿主因素社会病细胞疾病，涉及DNA结构和功能改变①物理致癌因素②化学致癌因素③生物致癌因素环境因素（始动因素）肿瘤病因——环境因素物理致癌因素电离辐射——皮肤癌、肺癌、乳腺癌、白血病紫外线辐射——皮肤癌矿物纤维（石棉）——肺癌、恶性间皮瘤长期慢性机械性刺激（烧伤深瘢痕、皮肤慢性溃疡）—癌变物理致癌因素——电离辐射物理致癌因素——紫外线辐射物理致癌因素——矿物纤维石棉肿瘤社会病化学致癌因素－与DNA结合造成DNA损伤多环芳烃类（煤油、煤焦油、沥青、石油）—皮肤癌、肺癌芳香胺类（合成染料、橡胶、润滑油）—膀胱癌氨基偶氮类染料—膀胱癌、肝癌黄曲霉素（污染粮食）——胃癌、肝癌烷化剂（有机农药、硫芥）———肺癌、血液肿瘤亚硝胺类——食管癌、胃癌、肝癌生物致癌因素寄生虫华支睾吸虫——肝细胞癌、胆管癌埃及血吸虫——膀胱癌日本血吸虫——大肠癌病毒与肿瘤HBV、HCV——肝细胞癌；疱疹病毒、HPV——宫颈癌；EB病毒——鼻咽癌、淋巴瘤细菌

HP——胃癌机体因素（本质因素）遗传因素内分泌因素免疫因素心理、社会因素肿瘤的病因——机体因素肿瘤的病因——机体因素机体因素——遗传因素癌的家族聚集现象——

食管癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、鼻咽癌

遗传缺陷者易发生肿瘤——BRCA1与乳腺癌、APC与肠道腺瘤病

肿瘤的种族分布差异——代谢酶多态性

遗传性肿瘤综合征

遗传性癌前病变Gardner综合征：常染色体显性遗传；多发性肠息肉，同时可伴有纤维瘤、骨瘤、粉瘤等机体因素内分泌因素——

雌激素、催乳素、生长激素

免疫因素——HIV、长期使用免疫抑制剂

心理、社会因素——性格、情绪、工作压力、环境变化

机体因素（本质因素）遗传因素（癌家族、缺陷基因、种族、遗传性肿瘤综合征

）

内分泌因素（雌激素、催乳素、生长激素）免疫因素（HIV、肾移植）心理、社会因素（精神、情绪、工作压力）肿瘤病因环境因素（始动因素）物理因素（电离、紫外线、石棉）化学因素（多环芳羟类、芳香胺类、氨基偶氮类、亚硝胺类、黄曲霉素、烷化剂

）

生物因素（寄生虫、细菌、病毒）肿瘤的发病机制肿瘤的发病机制细胞增殖细胞周期细胞分化肿瘤转移肿瘤的生物学特性肿瘤细胞的生物学特性—细胞增殖正常细胞正常细胞肿瘤细胞肿瘤细胞肿瘤的生物学特性—细胞增殖细胞增殖的信号传递细胞外因子（生长因子、细胞因子、激素和神经递质）受体（酪氨酸激酶受体和G蛋白联结受体）第二信使（cAMP、cGMP、DAG、IP3）联结蛋白（Grb2、Shc）G蛋白（经典G蛋白、小分子量G蛋白）胞浆激酶（MAPK、PI3K、PKA、PKC）核受体（性激素、维甲酸）EGFR,HER2RafMEK1/2RasERK1/2p90rskCblAKTGRB2SOSp110PI3Kinasep85p160ERCBPBasalTranscriptionMachineryERETargetgenePPPRac1cdc42MLK3MKK3/6MEKK1P38SurvivalInflammatorycytokinesTNFa,IL-1ProliferationIGFRPgR,Bcl-2ProliferationCytokinesstressCellMembraneNucleus肿瘤的生物学特性—细胞周期检测点：checkpoint，检查细胞周期各期的状态肿瘤：细胞周期调控障碍→细胞生长失控G1期6～12h2倍DNAS期6～8hDNA合成2～4倍DNAM期1hG0期G2期3～4h4倍DNA细胞周期调控细胞周期素依赖的蛋白激酶（CDK1～7），催化亚单位细胞周期素（A、B、C、D、E、F、G），调节亚单位CDK抑制因子家族：p21WAF/CIP1、p27KIP1细胞周期调控系统低氧DNA损伤癌基因激活p53细胞凋亡p21抑制CDK阻断细胞周期运行、修复DNA细胞重新进入细胞周期p53对细胞周期的监控肿瘤的生物学特性——细胞分化

