DRG在医院评审中的应用

病案首页填写标准

〔DRGs在医院评价〔审〕绩效〔医疗质量〕中的应用〕

内蒙古医科大学附属医院

侯明星医疗效劳绩效评价〔审〕存在的问题：不同效劳提供者诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥异，不同医院的病例更是千差万别，如何进行比较是医疗效劳绩效评价〔审〕最困难的问题，很难比较他们的绩效优劣。DRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原那么，将不同的病例分门别类；利用DRGs可以进行不同效劳提供者之间同质病例效劳绩效的比较，大大提高了评估结果的可靠性。DRGs〔DiagnosisRelatedGroups〕译作“按疾病诊断相关分组”；是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、病症严重程度及转归等因素，将患者分入假设干诊断组进行管理的体系。分组根本依据：诊断、操作个体特征：年龄、合并症、并发症Drugs-PPS〔DiagnosisRelatedGroupsProspectivePaymentSystem〕为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。DRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。以DRGs为根底，可以对医疗效劳进行客观的评价，进而为预付费制度〔ProspectivePaymentSystem,PPS〕奠定根底。DRGs的定义DRGs系统的开展DRG系统出现，凸现在管理上的优势DRG国际化发展，自美国扩展至世界各国在中国的相关研究，从争论到开发到初步应用1960s1980s1990s2011年，卫生部确定在等级医院评审中引进DRG评价系统DRGs简介

DRGs分组的根本程序主要诊断其他诊断DRGs评估内容和指标评估内容相应指标1.医疗服务的广度DRG组数2.医疗服务的整体技术难度病例组合指数值（CMI值）3.同类疾病的治疗费用费用消耗指数4.同类疾病的治疗时间时间消耗指数5.医疗服务质量低风险组住院死亡率6.综合医院技术全面性的测评

缺失专业和低分专业数量(MDC)

DRGs指标的运用与解读对于大局部医务工作者来说，DRGs也是一个新的概念：DRGs是指评价医疗效劳绩效的常用指标，从产能、效率和平安3个方面进行医疗机构效劳绩效的评估。1.产能指标：“DRG组数”代表了医院收治病例所覆盖疾病类型的范围；“CMI值”〔病例组合指数〕代表医院治疗病例的技术难度水平，与医院收治的病例类型有关，CMI值高通常为医院收治病例的技术难度高的表现。2.效率指标：“费用消耗指数”代表治疗同类疾病所花费的费用；“时间消耗指数”代表治疗同类疾病所花费的时间。医院治疗疾病的费用较高和〔或〕住院时间较长，那么该医院的费用消耗指数和〔或〕时间消耗指数就会越大。3.平安指标：一般导致住院病人死亡的原因大致可以分为两类：一是疾病本身很严重，难以救治；二是临床过程发生了失误和偏差。所谓“低风险组”，是指疾病本身导致死亡的可能性极低的病例类型。如果“低风险组”的病例发生了死亡，表示临床过程有过失的可能性较大。低风险组死亡率代表了本身导致死亡概率极低的病例死亡率。DRGs指标的运用与解读住院费用的分类权重调整药品、医疗、护理、检查、管理各占20%病例组合指数〔CMI〕值的计算病例组合指数(CMI)=∑(某DRG权重×该医院/该DRG的病例数)该医院/该学科的病例数费用效率指数是该医院该学科某个DRGs例均费用与全市所有医院该学科该DRGs例均费用的比值；时间效率指数是该医院该学科某个DRG平均住院日与全市所有医院该学科该DRG平均住院日用的比值；指标合并遵循“同类相乘，异类相加”的原那么，即总分=(产能得分×80%+效率得分×20%)×质量得分举例：昆明局部三级综合医院2013年上半年DRGs绩效分析

