质量管理案例分析课件

质量管理案例分析北京市红十字血液中心来力1质量管理案例分析高中低很低最低限度可以忽略101021041061031051:x(log比例)风险等级11英国国立卫生中心统计，

DrKCalman1996截至(11/96):英国发生1次献血后感染雷击铁路交通事故足球运动汽车交通事故流行性感冒每日吸10支烟输注细菌污染的血小板引起败血症P医学产生差错的非唯一性一年内导致死亡2质量管理案例分析输血服务机构

差错和质量事故的产生原因不合格血原辅材料供应商设备方法或技术环境人员献血者物理性损伤细菌污染安全性纯度有效性3质量管理案例分析输血存在的潜在风险献血者自身具有传染性病原体 的风险血液采集过程带来的风险血液制备过程带来的风险血液交付和临床使用过程中的风险4质量管理案例分析案例1-河南上菜县文楼村由于非法采集血浆活动以及采浆不规范操作所致艾滋病疫情5质量管理案例分析河南省上蔡县文楼村的艾滋病疫情

卫生部在国务院新闻办公室举行的一次新闻发布会上，公布了１９９５年以来河南省上蔡县文楼村的艾滋病疫情。文楼村共６个自然村，全村３１７０人，１９９５年前有偿献血员大约１３１０人。１９９９年１１月，河南省卫生厅调查有偿献血员艾滋病病毒阳性率４３.４８％；２００１年４月，卫生部再次组织对文楼村艾滋病病毒感染情况进行调查，调查１６４５人，阳性３１８例，阳性率１９.３３％，其中１９９５年前有偿献血员５６８人，发现阳性感染者２４４例，阳性率为４２.９６％，

6质量管理案例分析从１９９５年以来共死亡３１人其中经确证的艾滋病人死亡８人初筛阳性死亡２２人

7质量管理案例分析感染原因是违规手工“单采血浆”手工单采血浆是指把采到的人血经离心机分离，取走血浆后再把红细胞回输给供血浆者，使其能很快恢复。手工单采血浆工作中要将血浆离心，本应每人分开单独操作。然而，有些单采血浆站为了节约成本，经常将不同人的血液混合后离心，再分别将红细胞回输给卖浆者，这便造成血浆大面积污染。8质量管理案例分析如何获取各种血液成分

手工分离法根据血液中各种成分的密度不同，用离心机将全血进行离心分层，然后再分别获取不同的成分。这是新鲜全血提取后混合制成的血浆。机器单采法使用现代化的血细胞分离机直接从单个献血员身上获取某一种血液成分。