细胞分化是多细胞生物生命活动的基础，指在个体发育中，原始多潜能细胞向具有特殊功能的终末细胞逐渐成熟的过程。细胞分化的意义①产生不同种类的细胞，最终由一个受精卵形成一个完整和统一的生物个体②是个体发育过程中组织和器官形成的基础③经过分化后的各种功能细胞，其基因组是完整和相同的分化与肿瘤肿瘤细胞去分化（dedifferentiation）肿瘤细胞胚胎化发展：AFP、CEA分化程度与恶性程度：反比高分化Ⅰ级、中分化Ⅱ级、低分化（未分化）Ⅲ级治疗策略：诱导分化全反式维甲酸→急性早幼粒白血病→肿瘤化学预防肿瘤的生物学特性—肿瘤转移转移（metastasis）肿瘤细胞不断向周围组织扩展性生长，穿破基底膜的过程，称为侵袭侵袭是肿瘤转移的前奏和前提转移是一个多步骤的序贯过程直接蔓延：肿瘤细胞向原发灶相连续的组织扩散生长。直肠癌、宫颈癌侵及骨盆壁

恶性肿瘤的转移方式淋巴转移：区域淋巴结转移（乳腺癌同侧腋窝淋巴结转移）皮肤真皮层淋巴管转移（乳腺癌橘皮样改变）远处淋巴结转移（胃癌左锁骨上淋巴结转移）乳腺癌腋窝淋巴结转移乳腺癌橘皮样改变血行转移：消化道肿瘤经门静脉系统到肝肉瘤经体静脉到肺经椎旁静脉系统的转移：乳腺癌、甲状腺癌、前列腺癌骨转移乳腺癌、肺癌脑转移恶性肿瘤的转移方式乳腺癌脑转移肝转移癌胃癌骨转移甲状腺癌肺转移种植转移：肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移：胃癌卵巢、网膜种植

恶性肿瘤的转移方式肿瘤转移相关研究促进肿瘤转移①粘附分子与受体：整合素、免疫球蛋白超家族、CD44②基质降解酶：纤维蛋白溶酶原激活因子、MMP③细胞运动因子：MSF、HGF、EGF抑制肿瘤转移①E-cadherin：上皮性钙粘附蛋白②TIMPs：抑制MMP活性③nm23基因：1989年克隆，小鼠肿瘤转移抑制基因癌基因与抑癌基因：c-ras、c-myc、c-fos、erbB2、c-fes、p53肿瘤发病机制分化程度与恶性程度：反比高分化Ⅰ级——恶性程度低低分化（未分化）Ⅲ级——恶性程度高恶性肿瘤的转移方式：直接蔓延：肿瘤细胞向原发灶相连续的组织扩散生长。直肠癌、宫颈癌侵及骨盆壁