排序表

出院人数昆明医科大学第一附属医院34498云南省第一人民医院35071云南省第二人民医院22373昆明医科大学第二附属医院21935昆明延安医院20825昆明市第一人民医院18149云南省肿瘤医院17988云南省第三人民医院10487费用消耗指数云南省第一人民医院1.7146昆明医科大学第一附属医院1.6493昆明医科大学第二附属医院1.509云南省第三人民医院1.4953云南省第二人民医院1.4544昆明市第一人民医院1.4424云南省肿瘤医院1.4259昆明延安医院1.2377举例：昆明局部三级综合医院2013年上半年DRGs绩效分析

排序表

时间消耗指数云南省第三人民医院1.267云南省肿瘤医院1.1828昆明医科大学第二附属医院1.1425云南省第二人民医院1.0863昆明市第一人民医院1.0576云南省第一人民医院1.0468昆明延安医院0.979昆明医科大学第一附属医院0.926解读指数“费用消耗指数”代表治疗同类疾病所花费的费用指数越大费用越高“时间消耗指数”代表治疗同类疾病所花费的时间指数越小时间越短医院治疗疾病的费用较高和〔或〕住院时间较长，那么该医院的费用消耗指数和〔或〕时间消耗指数就会越大。新闻链接世界各国对DRGs的运用美国于1976年在世界首次研究出DRGs方法，并成为HCFA〔医疗卫生财政管理局〕的预付费依据。英国于1986年开始对DRGs研究，形成了英国的HRGs，不仅对住院病人，还对急诊、门诊病人分组。1988年，澳大利亚开始引入DRGs，用于医院之间和医院内部的评估，从1993年全国实行DRGs和PPS对医院补偿。2000年11月，德国开发了德国版的DRGs，通过疾病和费/newmobi/newmobi用数据库德建立，研究出了几乎运用于所有病人，包括48小时内出院的病人和除精神病之外的全部病种的DRGs。在疾病分类及编码上采取了内外别离，并充分考虑并发症等因素，在全国形成了权重系数统一、根底付费各州统一的原那么，为我国所借鉴。上世纪80年代以来，我国学者就开始了从理论上探索DRGs在中国医院管理中的应用，并有多家医院选择了一些病种试点，尤其是2004年8月卫生部办公厅下发《关于开展按病种收费管理试点工作》后，很多城市开展了按DRGs付费的试点。转发卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组〔DRGs〕开展医院评价工作的通知各盟市卫生局，厅直属各医院，内蒙古医学院各附属医院：现将《卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组〔DRGs〕开展医院评价工作的通知》〔卫办医管函〔2011〕683号〕转发给你们。为进一步深化医药卫生体制改革，推动公立医院改革试点工作向纵深开展，加强医疗效劳监管与评审评价工作，不断提高医院的效劳能力和水平，自治区卫生厅决定在全区卫生系统推广北京市标准病案首页填报与疾病分类编码、实行住院病案首页网络直报的经验做法。具体要求通知如下：一、请各盟市各级各类医疗卫生机构参照卫生部文件要求和北京市卫生局的推广经验，参照北京版ICD—9和ICD—10编码字典库，修订本院电子病历，使之符合卫生部的统一要求，并培训相关医务人员，能够正确全面填写住院病案首页信息，编码人员准确编写ICD编码，增强疾病分类的准确性。最终实现全区电子病历ICD编码的统一。二、请各盟市各级各类医疗卫生机构尽快依据卫生部制定的《住院病案首页》〔卫医发〔2001〕286号〕，参照北京市病案首页及附页〔附后〕，结合本地特点对病案首页相关信息进行增补，进一步完善病案首页信息。同时，依托本地卫生信息化根底条件，更新相关标准，改造出院病人调查表接口，建立完善省级病案首页报告制度，逐步实现各医疗机构病案首页网络直报。各级各类医疗机构要进一步标准病案首页填报工作，确保医疗统计数据的客观、准确、完整和标准。最终实现全区电子病历病案首页的统一。三、以上两项工作，请各盟市卫生行政部门高度重视，尽快部署。要求全区各级各类医疗机构于2011年11月底前完成相应的修订工作。卫生厅将于12月初组织专家对此项工作进行督导。四、相应的北京版ICD编码及电子病历病案首页模板，请在卫生厅的公共邮箱〔用户名：ygcggyx@163密码：6946623〕下载。请各盟市卫生局将本辖区内医疗机构工作进展情况汇总后形成文字材料，于2011年11月30日前报送卫生厅医管处。联系人：张立新崔斌联系：0471—6946627、6946623传真：0471—6946623电子邮箱：二〇一一年十月十日DRGs在医院管理及医院评审中的应用一、等级医院评审内蒙古自治医院评审三级医院评审标准实施细那么〔2012〕；内蒙古自治区疾病诊断相关分组〔DRGs〕工作实施方案二、医院综合绩效评价三、创立优质医院国家优质医院创立工作方案介绍四、应用于临床重点专科评价五、科室、个人绩效评价六、Drugs-PPS〔DiagnosisRelatedGroupsProspectivePaymentSystem〕为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。应用举例：医院效劳广度和技术难度评价19例1主要诊断I21.1心肌堵塞DRGF60B,价格2900€例2主要诊断I21.1心肌堵塞其他诊断肺炎,心衰,脓毒症DRGF60A,价格4400€例3主要诊断I21.1心肌堵塞其他诊断肺炎,心衰,败血症操作PCI术，心脏导管DRGF24A，价格7800€额外的机械通气10天，总价格18300€DRG在德国

