讲课课件妊娠高血压疾病

讲课课件妊娠高血压疾病定义Definition妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。多数病例在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，在分娩后即随之消失。该病严重影响母婴健康，是孕产妇及围生儿病率及死亡率的主要原因。第2页,共66页，2024年2月25日，星期天妊娠期高血疾病妊娠期高血压子痫前期妊娠合并慢性高血压慢性高血压并发子痫前期子痫第3页,共66页，2024年2月25日，星期天流行病学资料发病率6-9%子痫前期-子痫 70%慢性高血压 30%子痫 0.5%-1%国内 1%国外 0.5%子痫发病率放映了医疗水平孕产妇死亡病因 占20%，第二位早产病因 占10%病因不明第4页,共66页，2024年2月25日，星期天高危因素年轻产妇 升高3倍高龄产妇多胎妊娠高血压慢性肾炎结缔组织病肥胖、营养不良低社会经济状况精神紧张第5页,共66页，2024年2月25日，星期天病因和发病机制病因不明，但有很多的理论和假说

免疫学说、胎盘浅着床学说、血管内皮细胞损伤学说、遗传学说、营养缺乏学说、胰岛素抵抗等学说。与胎盘功能有关的疾病证据：多胎腹腔妊娠葡萄胎第6页,共66页，2024年2月25日，星期天一、遗传易感母系血缘关系母亲子痫前期，子代风险升高单卵双胎高于双卵双胎父系父系遗传更换性伴侣后，风险发生改变第7页,共66页，2024年2月25日，星期天二、免疫因素第一次正常妊娠后，风险降低改变性伴侣后，多次妊娠效应消失流产和输血有预防作用供卵/捐精，高发第8页,共66页，2024年2月25日，星期天三、胎盘缺血胎盘滋养细胞浸入的二个时期受精卵着床、种植血管重铸螺旋动脉总面积升高4-6倍发生在14-16周子痫前期减少40%第9页,共66页，2024年2月25日，星期天四、氧化应激学说妊娠期能力需求增加VLDL升高——甘油三酯浓度升高甘油三酯沉积于内皮细胞内皮细胞应激反应能力下降氧自由基转化为脂质过氧化物内皮细胞结构与功能损伤第10页,共66页，2024年2月25日，星期天细胞滋养细胞的分化绒毛外滋养细胞合体滋养细胞氧调节滋养细胞的分化

绒毛间隙氧分压的变化妊娠8～10周17.9±6.9mmHg妊娠10～12周90～100mmHg第11页,共66页，2024年2月25日，星期天病理生理基本病变全身小动脉痉挛血管内皮细胞损伤第12页,共66页，2024年2月25日，星期天血液系统第13页,共66页，2024年2月25日，星期天脑脑水肿充血、缺血血栓形成脑出血脑疝头痛、眼花恶心、呕吐视力下降视网膜剥离皮质盲感觉迟钝思维混乱子痫、抽搐昏迷脑：血管痉挛通透性增加第14页,共66页，2024年2月25日，星期天肾肾血管痉挛肾血流量降低肾小球滤过率降低病理：肾小球扩张血管内皮细胞肿胀纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小球间质肾皮质坏死——肾功能不可逆损害临床表现：蛋白尿低蛋白血症肾功能损害肌酐尿素氮尿酸少尿肾功能衰竭第15页,共66页，2024年2月25日，星期天肝脏肝血管痉挛肝缺血肝水肿肝脏肿大肝功能异常肝酶升高黄疸低蛋白血症凝血功能改变严重者：门静脉周围坏死肝包膜下血肿肝破裂HELLP综合症:肝酶升高溶血性黄疸血小板降低第16页,共66页，2024年2月25日，星期天心血管血压升高血管痉挛血管阻力增加心脏负荷增加心衰血管痉挛心肌缺血间质水肿点状坏死肺血管痉挛肺动脉高压肺水肿少尿水钠滞留血容量相对过多医源性血容量过多第17页,共66页，2024年2月25日，星期天血液系统血容量相对不足贫血血小板减少高凝状态凝血因子消耗第18页,共66页，2024年2月25日，星期天胎盘-胎儿胎盘胎盘血流灌注不足螺旋动脉硬化胎盘梗死胎盘早剥胎盘功能下降胎儿胎儿发育受限胎儿窘迫羊水过少死胎第19页,共66页，2024年2月25日，星期天第20页,共66页，2024年2月25日，星期天临床表现典型高血压、蛋白尿、水肿不典型：可无症状重症：恶心、呕吐头痛、眼花抽搐、昏迷胸闷、心悸第21页,共66页，2024年2月25日，星期天分类妊娠期高血压疾病妊娠期高血压子痫前期妊娠合并慢性高血压慢性高血压并发子痫前期子痫第22页,共66页，2024年2月25日，星期天妊娠期高血压定义高血压妊娠期出现，产后12W恢复SBP>=140mmHgDBP>=90mmHg无蛋白尿诊断思路：产后12周血压恢复正常——妊娠期高血压产后12W，血压仍异常——慢性高血压以后出现蛋白尿——子痫前期（25%）第23页,共66页，2024年2月25日，星期天子痫前期—轻度发生在20W后血压升高BP>=140/90mmHg蛋白尿随机尿蛋白（+）24h尿蛋白定量>300mg清洁中段尿症状：可伴有上腹部不适、头痛等第24页,共66页，2024年2月25日，星期天子痫前期—重度发生在20W后血压升高BP>=160/110mmHg蛋白尿随机尿蛋白（++）或24h尿蛋白定量>2g清洁中段尿血生化：血肌酐﹥106μmol/L;血小板﹤100×109/L;微血管病性溶血(血LDH升高);血清ALT或AST升高;症状：持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍;持续性上腹不适。