淋巴转移：区域淋巴结转移（最常见，乳腺癌同侧腋窝淋巴结转移）皮肤真皮层淋巴管转移（乳腺癌橘皮样改变）远处淋巴结转移（胃癌左锁骨上淋巴结转移）肿瘤发病机制恶性肿瘤的转移方式：血行转移：消化道肿瘤经门静脉系统到肝肉瘤经体静脉到肺经椎旁静脉转移：乳腺癌、甲状腺癌、前列腺癌骨转移乳腺癌、肺癌脑转移种植转移：肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移胃癌卵巢、网膜种植肿瘤的临床表现一、局部表现肿块体表或潜在肿瘤的首要症状：乳腺癌、甲状腺癌、淋巴瘤等部位较深或内脏肿瘤：脏器受压或梗阻症状疼痛刺激、压迫末梢神经或神经干。刺痛、跳痛、隐痛、烧痛、放射痛、绞痛溃疡生长迅速、血供不足，继发性坏死乳腺癌胸壁癌性溃疡一、局部表现出血呕血、便血、咳血、尿血、阴道出血、胸腹腔出血梗阻呕吐、黄疸、肺不张浸润与转移淋巴结、骨、脏器转移二、全身表现早期症状不明显，体检/筛查发现非特异性全身症状：消瘦、乏力、低热、贫血恶病质：晚期全身衰竭的表现相应器官的功能亢进或低下：脑肿瘤——颅内压增高、定位障碍、情感障碍肾上腺嗜铬细胞瘤——高血压甲状旁腺瘤——骨质改变肿瘤的临床表现局部表现：肿块、疼痛、溃疡、出血、梗阻、浸润与转移全身表现：不明显，体检或筛查时发现非特异性症状（消瘦、乏力、低热、贫血）恶病质相应器官功能亢进或低下肿瘤的诊断肿瘤诊断的目的病史体检各种检查肿瘤诊断明确有无肿瘤及性质恶性者了解范围和程度拟定治疗方案，评估预后一、病史年龄儿童——胚胎性肿瘤、白血病青少年——骨、软组织、淋巴造血系统肉瘤年龄越轻，肿瘤进展越快，以转移灶或继发症状为主病程低度恶性——发展较慢高度恶性——发展迅速个人史及过去史癌前期病变或相关疾患个人行为、职业因素——吸烟、饮食、职业家族史——胃癌、大肠癌、食管癌、乳腺癌、鼻咽癌二、体格检查局部检查部位——不同组织好发肿瘤不一性状——大小、外形、软硬度、表面温度、血管分布、包膜、活动度区域淋巴结或转移灶——根据部位检查全身检查常规体检——局部及全身淋巴结——颈部、腋窝、腹股沟直肠指诊三、实验室检查血、尿、便常规——提供线索消化道肿瘤——贫血、大便隐血、便血泌尿系统——尿血白血病——血象改变明显多发性骨髓瘤——Bence-Jones蛋白血清酶学检查碱性磷酸酶——肝癌、骨肉瘤、骨转移癌酸性磷酸酶——前列腺癌乳酸脱氢酶——肝癌、淋巴瘤三、实验室检查肿瘤标志物CEA——肺癌、乳腺癌、胃癌、结肠癌AFP——肝癌、恶性畸胎瘤CA199、CA50、CA125、CA153激素类绒毛膜促性腺激素——绒毛膜上皮癌抗利尿激素——垂体肿瘤胰岛素分泌过多的低血糖——胰岛细胞瘤高血钙——甲状旁腺肿瘤三、实验室检查免疫学检查流式细胞分析术基因诊断四、影像学检查X线检查——肺癌、乳腺癌、骨肿瘤造影检查——对比剂（钡餐、碘剂）、器官造影（肾盂静脉造影、胰胆管造影）、血管造影（选择性动脉造影）CT——颅内肿瘤、实质脏器肿瘤超声——囊肿与实性肿块、穿刺活检ECT——甲状腺癌、骨肿瘤MRI——软组织、神经系统PET-CT——灵敏度高，可早期发现肿瘤五、内镜检查食管镜、胃镜、纤维肠镜、直肠镜、乙状结肠镜气管镜腹腔镜纵隔镜膀胱镜阴道镜、子宫镜六、病理形态学检查临床细胞学检查：体液自然脱落细胞——胸水、腹水、尿液沉渣、痰液、阴道涂片粘膜细胞——食管拉网、胃粘膜洗脱液、宫颈刮片穿刺涂片——细针穿刺组织学：粗针穿刺活检或手术中切除组织金标准肿瘤分期——TNM分期制定合理治疗方案、正确评价治疗效果、判断预后UICC提出TNM分期法