准确完整填写首页诊疗信息非常重要举例北京市DRGs试点病种分组及定额支付标准(局部)序号DRG代码DRG名称定额支付标准（元）平均住院日(天)1GB15食管、胃、十二指肠大手术不伴合并症与伴随病5701323.662GB23小肠、大肠、直肠的大手术，伴有合并症与伴随病5197124.63GB25小肠、大肠、直肠的大手术，不伴合并症与伴随病4175321.154GC25消化道造口及肛门手术伴有合并症与伴随病672313.845GD25阑尾切除术，不伴合并症与伴随病48006.186GE13腹股沟及腹疝手术伴有合并症与伴随病66857.797GE15腹股沟及腹疝手术不伴合并症与伴随病46375.378GT29无合并症的消化溃疡891112.5举例北京市DRGs试点病种分组及定额支付标准(局部)序号DRG代码DRG名称定额支付标准（元）平均住院日(天)9GV11食管炎、胃肠炎伴有重要合并症与伴随病863212.8610GV15食管炎、胃肠炎不伴合并症与伴随病656110.3211GV29消化系统的特殊疾病926213.2312HD23腹腔镜下肝、胆、胰其他手术伴有合并症与伴随病1464110.5813HD25腹腔镜下肝、胆、胰其他手术不伴合并症与伴随病93987.3414HK29肝胆胰系统的诊断性操作3129118.6415HL11肝胆胰系统的治疗性操作(ERCP)伴重要合并症与伴随病3563918.44举例DRGs在费用预算方面的应用举例DRGs在费用预算方面的应用应用于临床重点专科评估国家临床重点专科评估管理方法〔试行〕(医疗质量、效劳能力)维度指标意义产能出院病例数表示该专科的“产量”DRG数量表示该专科的覆盖病种和医疗技术范围病例组合指数（CMI）值表示该专科收治病例的平均技术难度效率时间效率指数表示该专科治疗同类病例的时间长短费用效率指数表示该专科治疗同类病例的费用高低质量低风险组死亡率表示该专科治疗不该发生死亡病例的死亡概率权威数据！全国19个临床学科排行榜