9质量管理案例分析血细胞分离原理

通过比重分离用特殊仪器采集10质量管理案例分析案例2-吉林省德惠市人民医院经输血传播艾滋病事件

2005年9月28日，吉林省卫生厅接待了德惠市1名艾滋病患者，患者称是在德惠市人民医院输血感染的。随后，省卫生厅立即进行了追踪调查

经查发现，给此患者提供手术输血的3名供血者中，有1名有偿供血者于2005年10月20日经省疾控中心艾滋病筛查实验室确认为艾滋病病毒感染者。这名供血者曾于2003年1月至2004年7月期间在德惠市人民医院中心血库有偿供血15次11质量管理案例分析德惠市医院事件２５名患者接受血液６人在开展调查之前已死亡确定通过血液传播共造成１８人染病，其中３人（在确认为艾滋病病毒感染者后死亡，１５人仍在治疗供血者宋某２名性伴及其中１名性伴的配偶已被查实染上了艾滋病病毒。12质量管理案例分析何以多次献血竟都未被发现携带艾滋病病毒？最多的一种说法是，宋某在第一次办献血证时是经过验血环节的，由于后来每次“献血”都要让血站的工作人员抽取份钱，所以在以后“献血”中化验这关就给免了有德惠市医院的医生在私下透露，每次“献血”，他都是要验血的，只是血站没有化验艾滋病这一项。13质量管理案例分析原因分析短间隔采血（我国《献血法》规定采血两次采集间隔不少于6个月，而宋某竟在一年半的时间内卖血17次总共26袋）漏检、未按试剂说明书要求检测、未进行室内质控、工作记录不规范其他法律观念薄弱，血液安全意识淡薄，有法不依，有章不循，等严重违反有关法律、法规和技术规范的行为和问题。14质量管理案例分析处理—长春市卫生局通报负有责任的德惠市卫生局局长已被撤职原德惠市中心血库主任受到开除党籍、撤职处分，并被刑事拘留该血库副主任等１０人也被公安机关刑事拘留，将被追究刑事责任取消该单位采血资质15质量管理案例分析采供血流程制备检验发放采集16质量管理案例分析无偿献血招募献血者查体化验无菌操作冷链储运健康征询知情同意签字17质量管理案例分析检验样本试剂设备质控报告发放书面网络18质量管理案例分析血液制备、储运血液接受分离无菌操作冷链储运不同品种待检合格19质量管理案例分析血液发放指定医院预定储运用血指导不同品种，规格不良反应追溯20质量管理案例分析案例3-黑龙江北安建设农场职工医院一百多名在北安建设农场职工医院做过手术的受血者及家属做了HIV抗体检测。专家确认，19人被感染了艾滋病！21质量管理案例分析事实认定2005年6月22日，北安农垦法院做出了一审判决。法院认为，1998年10月1日《中华人民共和国献血法》实施后，我国采供血方面的法规已经相当明确。但3名被告在担任医院领导职务期间，违反《中华人民共和国献血法》及《黑龙江省献血条例》的规定，在临床应急用血中，明知本单位不具备检测艾滋病病毒抗体的条件，非法采集、供应不符合国家规定标准的血液，侵害国家血液管理制度和公共卫生安全的行为构成非法采集、供应血液罪。22质量管理案例分析处理据北安农垦法院审理认定，黑龙江建设农场职工医院的三名被告人在担任负责人期间，违反《中华人民共和国献血法》及《黑龙江省献血条例》的规定，在临床应急用血中，明知本单位不具备检测艾滋病病毒抗体的条件，非法采集、供应不符合国家规定标准的血液，侵害国家血液管理制度和公共卫生安全的行为构成非法采集、供应血液罪卫生科科长兼职工医院院长，案发时已退休，有期徒刑2年，处以相应的罚金农场职工医院副院长，案发时已继任院长，有期徒刑5年，处以相应的罚金建设农场职工医院门诊部主任兼检验室负责人，有期徒刑10年，处以相应的罚金23质量管理案例分析案例4-深圳市妇儿医院严重的医院感染暴发事件的分析和处理该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡4小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为1%）当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%，且长达半年之久未能发现。部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。6月份现场调查发现，手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周尚未更换，明显违背有关规定。院长陈一臻被免去院长职务，直接责任人主管药师何莹被开除公职，其他有关人员由医院进行处理。圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题，也是导致深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂引发严重医院感染暴发事件的重要因素。

24质量管理案例分析案例5-宿州市立医院“眼球事件”10名患者大面积绿脓杆菌感染，9名患者单侧眼球被摘除，感染源头不能最终确定为10名患者实施手术的是眼科的主任医师，异地行医，行医期间从未按《医师外出会诊管理暂行规定》办理过任何合法手续，属于典型的非法行医。手术地点是第四手术间，12月11号这天10位患者都是在这个手术间里进行的手术，也就是说，这10位患者就是在这个手术间里被感染的。按照国家卫生部门的相对规定，发生这种大面积感染之后要在第一时间封闭手术现场，对手术当中所使用的材料、器械等进行留样封存，马上进行细菌培养，确定感染源医院自制点眼药，多份患者在使用后有不良反应记录，后做培养有绿脓杆菌手术医疗器械、人工晶体等都是从上海违规私自携带过来25质量管理案例分析责任认定手术是由上海的一家科技贸易公司组织实施的，按照我国卫生部相关规定，医院不能和非医疗机构进行医疗服务合作，但是宿州市立医院和这家上海舜春杨科技贸易公司居然已经违规违法合作长达2年多，公司没有食品药品监督管理局颁发的《医疗器械经营企业许可证》，所使用的进口人工晶体也未经注册院方在手术医疗器械消毒等诸多环节都存在管理混乱的问题26质量管理案例分析处理经过安徽省卫生厅事故调查组认定，此次医疗事故是宿州市立医院管理混乱，与非医疗机构违法违规合作，严重违反诊疗技术规范引起的一起后果严重、影响极坏的医源性感染事故取消了宿州市立医院二级甲等医院的称号宿州市卫生局局长行政记大过处分，分管副局长行政记过处分撤销宿州市卫生局副局长兼宿州市立医院院长郝朝春党内外一切职务自擅自应公司邀请、赴宿州市市立医院实施手术的徐庆医师，上海市卫生局已对其处以吊销《医师执业证书》的处罚。其他相关责任人也受到了不同程度的处理27质量管理案例分析案例6-南通某医院输血丙肝案原告输血时间为1999年3月10日，诉输血后9天发现患上肝炎结合医学技术水平对病毒潜伏期的研究，可以直接认定医方行为和患方的损害后果之间没有因果关系。各种传染病毒从侵入人体时起直至出现临床症状为止都有一个期限，既潜伏期，其长短与病原感染量和患者的机体抵抗力成反比，有一定规律可寻。例如，输血后丙型肝炎潜伏期为30至83天，如果患者最先出现肝炎症状的时间与输血时间的间隔小于最短潜伏期则说明是输血前已患肝炎。在曹某诉南通某医院输血感染丙肝案中，原告在被告医院输血时间为1999年3月10日，若输血感染丙肝，原告出现肝炎症状的最早时间应为1999年4月10日。原告主张在输血后9天发现患上肝炎，要求医院和血站赔偿人身损害4万元。在法庭审理过程中，法官根据病毒潜伏期的医学常识，直接排除输血行为和患者感染丙肝之间有因果关系。最终，该案以原告撤诉告终28质量管理案例分析