T－TumorT1-4N－NodeN1-3M－MetastasisM0-1无法判定用X表示TXNX根据TNM的不同组合，临床分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期TNM分类的具体标准由各类肿瘤的专业会议协定肿瘤的诊断病史：年龄、病程、个人史及过去史体检：局部检查、全身检查实验室检查：血尿便常规、血清酶学、肿瘤标志物、激素类；免疫学、流式细胞术、基因诊断影像学检查：CT、X线、B超、ECT、PET-CT内镜检查：胃镜、肠镜、气管镜病理学检查：细胞学、组织学肿瘤的预防策略及实施上工不治已病治未病，不治已乱治未乱。

——黄帝内经肿瘤预防概述——历史回顾疾病谱发生变化，肿瘤死亡率明显上升肿瘤预防的概念未被重视，早期治疗可提高患者存活率1943年，Papanicolaou和Traut—宫颈涂片细胞学检查—宫颈癌1985年，X线照片普查——乳腺癌80年代，全球综合戒烟预防计划——肺癌定量估计—30％肿瘤与吸烟相关，30％与饮食习惯相关，其余与病毒、激素、遗传、环境因素相关世界各国对肿瘤防治投入了大量财力、物力1937年，NIH（美国国立卫生研究院）成立了NCI（国家癌症研究所）1958年，中国医学科学院肿瘤医院成立1965年，世界各国卫生大会建立了国际肿瘤防治中心1969年，我国成立全国肿瘤防治研究办公室70年代和90年代，“中国恶性肿瘤死亡回顾调查”肿瘤预防概述——历史回顾常见肿瘤的预防和控制方法肿瘤预防一级预防（病因学预防）：对一般人群消除或降低致癌因素，促进健康，防患于未然的预防措施二级预防（发病学预防）：对特定高风险人群筛检癌前病变或早期肿瘤病例，从而进行早期发现、早期预防和早期治疗，其措施包括筛查和干预实验三级预防：对现患肿瘤病人防止复发，减少其并发症，防止致残，提高生存率和康复率，以及减轻由肿瘤引起的疼痛等措施肿瘤的病因学预防控制吸烟：30％肿瘤可被预防合理的饮食和营养：30％的肿瘤工作环境中致癌物的预防：10％左右免疫预防：疫苗接种——预防乙型肝炎流行和母婴传播

肿瘤的发病学预防肿瘤的早期发现和筛查WHO明确提出：1/3的癌症可以预防1/3的癌症如能早期诊断可以治愈1/3的癌症可以减轻痛苦，提高生存质量甚至延长寿命1995年美国癌症协会对无症状人群癌症筛查的建议检查方法人群性别年龄（岁）频率乙状结肠镜大便隐血试验肛门指检宫颈涂片宫内膜组织取样乳腺自我检查乳腺临床检查乳腺照片健康咨询癌症检查**男和女男和女男和女女女女女女男和女男和女50以上50以上40以上有性生活或18岁以上高危妇女*20以上20～4040以上40～4950以上20以上40以上每3～5年，根据医生建议每年每年每年，如3次阴性按医嘱不定期检查每月每3年每年每1～2年每年每3年每年注：*未生育、肥胖、不排卵、不正常阴道流血、雌激素治疗者；**检查甲状腺、睾丸、前列腺、卵巢、淋巴结、口腔和皮肤肿瘤的发病学预防肿瘤的营养与化学预防肿瘤的化学预防是指通过使用药物、食物或营养成分来预防癌前病变的发生，或逆转、阻止已有的癌前病变发展成为侵袭癌。阿司匹林——结肠癌

钙——结肠癌

β胡萝卜素——肺癌、宫颈癌、食管癌、口腔癌

维生素A、E——多种肿瘤JanuszJankowskiOxfordUniversityA:

Alcohol

consumption>3unitsaday:mostsquamouscancers,especiallybladderandoesophagusB:Body

massindex>25andcertainly>30:allsolidcancersC:

Cigarettesmokingatanylevel(evenpassivesmoking):bladder,lung,headandneck,oesophagus,andoropharyngealcancersD:

Diet,especiallyonethatishighinfat:allsolidcancersE:

Exercising<30minutesaday:allsolidcancersF:

Familyhistoryofcancer(inatleastonefirstdegreerelativeandatleastthreepeopleintwoormoregenerations):inheritedcancersyndromes,includingbreast,colorectal,diffusegastric,ovarian,prostate,anduterinecancersJanuszJankowskiOxfordUniversityG:

Genitalandsexualhealth(sexuallytransmittedinfections):cervicalcancerH:Healthpromotingdrugsthatmaydecreaseglobalcancerrisks(butneedacarefulriskbenefitanalysis):colonicadenomascanbetreatedwithlowdoseaspirinbutcanhaveserioussideeffects;hormonereplacementtherapyislinkedwithbreastcancerI:Intensesunburn:melanomaJ:

Jobrelatedfactors:lungcancer(exposuretoasbestosandparticulates),skincancer(contactwitharsenic)K:

Knowndiseaseassociations:colorectalcancerhaspredisposingmucosalpathology—adenomas,coeliacdisease,ulcerativecolitis肿瘤的治疗对癌症宣战——综合治疗肿瘤治疗①手术治疗②放射治疗③化学治疗④生物治疗肿瘤治疗——局部与整体结合TNM分期Ⅰ期——以手术治疗为主，酌情全身治疗Ⅱ期——以局部治疗为主，辅以有效的全身化疗Ⅲ期——手术前后及术中放疗或化疗等综合治疗Ⅳ期——全身治疗为主，辅以局部对症治疗NCCN（美国癌症综合网络）指南——一、手术治疗预防性手术——切除癌前病变（大肠肿瘤性息肉、粘膜白斑）诊断性手术——活检或探察术（获取病理）根治性手术——原发肿瘤、周围正常组织及区域淋巴结复发或转移的手术切除——单个、孤立性病灶姑息性手术——解除或减轻症状二、放射治疗利用放射线的电离辐射作用，破坏或杀灭肿瘤细胞X线、γ线、电子束、中子束外照射和内照射高度、中度和低度敏感放疗后副反应骨髓抑制：白细胞、血小板减少、贫血胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、粘膜炎皮肤粘膜改变邻近脏器损害：心脏、肺脏、肠道、五官肿瘤化学治疗——历史回顾和现状第二次世界大战后期，化学武器氮芥，骨髓抑制，白血病，Gilman和Philips治疗淋巴瘤，1946年，近代肿瘤化疗的开端，血液肿瘤1957年，环磷酰胺、5-氟尿嘧啶，实体瘤，第二个里程碑70年代初，顺铂、阿霉素，适应症广，第三个里程碑，睾丸肿瘤、滋养细胞肿瘤、儿童白血病根治性疗效90年代，紫杉类、喜树碱类衍生物，作用机制独特21世纪，生物治疗、靶向治疗、基因治疗姑息治疗根治性疗效肿瘤化学治疗的水平1.可根治的肿瘤（治愈率≻30％）滋养细胞肿瘤睾丸生殖细胞肿瘤霍奇金病

Burkkit淋巴瘤大细胞淋巴瘤儿童急性淋巴细胞白血病儿童神经母细胞瘤

Willms瘤2.少数病人可能根治的肿瘤（治愈率≺30％）

急性粒细胞白血病成人淋巴细胞白血病骨肉瘤小细胞肺癌乳腺癌

3.姑息疗效肾癌黑色素瘤子宫内膜癌前列腺癌慢性白血病、多发性骨髓瘤头颈部癌胃肠道癌

4.配合手术/放疗可提高治愈率乳腺癌大肠癌骨肉瘤、软组织肉瘤部分卵巢癌非小细胞肺癌视网膜母细胞瘤、神经母细胞瘤化疗药物分类—结构、来源、作用机制烷化剂（氮芥、环磷酰胺、白消安）抗代谢类（甲氨蝶呤、5-Fu、阿糖胞苷）抗生素类（阿霉素、表阿霉素、丝裂霉素）生物碱（长春新碱、羟基喜树碱）植物（紫杉醇、多西紫杉醇）激素类（他莫昔芬、甲地孕酮、雄激素）细胞周期非特异性药物：