来源：健康报2015-05-2810:03此次评估是在医疗大数据接收、处理、质量控制关键技术突破的根底上，进行的学科评估，应该说是目前最能真实反映学科真实现状的。学科评估模型所使用的数据分析结果均通过引入“标准化量尺”以百分制的数值形式展现，十分直观，既可以同一医疗机构不同时间前后的纵向比较，又可以在不同医院学科间进行横向比较。特点三评估目的是放眼未来做大量工作做评估，其目的当然不是为了简单的排名，我们更希望它能引导大家关注医疗效劳能力、关注医疗质量平安。比方此次评估，医疗平安占了相当大的比重，有关医疗质量平安的如患者的围手术期死亡率、非方案重返手术室率、术后并发症等均是重要的评估指标。另外，患者入院多长时间就能做上手术、住院的花费等减轻患者经济负担的指标也涵盖在此次评估范围内。我们最终目的是使临床学科开展建设的同时，使广阔就医患者受益。附表中国最正确临床学科评估排行榜本年度发布妇产科等19个临床学科，各学科均展示前15名医院。因缺少军队医院数据，故军队医院的学科不在此学科评估范围内。数据客观评分与同行评议主观评分权重比为7:3，同行评议局部由北京大学医学部委托中卫医疗评估咨询实施。注：中卫医疗评估咨询是独立第三方评估及咨询机构。中国最正确临床学科评估排行榜

〔一〕呼吸内科1广州医科大学附属第一医院2首都医科大学附属北京朝阳医院3中国医学科学院北京协和医院4四川大学华西医院5复旦大学附属中山医院6中国医科大学附属第一医院7华中科技大学同济医学院附属同济医院8北京大学第三医院9中山大学附属第一医院10北京大学人民医院11吉林大学第一医院12北京大学第一医院13哈尔滨医科大学附属第二医院14郑州大学第一附属医院15中南大学湘雅医院中国最正确临床学科评估排行榜

〔二〕消化内科1中国医学科学院北京协和医院2上海交通大学医学院附属仁济医院3南方医科大学南方医院4首都医科大学附属北京友谊医院5四川大学华西医院6上海交通大学附属瑞金医院7北京大学第三医院8中山大学附属第一医院9复旦大学附属中山医院10哈尔滨医科大学附属第二医院11吉林大学第一医院12首都医科大学附属北京朝阳医院13中南大学湘雅二医院14浙江大学附属邵逸夫医院15安徽省立医院中国最正确临床学科评估排行榜

〔三〕心血管内科1中国医学科学院阜外心血管病医院2首都医科大学附属北京安贞医院3复旦大学附属中山医院4广东省人民医院5四川大学华西医院6北京大学第一医院7中山大学附属第一医院8北京大学人民医院9郑州大学第一附属医院10哈尔滨医科大学附属第一医院11中国医学科学院北京协和医院12西安交通大学第一附属医院13华中科技大学同济医学院附属同济医院14吉林大学第一医院15中南大学湘雅医院中国最正确临床学科评估排行榜

