质量评审讲课课件

十堰市一级医院管理评审细则

（护理管理）

质量评审讲课护理管理（160分）

组织机构人力资源管理规章制度与工作规程质量管理病房医院感染管理治疗室、换药室、注射室、输液室管理急诊室布局、设施管理与技能

质量评审讲课（一）组织机构（5分）

1.有一名院领导分管护理工作，定期听取护理工作汇报、研究、解决护理工作中的问题，有记录。评审方法：查阅文件资料评分标准：一项未做到扣1分质量评审讲课2.设护理部主任/总护士长负责护理工作，职责明确，定期督导检查。评审方法：查阅文件资料评分标准：一项做不到扣1分质量评审讲课（二）人力资源管理（30分）1.临床护理人员符合要求：（10分）①病房床/护比≥1：0.4②重症监护室床/护比≥1：2.5-3评审方法：现场查看评分标准：①少一人扣2分，②病房床/护比≤1：0.35③重症监护室床/护比≤1：2不得分≤1：2不得分质量评审讲课2、禁止聘用无执业证、未注册护士单独从事临床护理工作（10分）评审方法：现场查看评分标准：一人不符合要求扣2分3、建立护理人员技术档案（5分）评审方法：查看建档情况评分标准：少一分扣1分质量评审讲课4、有全院护士的培训计划，全院每季度一次业务学习，每年技能训练一次，并定期进行理论及技能考核，三级考核合格率（75分为合格）100％评审方法：查阅资料及培训记录评分标准：一项不完善、未考核各扣1分质量评审讲课（三）规章制度与工作规程（10分）1、有统一的护理核心制度（12项）（2分）护理质量管理制度、病房管理制度、抢救工作制度、分级护理制度、护理交接班制度、查对制度、消毒隔离制度、护理安全管理制度、给药制度、健康教育制度、护理差错事故登记报告制度、手术病人术前访视制度评审方法：抽查护理人员对制度的掌握、落实情况评分标准：少一项制度扣0.5分，一处执行不到位扣0.5分质量评审讲课2、有各级各类护理人员、岗位工作职责及日程评审方法：随机抽查护理人员掌握、职责落实情况评分标准：发现一人落实不到位扣0.5分3、有疾病护理常规和技术操作规程并认真执行评审方法：查看护理常规和技术操作规程，随机抽查护理人员对常规和规程的掌握及执行情况。评分标准：常规和规程不完善扣1分，不熟悉或不能认真贯彻执行1人次扣0.5分质量评审讲课4、有护理应急预案及处理程序评审方法：查护士对预案的掌握程度、反应能力。重点抽查：猝死、休克、输血输液反应等应急预案及处理程序。评分标准：少一项看1分，一人一项不熟扣0.5分5、认真执行护理差错、事故报告制度评审方法：查看护理差错报表，有原因分析、定性、处理意见和防范措施评分标准：缺一项扣0.5分质量评审讲课（四）质量管理（45分）1、有护理质量检查标准，并认真执行评审方法：有护理质量检查登记、缺陷分析、整个措施等记录评分标准：一项不完善扣一分2、基础护理合格率≥80％评审方法：随机抽查卧床病人，查看口腔、皮肤护理、床铺、卧位、各种引流管、并发症的护理评分标准：一人一处不符合要求扣0.5分，有并发症扣1分质量评审讲课3、特一级病人护理合格率≥85％（1）病情观察及时、护理措施到位（2）护理记录及时、规范、完整（3）护理人员熟悉病人病情、用药（4）无护理并发症评审方法：现场查看评分标准：一人一处不符合要求扣0.5分，有并发症扣3分4、急救物品完好率100％评审方法：随机抽查各种急救物品评分标准：1件不符合要求扣1分质量评审讲课5、护理文件书写规范评审方法：随机抽查护理记录单、体温单、手术护理记录单扣分原因：一处不符合要求扣0.5分6、制定并执行住院患者的给药规范，并查看药品质量，有药敏记录评分标准：查阅文字资料及执行情况，药品有无过期评分标准：一处不符合要求扣1分质量评审讲课7、实行人性化服务，保护患者隐私，各项护理技术操作规范，有明确告知内容评审方法：随机抽查护理人员基础护理技术操作、专科护理技术操作及告知内容的落实情况评分标准：一项无文字资料扣0.5分，一人一项不符合要求扣0.5分8、健康教育覆盖率100％评审方法：查看健康教育计划单并询问病人评分标准：一人不落实扣0.5分质量评审讲课（五）病房医院感染管理（15分）1、感染与非感染病人分开安置，特殊感染病人单间收治，感染病人有明显标识（在病人一览表中显示）评审方法：现场查看评分标准：一项不符合要求扣1分2、禁止在病房清点使用后的被服评审方法：随机查看评分标准：做不到不得分质量评审讲课3、一次性使用医疗用品管理符合要求评审方法：随机抽查：包装合格、标识齐全、有效期内使用，使用后分类放置评分标准：一项不符合要求扣0.5分，一处重复使用扣0.5分4、非一次性无菌物品必须一人一用一灭菌评审方法：随机抽查评分标准：做不到不得分质量评审讲课5、氧气湿化瓶、引流瓶等消毒符合要求评审方法：现场查看执行情况评分标准：一项达不到扣分6、病房床铺应湿式清扫，一床一巾（套）评审方法：现场查看扣分原因：做不到不得分7、床旁桌擦拭一桌一巾一用一消毒评审方法：现场查看评分标准：做不到不得分质量评审讲课8、体温表每次用后→清洁→消毒液浸泡→清水冲净评审方法：现场查看评分标准：一项不符合要求扣0.5分9、血压计袖带、听诊器应保持清洁，每周清洗、消毒一次，被血液、体液污染时及时消毒评审方法：现场查看评分标准：一项不符合要求扣0.5分10、病人出院、转院或死亡后，病室实施终末消毒评审方法：现场查看评分标准：做不到不得分质量评审讲课（六）治疗室、换药室、注射室、输液室管理