医疗事故案件的五个特点（一）行为人是医疗机构及其医务人员（二）行为内容针对医疗活动（三）具有违法行为与过失（四）存在损害事实（五）因果关系明确29质量管理案例分析

（一）行为人是医疗机构及其医务人员

医务人员——刑事、行政责任主体医疗机构——民事、行政责任主体30质量管理案例分析

（三）违法行为与过失违法行为的特征

——行为违反法律规范要求

法律规范

医疗卫生管理法律

《条例》2条行政法规

《条例》5、6条部门规章诊疗护理规范、常规

违法行为的形式

——作为方式的违法

——不作为方式的违法31质量管理案例分析

过失过于自信的过失＿医务人员已经预见到自己的行为可能造成不良后果，但是轻信能够避免，以致发生了这种后果的心理态度．疏忽大意的过失＿医务人员应当预见到自己的行为可能导致病人出现不良后果，因为疏忽大意而没有预见，以致发生了这种后果的心理态度．32质量管理案例分析

（四）存在损害事实－事故等级损害事实的本质具有损害后果

〈条例〉15条

损害事实的特征被损权益的合法性损害行为的补救性损害后果的客观实在性33质量管理案例分析

（五）因果关系

——违法行为与损害事实之间应当具有因果关系——有什么样的因果关系就承担什么责任〈条例〉31条——鉴定

〈条例〉49条

——赔偿34质量管理案例分析输血病毒感染的途径（1）医院或血站违反规定，对供血者体检化验及对血液检测不严，导致含有病毒的血液输入患者体内而感染病毒（2）虽然采集的血液本身没有问题，但医院在输注中操作不当，通过使用不洁注射用具、局部皮肤消毒不严和内部交叉感染等原因也可造成输血感染病毒（3）由于现有科学技术水平的限制，导致“窗口期”、“漏检率”等情况的存在，至使已带有病毒但无法检出的血液输入患者体内35质量管理案例分析输血病毒感染用过失推定责任原则的理由

在输血感染病毒纠纷中，如果按过失责任原则归责，即“无过错即无责任（No

liability

without

fault）”，患方需要举证证明医方行为有过失才可能获得赔偿，这在实务操作中是很难做到的。一方面，患者一般不懂医学知识，不了解专业标准，很难认定医方行为是否有过失；另一方面，患者本身的血液与所输血液已经融合一起，从被害者血液中根本就查不出所输血液是否有病毒。所以，按一般过失责任原则要受害人承担举证责任对受害人是极不公平的，法律不应将对受害人不公平的救济方法强加给受害人。

我国学者认为，若原告能证明其所受的损害是由被告所致，而被告不能证明自己没有过失，法律上就应推定被告有过失并应负民事责任，此既过失推定原则。

显而易见，这种制度设计等同于“事实本身证明”制度设计的效果，恰恰能够在中国侵权行为法中配合过失责任原则发挥作用。36质量管理案例分析过失推定责任原则与举证责任倒置的作用