〔四〕肾内科1北京大学第一医院2中山大学附属第一医院3上海交通大学附属瑞金医院4南方医科大学南方医院5中国医学科学院北京协和医院6四川大学华西医院7复旦大学附属中山医院8浙江大学附属第一医院9郑州大学第一附属医院10广东省人民医院11上海交通大学医学院附属仁济医院12吉林大学第一医院13中南大学湘雅二医院14哈尔滨医科大学附属第二医院15浙江大学附属邵逸夫医院中国最正确临床学科评估排行榜〔五〕内分泌科1中国医学科学院北京协和医院2上海交通大学附属瑞金医院3四川大学华西医院4中南大学湘雅二医院5中国医科大学附属第一医院6中山大学附属第一医院7北京大学第一医院8中山大学孙逸仙纪念医院9中南大学湘雅医院10卫生部中日友好医院11北京大学第三医院12上海交通大学附属第六人民医院13郑州大学第一附属医院14北京大学人民医院15天津医科大学总医院中国最正确临床学科评估排行榜〔六〕血液内科1北京大学人民医院2中国医学科学院血液病医院3上海交通大学附属瑞金医院4中国医学科学院北京协和医院5浙江大学附属第一医院6华中科技大学同济医学院附属协和医院7四川大学华西医院8南方医科大学南方医院9山东大学齐鲁医院10苏州大学附属第一医院11上海交通大学附属第一人民医院12吉林大学第一医院13哈尔滨医科大学附属第二医院14郑州大学第一附属医院15华中科技大学同济医学院附属同济医院中国最正确临床学科评估排行榜〔七〕神经内科1中国医学科学院北京协和医院2首都医科大学宣武医院3复旦大学附属华山医院4首都医科大学附属北京天坛医院5四川大学华西医院6中山大学附属第一医院7中南大学湘雅医院8吉林大学第一医院9南方医科大学南方医院10上海交通大学附属瑞金医院11郑州大学第一附属医院12北京大学第一医院13浙江大学附属第二医院14华中科技大学同济医学院附属同济医院15河北医科大学第二医院中国最正确临床学科评估排行榜〔八〕普通外科1中国医学科学院北京协和医院2复旦大学附属中山医院3四川大学华西医院4上海交通大学附属瑞金医院5中山大学附属第一医院6浙江大学附属第一医院7北京大学人民医院8华中科技大学同济医学院附属同济医院9吉林大学第一医院10中南大学湘雅二医院11哈尔滨医科大学附属第二医院12北京大学第三医院13北京大学第一医院14华中科技大学同济医学院附属协和医院15中南大学湘雅医院中国最正确临床学科评估排行榜〔九〕骨科1北京积水潭医院2北京大学第三医院3上海交通大学附属第六人民医院4北京大学人民医院5四川大学华西医院6中国医学科学院北京协和医院7河北医科大学第三医院8中山大学附属第一医院9南京大学医学院附属鼓楼医院10郑州大学第一附属医院11哈尔滨医科大学附属第二医院12吉林大学第一医院13中南大学湘雅二医院14华中科技大学同济医学院附属协和医院15天津市天津医院中国最正确临床学科评估排行榜〔十〕神经外科1首都医科大学附属北京天坛医院2复旦大学附属华山医院3四川大学华西医院4首都医科大学宣武医院5中南大学湘雅医院6哈尔滨医科大学附属第一医院7浙江大学附属第二医院8山东大学齐鲁医院9吉林大学第一医院10中国医学科学院北京协和医院11上海交通大学医学院附属仁济医院12哈尔滨医科大学附属第二医院13天津市环湖医院14华中科技大学同济医学院附属同济医院15郑州大学第一附属医院中国最正确临床学科评估排行榜〔十一〕泌尿外科1北京大学第一医院2四川大学华西医院3中国医学科学院北京协和医院4华中科技大学同济医学院附属同济医院5中山大学孙逸仙纪念医院6北京大学第三医院7上海交通大学医学院附属仁济医院8浙江大学附属第一医院9中山大学附属第一医院10上海交通大学附属第一人民医院11天津医科大学第二医院12郑州大学第一附属医院13吉林大学第一医院14中国医科大学附属第一医院15复旦大学附属中山医院中国最正确临床学科评估排行榜〔十二〕心外科1中国医学科学院阜外心血管病医院2首都医科大学附属北京安贞医院3复旦大学附属中山医院4广东省人民医院5华中科技大学同济医学院附属协和医院6四川大学华西医院7中南大学湘雅二医院8武汉亚洲心血管病医院9上海交通大学附属瑞金医院10中南大学湘