第25页,共66页，2024年2月25日，星期天血压测量坐位（仰卧位？）心脏平面右手记录第一和第五音10-15min重复第26页,共66页，2024年2月25日，星期天重度子痫前期下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期：中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高血压改变：收缩压P≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg血小板减少：<100＊109／L蛋白尿：≥5g/24h，或间隔4小时两次尿蛋白（+++）少尿：24小时尿量<500mL肺水肿脑血管意外血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高凝血功能障碍胎儿生长受限或羊水过少

第27页,共66页，2024年2月25日，星期天重度子痫前期并发症肝包膜下血肿HELLP综合症早发型子痫前期：尚无统一界定，有学者把孕32周或孕34周前发病称为早发型，以后发病称为晚发型。第28页,共66页，2024年2月25日，星期天子痫--子痫前期患者抽搐不能用其他原因解释过程：强直抽搐嗜睡昏迷分类产前产时产后第29页,共66页，2024年2月25日，星期天妊娠合并慢性高血压妊娠前出现妊娠20W前出现产后12W不恢复妊娠期无明显加重第30页,共66页，2024年2月25日，星期天慢性高血压并发子痫前期慢性高血压妊娠20W前出现并发子痫前期<20W以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥0.3g/24h>20W突然尿蛋白增加血压进一步升高血小板减少<100＊109／L第31页,共66页，2024年2月25日，星期天诊断Diagnosis1.病史2.高血压3.尿蛋白4.水肿 5.辅助检查

血液检查肝肾功能测定尿液检查眼底检查其它第32页,共66页，2024年2月25日，星期天诊断Diagnosis1、病史：患者有本病的高危因素及上述临床表现，特别应询问有无头痛、视力改变、上腹不适等。2、高血压：高血压的定义是持续血压升高至收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg。血压升高至少应出现两次以上，间隔≥4小时。慢性高血压并发子痫前期可在妊娠20周后血压持续上升。第33页,共66页，2024年2月25日，星期天诊断Diagnosis3、尿蛋白：尿蛋白的定义是在24小时内尿液中的蛋白含量≥300mg或在至少6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为0.1g/L(定性+)，其准确率达92%。应留取24小时尿作定量检查，也可取中段尿测定。第34页,共66页，2024年2月25日，星期天诊断Diagnosis4、水肿：体重异常增加是许多患者的首发症状，孕妇体重突然增加≥0.9kg/周，或2.7kg/月是子痫前期的信号。踝—小腿—大腿—外阴—腹部。水肿局限于膝以下为“+”，延及大腿为“++”，延及外阴及腹壁为“+++”，全身水肿或伴有腹水为“++++”。第35页,共66页，2024年2月25日，星期天5、辅助检查1）血液检查：全血细胞计数、Hb、HCT、血粘度、凝血功能2）肝肾功能测定：肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球蛋白比值倒置。肾功能受损时，血清BUN、Cr、尿酸升高，Cr升高与病情严重程度相平行。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，可用于鉴别。重度子痫前期与子痫应测定电解质与CO2结合力，以早期发现酸中毒并纠正。