（15分）1、清洁区、污染区分区明确，有流动水洗手设施评审方法：现场查看评分标准：一项不符合要求扣0.5分2、医务人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，操作前后规范洗手评审方法：现场查看评分标准：一项不符合要求扣0.5分3、抽出得药液、开启得静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过2小时不得使用评审方法：现场查看评分标准：做不到不得分质量评审讲课4、启封、抽吸的溶媒超过24小时不得使用，注明启用时间评审方法：现场查看评分标准：一项不符合要求扣0.5分5、非一次性盛放碘酒、酒精的容器每周灭菌2次，同时更换消毒剂评审方法：现场查看评分标准：一项不符合要求扣0.5分6、无菌物品、储槽、敷料缸等一经打开，必须注明开启时间，24小时内使用评审方法：现场查看评分标准：一项不符合要求扣0.5分质量评审讲课7、一人一针一管一带执行率100﹪评审方法：现场查看评分标准：一项不符合要求扣0.5分8、废弃的针头、刀片等锐器须弃置于利器盒内评审方法：利器盒严禁重复使用评分标准：未使用专用利器盒、发现重复使用利器盒各扣5分9、各种治疗、护理及换药应按清洁、感染隔离伤口依次进行。特殊感染伤口（皮肤炭疽、破伤风、气性坏疽等）应在诊室或病房换药，严格隔离。严格消毒，不得进入换药室评审方法：现场查看评分标准：一项不符合要求不得分质量评审讲课10、输液中心设置合理，配置必要的抢救设备及药品评审方法：现场查看评分标准：一项不符合要求扣1分11、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫评审方法：现场查看评分标准：不符合要求不得分12、医疗废物分类评审方法：现场查看评分标准：不符合要求不得分质量评审讲课（七）急诊室布局、设施管理与技能（30分）1、应设抢救室、诊断室、观察室、治疗室、清创缝合室、处置室、护士办公室、库房等评审方法：各科布局合理，分区明确评分标准：一项不符合要求扣1分2、急诊观察室评审方法：观察室靠近治疗室，方便病情观察，观察床位设置符合要求评分标准：做不到不得分3、清创缝合室基本配置符合要求，可行清创缝合手术评审方法：清创缝合清洁区、污染区分区明确，标识明显；配备无菌物品存放柜、无影灯、治疗车或器械台、诊疗床，清创缝合物品齐全评分标准：一项不符合要求扣1分质量评审讲课4、严格执行消毒隔离制度评审方法：①诊室内有流动水洗手设施，操作前后洗手或手消毒②急诊抢救室及平车、轮椅。诊查床等须每日定时消毒，被血液、体液污染时须及时消毒③急诊抢救器械及各种诊疗用品须在消毒、灭菌有效期内使用评分标准：一项不符合要求扣1分质量评审讲课5、抢救车处于应急状态，其车载主要抢救设备（车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，急救站救护车还需电动吸引器、出颤仪、心电图机、呼吸机等）评审方法：现场查看救护车性能及随车必备抢救设施、物品情况评分标准：一项不合格要求扣1分缺一项扣2分质量评审讲课6、急救器材、药品、物品专人管理、定位放置，定期检查、保养、维修，处于功能状态（1）必备心电图机、呼吸机、心脏出颤器、监护仪、洗胃机、气管插管全套物品、吸氧、负压吸引器、空气消毒装置等（2）抢救药品齐全（3）常用抢救包齐全（必备气管切开包、腹穿包、导尿包、吸胃包、静脉置管包等）