雅医院11哈尔滨医科大学附属第二医院12郑州大学第一附属医院13昆明市延安医院14中国医学科学院北京协和医院15山东省立医院中国最正确临床学科评估排行榜〔十三〕胸外科1中国医学科学院肿瘤医院2上海交通大学附属胸科医院3四川大学华西医院4上海市肺科医院5复旦大学附属中山医院6中山大学附属肿瘤医院7广州医科大学附属第一医院8北京大学人民医院9天津医科大学附属肿瘤医院10北京大学第一医院11华中科技大学同济医学院附属同济医院12中南大学湘雅二医院13北京大学肿瘤医院14哈尔滨医科大学附属第二医院15中国医学科学院北京协和医院中国最正确临床学科评估排行榜〔十四〕妇产科1中国医学科学院北京协和医院2复旦大学附属妇产科医院3北京大学第三医院4四川大学华西第二医院5北京大学人民医院6北京大学第一医院7中山大学附属第一医院8浙江大学附属妇产科医院9华中科技大学同济医学院附属同济医院10中国医科大学附属盛京医院11山东大学齐鲁医院12上海交通大学医学院附属仁济医院13山东省立医院14首都医科大学附属北京妇产医院15中山大学孙逸仙纪念医院中国最正确临床学科评估排行榜〔十五〕眼科1首都医科大学附属北京同仁医院2中山大学附属眼科医院3复旦大学附属眼耳鼻喉科医院4北京大学人民医院5北京大学第三医院6中国医学科学院北京协和医院7四川大学华西医院8浙江大学附属第二医院9上海交通大学附属第一人民医院10中南大学湘雅二医院11中南大学湘雅医院12郑州大学第一附属医院13云南省第二人民医院14昆明医科大学第一附属医院15上海市第一人民医院中国最正确临床学科评估排行榜〔十六〕耳鼻咽喉科1首都医科大学附属北京同仁医院2复旦大学附属眼耳鼻喉科医院3中国医学科学院北京协和医院4中山大学附属第一医院5华中科技大学同济医学院附属协和医院6四川大学华西医院7上海交通大学附属新华医院8中南大学湘雅医院9中国医科大学附属第一医院10上海交通大学附属第六人民医院11郑州大学第一附属医院12哈尔滨医科大学附属第二医院13北京大学第三医院14广东省人民医院15中山大学孙逸仙纪念医院中国最正确临床学科评估排行榜〔十七〕儿科综合1复旦大学附属儿科医院2首都医科大学附属北京儿童医院3重庆医科大学附属儿童医院4上海交通大学附属新华医院5浙江大学附属儿童医院6中国医科大学附属盛京医院7北京大学第一医院8广州市妇女儿童医院9南京医科大学附属南京儿童医院10上海交通大学附属儿童医院11四川大学华西第二医院12华中科技大学同济医学院附属同济医院13郑州大学第一附属医院14中山大学附属第一医院15吉林大学第一医院中国最正确临床学科评估排行榜〔十八〕口腔综合1北京大学口腔医院2上海交通大学附属第九人民医院3四川大学华西口腔医院4首都医科大学附属北京口腔医院5中山大学附属口腔医院6中国医科大学附属口腔医院7郑州大学第一附属医院8哈尔滨医科大学附属第二医院9浙江大学附属第二医院10南京市口腔医院11福建医科大学附属第一医院12中山大学附属第一医院13中南大学湘雅二医院14中山大学孙逸仙纪念医院15青岛大学医学院附属医院中国最正确临床学科评估排行榜〔十九〕肿瘤科1中国医学科学院肿瘤医院2复旦大学附属肿瘤医院3中山大学附属肿瘤医院4北京大学肿瘤医院5四川大学华西医院6复旦大学附属中山医院7中国医学科学院北京协和医院8中山大学附属第一医院9郑州大学第一附属医院10哈尔滨医科大学附属第二医院11吉林大学第一医院12青岛大学医学院附属医院13北京大学第一医院14中南大学湘雅二医院15上海交通大学医学院附属仁济医院国家卫计委：医院评审不会停近日，国家卫生计生委医政医管局综合评价处处长刘勇明确表示：“等级医院评审不会停，只是可能会在评审方式上进行改进。”“下一步，我们将更多通过非现场手段，在大数据根底上，通过数据分析等方法提取更多客观指标，减少主观评价指标，让等级医院复审工作更加符合现在的开展趋势。”2015年5月15日，在“全国医院品管圈活动与追踪评价工具应用成果汇报暨学术报告会”上，国家卫生计生委医政医管局综合评价处处长刘勇明确表示：“等级医院评审不会停，只是可能会在评审方式上进行改进。”