第36页,共66页，2024年2月25日，星期天5、辅助检查3）尿液检查：尿比重≥1.020说明尿液浓缩，尿蛋白（+）——300mg/24小时；尿蛋白（++++）——5g/24小时；4）眼底：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度，可反映本病的严重程度。检查可见视网膜小动脉痉挛，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜脱离。患者可出现视力模糊或失明。5）其他：心电图，超声心动图，胎盘功能，胎儿成熟度检查，脑血流图检查等。第37页,共66页，2024年2月25日，星期天诊断思路（1）子痫前期是从轻到重的发展过程。这个过程可能是几小时，也可能是几天。因此，子痫前期的诊断需要密切观察，提前做好准备。第38页,共66页，2024年2月25日，星期天诊断思路（2）第一步：确定是否子痫前期？症状血压尿常规血常规第二步：确定是否重度？肝功能肾功能电解质凝血功能心电图眼底检查胎儿检查第39页,共66页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断子痫前期慢性肾炎合并妊娠重度子痫前期妊娠期急性脂肪肝溶血性尿毒症综合症血小板减少症子痫癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑出血糖尿病高渗性昏迷低血糖昏迷第40页,共66页，2024年2月25日，星期天治疗Treatment目的和原则：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。妊娠期高血压休息镇静密切监护母儿状态间断吸氧饮食子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠子痫控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制后终止妊娠加强护理密切观察病情变化第41页,共66页，2024年2月25日，星期天1、妊娠期高血压休息：充分睡眠，不少于10小时；取左侧卧位。镇静：对于精神紧张、焦虑、睡眠不佳者可给予镇静剂。地西泮2.5~5mg，tid，或5mg睡前服。密切监护母儿状态：症状，每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。定期检测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。间断吸氧：增加血氧含量。饮食：不限盐和液体，但对于全身浮肿者应适当限制盐的摄入。第42页,共66页，2024年2月25日，星期天2、子痫前期应住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容及必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。第43页,共66页，2024年2月25日，星期天镇静地西泮2.5-3mgtidpo10mgimqd冬眠合剂哌替啶100mg氯丙嗪50mg异丙嗪50mg用法(1)+10%GS500mLivgtt用法（2）1/3+25%GS20mLIV(>5min)2/3+10%GS250Ivgtt其他：苯巴比妥/吗啡注意事项：胎儿抑制鉴别脑病第44页,共66页，2024年2月25日，星期天解痉硫酸镁首选用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展成为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐第45页,共66页，2024年2月25日，星期天解痉用法（1）25%MgSO420mL+10%GS20mLiv，至少10min25%MgSO460mL+5%GS500mLivgtt25%MgSO420mL+10%GS100mL,ivgtt，30min用法（2）——不用25%MgSO420mL+普鲁卡因2mLIM控制控制补液，输液泵，1-2g/hMg浓度正常浓度：0.75-1mmol/L有效浓度：2-3.5mmol/L中毒浓度：>5.0mmol/L第46页,共66页，2024年2月25日，星期天MgSO4监测尿量>25mL/h或>600ml/24h呼吸>16次/分膝反射（+）镁离子浓度心电图解毒10%葡萄糖酸钙10mLIV第47页,共66页，2024年2月25日，星期天降压控制血压<160/110MmHg,orMBP<140mmHg理想降压至SBP140-155mmHg，DBP90-105mmHg药品肼屈嗪（hydralazine）拉贝洛尔（Labetalol）硝苯地平（nifedipine）与硫酸镁有协同作用，尼莫地平（nimoldipine）甲基多巴（methyldopa）硝普纳（sodiumnitroprusside）第48页,共66页，2024年2月25日，星期天扩容一般不扩容仅用于严重低蛋白血症、贫血可用人血清蛋白、血浆、全血第49页,共66页，2024年2月25日，星期天利尿一般不主张指征全身水肿急性心衰肺水肿脑水肿常用药物：呋噻米第50页,共66页，2024年2月25日，星期天适时终止妊娠指征重度PE积极治疗24-48h无缓解重度PE，孕周>34周重度PE，孕周<34W,但胎儿成熟重度PE，孕周<34W,促胎肺成熟子痫，控制2h后重度PE，伴有器官功能障碍，不管胎儿是否存活分娩方式选择引产剖宫产第51页,共66页，2024年2月25日，星期天3、子痫控制抽搐25%MgSO420mLIV（5min），静滴2-3g/h地西泮/苯巴比妥降低颅内压20%甘露醇250mLivgtt降压水电解质平衡终止妊娠：抽搐控制后2小时护理并发症监测第52页,共66页，2024年2月25日，星期天结束语子痫前期是一种可能导致孕产妇和围产儿死亡的妊娠并发症治疗方法很有限预防该疾病的发展：尚无明确的策略第53页,共66页，2024年2月25日，星期天结束语子痫前期：一种胎盘植入导致的疾病，不能很好地预防唯一有效的治疗方法：及时娩出胎儿和胎盘第54页,共66页，2024年2月25日，星期天防治策略定期的产前检查，早期发现，早期诊断+积极的、早期干预子痫前期的并发症↓可能最大限度地：降低重度子痫前期的发生，减少并发症，降低死亡率第55页,共66页，2024年2月25日，星期天

THANKYOUFORYOURATTENTION第56页,共66页，2024年2月25日，星期天HELLP诊断标准溶血血涂片见RBC碎片LDH>600U/LTB>1.2mg/dl肝酶升高AST>70u/L,or>3SDLDH>600u/L血小板减少PLC<100,000/mm3定义：尚无统一Sibai(1990)的标准：第57页,共66页，2024年2月25日，星期天HELLP严重子痫前期患者中：一项异常 6%二项异常 12%三项异常 10%20周前 很少发生1/3 患者在产后出现80% 在产前诊断第58页,共66页，2024