——氮芥类、抗生素类细胞周期特异性药物：——氟尿嘧啶类细胞周期时相特异药物：——长春新碱、紫杉醇化疗药物分类—细胞周期作用G1期6～12h2倍DNAS期6～8hDNA合成2～4倍DNAM期1hG0期G2期3～4h4倍DNA转移性乳腺癌的一线化疗方案：多西紫杉醇＋表柔比星表柔比星：细胞周期非特异性药物多西紫杉醇：G2期先用表柔比星：细胞停滞，G0期肿瘤细胞逐渐恢复，同步后用多西紫杉醇：G2期，最大杀灭

处于细胞周期不同时相的肿瘤细胞对于临床所用化疗药物和放射线的敏感程度不同。处于G0期的肿瘤细胞对于各类化疗药物均不敏感。G1期6～12h2倍DNAS期6～8hDNA合成2～4倍DNAM期1hG0期G2期3～4h4倍DNA静脉滴注（紫杉类、5-Fu、顺铂）静脉注射（生物碱类、抗生素类）口服（激素类、氟尿嘧啶类）肌肉注射（博莱霉素、平阳霉素）瘤体注射（今又生、顺铂）腔内注射（顺铂、生物制剂）动脉灌注（阿霉素、丝裂霉素）化疗药物给药方式肿瘤分子靶向治疗什么是肿瘤靶向治疗？新一代抗肿瘤治疗作用于特定的分子靶点肿瘤生长和进展过程中的重要分子源于对肿瘤分子机制研究的进展常见靶点分子调控细胞增殖：EGFR、C-Kit、BCR-ABL、PDGFR、B-Raf调控细胞周期：CDK’s调控凋亡：BCL-2、mTOR、caspases调控血管生成：VEGF、VEGFR、Cox-2靶向突变激酶男性，39岁01年4月进食后腹部绞痛不适，行部分小肠盲肠切除并吻合术，见肠壁上4×4cm包块，术后病理：SMA(灶状＋)、CD34(－)、CD117未查，小肠平滑肌肉瘤04年6月下腹胀痛不适、小便频繁，盆腔CT：10×13cm巨大肿块，膀胱受压移位04年7月入住我科

CD117(＋)，诊断GIST口服格列卫

600mg1次/日配合IFN-γ治疗

靶向突变激酶格列卫作用机制C-KitPDGFRC-KitPDGFRSignalsforgrowth,survivalSignalsInhibited治疗3月后复查盆腔CT肿块明显缩小，膀胱无明显受压迹象，疗效达PR患者服药后耐受性良好，无明显副反应

靶向突变激酶治疗前治疗3月男性，64岁04年1月便血，直肠镜检并活检：CD20(＋)、CD79α(＋)，结外边缘区淋巴瘤，CHOP1周期，骨髓抑制、胃肠道反应04年3月根治切除术，病理：弥漫性B细胞淋巴瘤（小细胞型）、CD20(＋)04年5月结肠镜：末端回肠及全结肠多个弥漫散在大小不等结节。颈部、锁骨上、腹股沟淋巴结肿大靶向细胞表面抗原直肠乙状结肠回肠末端回肠末端回盲瓣CD20(＋)的B细胞淋巴瘤CD20抗原作为免疫治疗的靶点非抗原依赖性抗原依赖性CD20表达恶性增生:前B细胞白血病

B细胞淋巴瘤/慢淋WM/

骨髓瘤干细胞前-前B细胞前B细胞未成熟细胞成熟B细胞活化B细胞浆细胞IgMIgGIgAsIgMsIgGsIgAsIgM+DsIgMHCRR/DHCRR/DµHCRHCR

鼠/人嵌合单克隆抗体：美罗华鼠可变区，与B细胞上的CD20特异性结合人kappa恒定区人IgG1Fc区域与人效应机制协同作用嵌合性IgG1美罗华作用机制恶性B细胞CD20RituximabRituximabCD20补体杀伤性白细胞靶向性清除B细胞，突破传统化疗局限显著延长生存时间，提高NHL的治愈率