在输血感染病毒纠纷中，由于大众对病毒感染和输血检测标准等技术规范的模糊认识，很难确定医方是否有过失，故需要借助于过失推定归责原则认定医方过失，迫使医方严格执行输血技术规范，避免同类事故重复发生可以刺激医方加强防护措施，增加预防成本的投入来降低风险承担。当医方支出的预防成本可以防止较大的社会成本的发生时，那么就可以说适用过失推定原则造成的成本支出远远小于不适用该原则时所造成的社会成本，因此也就可以说过失推定是有助于预防事医疗故发生的，是有效率的。

在输血感染病毒诉讼中，以因果关系的存在为前提实行举证责任的倒置，其功能并不仅仅在于患方举证责任的减轻和医方举证责任的加重，而在于平衡医患双方的利益可以使我国医疗损害侵权责任的归责系统化，有效地保护受害人的利益，同时也维护了以过失责任为主要归责原则的侵权责任制度内在体系的和谐。37质量管理案例分析过失责任原则最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8项明确指出，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为不存医疗过失承担举证责任，也就是说，作为原告方的患者，将不再承担医方存在医疗过失的举证责任。实施了新的举证责任分配规则后，意味着医疗机构将分担部分医疗风险，特别是损害原因无法查明的那部分医疗风险将由医疗机构承担。38质量管理案例分析过失推定一般过失推定被告只要能证明其没有过失，就可以推翻过失推定特殊过失推定。特征在于被告不能简单的通过证明自己没有过失而免责，他必须证明法定的抗辩事由的存在才能被免责。《医疗事故处理条例》明文规定紧急情况、患者自身原因、科技水平限制、无过错输血感染、不可抗力等6种情形，是主张“不属于医疗事故”的免责事由。

紧急情况、患者自身原因、科技水平限制、不可抗力等情形在输血感染病毒诉讼中，恰恰能够作为进行特殊过失推定的法定抗辩事由39质量管理案例分析案例7-特殊过失推定的思路的应用李红安诉武昌县人民医院输血感染丙肝赔偿案，血液是被告采集的，被告当然应当对所采集的血液质量负责。但医院证明不了血液合格，又证明不了原告在手术前就患有丙肝，还证明不了原告在手术后因其他原因感染丙肝，而自己的采血行为却恰恰不符合有关规定的要求，事后经法医鉴定证明输血与感染的概率达80％左右（本案已经不可能对原输血实物进行检验），被告不能举证免责事由存在，法官依特殊过失推定思路判定医院承担民事赔偿责任患方必须证明医方的行为与损害结果之间具有事实因果关系，在输血感染病毒诉讼中，只要患方能够证明其经医方输血后一定时间内感染了病毒，就可以推定医方有过失。也就是说，患方只负有证明在某一时间与医方发生过医患关系和损害结果存在的举证责任其次，依据法律规定或案件的具体需要，由法官在事实因果关系的基础上，推定医方对损害的发生具有过失第三，医方提出反证，举证特殊的抗辩事由（包括紧急情况、患者自身原因、科技水平限制或不可抗力）的存在，证明自己没有过失，以推翻过失的推定最后，由法官认定反证是否成立，从而最终确定医方是否有过失并是否应当承担责任。40质量管理案例分析案例8-血小板过期差错事实

1单位血小板血液采血时间超过12分钟，在交接时已经说明，仍被制备成血小板、血浆和红细胞，复查记录时发现处理血小板报废、血浆和红细胞入库判定为差错，发生在成分制备过程中报告质量管理部门对相关人员进行SOP的再培训

41质量管理案例分析差错的原因分类根据引起差错发生的人员和带来不良后果的持续时间进行分类显性

即由于人员体系的方面直接引起的错误

(人为差错

)隐性

即由于技术和组织方面的决策导致的迟发性的反应42质量管理案例分析人为差错的Rasmussen模式

技能行为执行常规操作

例如

边听收音机或边交谈边驾驶43质量管理案例分析人为差错的Rasmussen模式规则行为执行熟悉的指令和经验

例如

接近熟悉的停止标记时，调用已贮