04年6月至8月美罗华治疗，8w后结肠镜：盲肠2-3个0.3×0.4cm隆起，疗效达CR女性，62岁00年3月右乳外下2×2cm包块，病理：浸润性导管癌，腋下淋巴结转移（0/0），ER(－)、PR(＋)，CAF、放疗0405手术切口处包块，病理：浸润性导管癌，ER(－)、PR(－)、HER2(＋＋＋)0406肝右叶转移癌，射频治疗0408肝内多发转移靶向细胞表面受体认识HER2HumanEpidermalgrowthfactorReceptor-2属于EGFR家族成员，又称为ErbB-2(EGFR2)在约25％的乳腺癌患者中有HER2的过表达可作为诊断和预后的评估标准之一SignaltransductiontonucleusNucleusBindingsiteTyrosinekinaseactivityCytoplasmPlasmamembraneGeneactivationCELLDIVISIONHER2结构提供了胞外治疗靶点人源化抗HER2单克隆抗体—赫赛汀95％人源，5％鼠源特异性结合HER2单用或与化疗合用

04年9月赫赛汀＋希罗达，治疗6w及12w后，复查肝脏病灶明显缩小，疗效达PR靶向细胞表面受体治疗前治疗6w治疗12w女性，52岁02年4月左乳浸润性导管癌，ER(-)、PR(-)，化疗、放疗03年8月右乳、腋下肿块，再次手术04年4月颈、胸背部红色弥漫性斑丘疹，病理：乳腺癌皮肤转移6月-8月化疗，4度骨髓抑制,病灶扩大、肿瘤标志物表达增高Her2++，赫赛汀+希罗达（8月-11月）8w，基本消失；12w，完全消失，CR

治疗8w治疗前治疗8w治疗前靶向细胞表面受体Anti-VEGFmechanisms

在未来的肿瘤治疗中，可以预计除了细胞毒类的传统化疗药物会继续发展外，针对分子靶点的新一代抗肿瘤药物将凭借其特异性与靶向性，在抗癌治疗中发挥重要作用，成为抗癌治疗的主要方向。肿瘤的止痛与姑息姑息治疗概念（palliativecare）1987年姑息医学在英国被确认为是临床医学的一个分支。定义：姑息医学的对象是活跃进展性和预后不佳的晚期患者，处理的目标主要是提高病人的生活质量。WHO定义：姑息处理是把生死看作人生的自然过程，既不促进也不需后延。控制疼痛和其它给病人带来痛苦的症状。加入心理和心灵方面的照顾，提供支持使病人可能生活到死亡来临；在整个治疗过程中对病人的家属提供支持使他们能够面对现实和与亲人死别。医生、护士、患者、家属、社会工作者姑息医学与肿瘤学医生的职责：有时能治愈病人，通常是解除病人的痛苦，永远给病人安慰（Tocuresometimes,torelieveoften,tocomfortalways）姑息治疗①综合治疗②疼痛治疗③对症处理④营养支持治疗疼痛的定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛是一种主观感觉

国际疼痛研究会1980判断癌症患者疼痛的标准“患者说痛，就是痛”“患者说有多痛，就有多痛”患者的述说出于种种考虑，常常有避重趋轻的倾向癌性疼痛的特点发生在走到人生最低点的特殊人群：经受死亡前漫长的精神、肉体折磨，高度紧张、疲惫、经济拮据、沮丧、抑郁……慢性持续性，如影随形，伴随整个病程有严重的难以忍受的爆发痛难治性疼痛（神经源性，神经病理性）发生率癌痛的影响降低生命质量降低生活质量降低医疗质量向亲友、环境“辐射”痛苦要求无痛患者的权利

让患者无痛医生的责任癌痛治疗的五项原则口服给药按阶梯给药：阿斯匹林→可待因→吗啡按时给药，不是按需给药剂量个体化注意具体细节三阶梯止痛原则常见体表肿瘤与肿块皮肤体表肿瘤皮肤附件（汗腺、皮脂腺、毛囊）皮下组织（动脉、静脉、皮下脂肪层）皮肤结构组织皮肤乳头状瘤特点——表皮乳头状结构的上皮增生所致，易恶变为皮肤癌鉴别诊断乳头状疣：非真性肿瘤，由病毒所致。老年性色素疣：头