付费方式：总额付费制、按人头支付、按病种、按疾病诊断相关分组支付DRGs等2015年4月8日，北京市2015年卫生计生工作会议上，北京市卫生计生委副主任毛羽通报了北京市93家二级以上医院DRG〔疾病诊断相关组〕评价结果，这种针对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进行的评价比较，不仅能进一步加强医疗效劳监管与评价，提高医院的效劳能力和管理水平，而且是公立医院付费机制改革的根底。医院评审对病案首页、主要诊断的要求

医院评审对病案首页、主要诊断的要求4．27．5．2建立出院病案信息的查询系统。（★）【Ｃ】1．有出院病案信息的查询系统。【Ｃ】2．病案首页内容完整、准确。【Ｃ】3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。【Ｂ】1．查询系统资料完整、功能完善。【Ｂ】（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。【Ｂ】（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。【Ｂ】2．能提供3年内的完整病历首页信息。【Ａ】能提供5年内完整病案首页信息。医院评审对病案首页、主要诊断的要求4．27．2．6保持病案的可获得性。【Ｃ】1．保持病案的可获得性。【Ｃ】（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向【Ｃ】（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。【Ｃ】2．有3年病案存放的发展空间。【Ｃ】3．对未归的病案有催还的实际记录。【Ｃ】4．对病案使用期限和使用范围有明确的规定。【Ｃ】5．患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90％【Ｂ】1．患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90％【Ｂ】2．病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。【Ａ】1．患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95％，在7个工作日内回归病案科100%。【Ａ】2．病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。关于出院病案归档三甲复审要求：四、建立医院质量常态评价机制〔一〕健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作。〔二〕建立信息化的医院质量常态评价机制。〔三〕运用诊断相关疾病组〔DRGs〕方法开展医院评价。要求：尽快标准医院的疾病分类编码与住院病案首页填报，提高住院病案首页信息填写、编码和报告质量，并将DRGs方法作为对医院效劳能力、效劳绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。关于做好医院评审工作的通知

卫办医管函〔2012〕196号三甲复审报告三甲复审报告Question:DRGs各项指标及数据的来源？首页数据信息的生成首页数据库数据信息上报编码患者基本信息统计管理信息诊断手术操作DRGs分组跟病案首页的关系DRGs的全部内容和指标均来源于病案首页病案首页的每一个工程均可能影响到DRGs评价结果DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为主要诊断是分组的最根底数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响同时其他诊断、手术、操作也会影响到DRGs分组诊疗信息通过疾病分类和手术操作分类的编码作为DRGs分组的主要依据〔疾病库手术与操作字典库〕为进一步提高医疗机构科学化、标准化、精细化、信息化管理水平；加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，便于统计分析；为付费方式改革提供技术根底；为方便对患者随访及统计患者来源等信息；为与DRGs接轨做准备。修订首页目的医疗机构

（组织机构代码：

）医疗付费方式：□住院病案首页

健康卡号：第次住院病案号：姓名

性别□

1.男2.女出生日期

年

月

日年龄

国籍

（年龄不足1周岁的）年龄

月新生儿出生体重

克新生儿入院体重

克出生地

省（区、市）

市

县籍贯

省（区、市）

市民族

身份证号

职业

婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址

省（区、市）市县

电话

邮编

户口地址省（区、市）市县

邮编

工作单位及地址

单位电话

邮编

联系人姓名

关系

地址

电话

入院途径□

1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间

年

月

日

时入院科别

病房

转科科别

出院时间

年

月

日

时出院科别

病房

实际住院

天门（急）诊诊断

疾病编码

出院诊断疾病编码入院病情出院诊断主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无

损伤、中毒的外部原因

疾病编码

病理诊断：

疾病编码

病理号

药物过敏□1.无2.有，过敏药物：

死亡患者尸检

□

1.是2.否血型□

1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查科主任

主任（副主任）医师

主治医师

住院医师

责任护士

进修医师

实习医师

编码员

病案质量□

1.甲

2.乙

3.丙

质控医师

质控护士

质控日期

年

月

日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助//离院方式□

1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：

4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□1.无2.有，目的:

颅脑损伤患者昏迷时间：入院前

天

小时

分钟入院后

天

小时

分钟住院费用（元）：总费用_

_（自付金额：

）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：

（2）一般治疗操作费：

（3）护理费：

（4）其他费用：

2.诊断类：（5）病理诊断费：

（6）实验室诊断费：

（7）影像学诊断费：

（8）临床诊断项目费：

3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：

5.中医类：（12）中医治疗费：

6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（14）中成药费：

（15）中草药费：

8.血液和血液制品类：（16）血费：

（17）白蛋白类制品费：

（18）球蛋白类制品费：

（19）凝血因子类制品费：

（20）细胞因子类制品费：

9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：

（22）治疗用一次性医用材料费：

（23）手术用一次性医用材料费：

10.其他类：（24）其他费：

说明：（一）医疗付费方式

1.城镇职工基本医疗保险

2.城镇居民基本医疗保险

3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他

（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。DRGs数据采集内容病情严重程度及复杂性主要诊断、合并症和伴随病、个体因素（如年龄、性别、婴儿的出生体重等）医疗需要及使用强度手术室手术、非手术室手术和操作、其他辅助的医疗和护理服务（如呼吸机使用等）医疗结果离院方式（死亡、医嘱出院、非医嘱出院、转院）资源消耗医疗费用、住院时间编码系统诊断：ICD-10手术和操作：ICD-9-CM3临床版数据来源出院病历的病案首页及附页（呼吸机、重症监护时间）配备专门的编码人员，提供专业培训加强医务人员对于病历书写培训印制常见疾病分类和编码手册组织医务人员ICD编码规则学习梳理现有ICD电子编码病例首页信息准确性和完整性DRGs实施准备工作病案首页填写常见问题1漏项缺项填写不准确2主要诊断选择错误其他诊断漏填

手术及操作项目漏填漏项

诊断及手术操作编码错误3医师签名、科室及亚科漏项、缺项、填写不准确其它管理项目漏填、不准确等根本信息医疗信息管理信息病案首页填写标准

病案首页填写要求1.正确全面填写其他诊断栏目2.使用标准的诊断名称填写诊断3.诊断依据充分4.主要手术、操作选择准确5.一般手术、操作的填写全面6.标准、全面、准确填写病案首页全部工程病案首页的三个局部一、病人的根本信息〔根本情况〕二、医疗信息：主要为诊断及手术操作三、重要的统计及管理信息：主要为财务数据及管理工程指标〔略〕一、病人的根本信息局部存在的问题：

〔均不能为空〕1、新生儿入院体重填写〔入院当日的体重，要求精确到10克〕2、新生儿出生体重填写〔在活产后一小时内称取重量，要求精确到10克〕3、身份证号填写〔位数应等于18位或15位〕4、〔位数应等于6位〕5、住址6、联系7、婚姻〔新生儿科、16岁以下已婚〕二、医疗信息局部存在的问题：1、主要诊断的选择2、其他诊断漏填

3、主要手术及操作的选择4、其他手术及操作工程漏填

5、诊断及手术操作的编码二、医疗信息局部存在的问题：6、入院病情7、切口8、离院方式9、是否有出院31天内再住院方案10、颅脑损伤患者昏迷时间二、医疗信息局部存在的问题：11、有病理诊断费，病理诊断及病理号为空12、不准确值：如：有血费，血型未填写或填写为：5“不详”、6“未查”

住院诊疗信息—入院病情

〔入院时情况〕入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为4种。(1)有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。入院病情(2)临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。入院病情(3)情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。〔实际工作中应用最多的情况是患者住院后新发现的情况(4)无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。〔一般为并发症、医院感染〕例如：患者出现围术期心肌梗死。入院病情有误

不能为“无”：胸腰椎骨质增生、胸椎退行性变结节性甲状腺肿肾结石、肾囊肿脂肪肝直肠息肉离院方式：指患者本次住院出院的方式。分6种：〔1〕医嘱离院：患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。〔2〕医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。离院方式：〔3〕医嘱转社区卫生效劳机构/乡镇卫生院：如接收患者的社区卫生效劳机构明确，需填写社区卫生效劳机构/乡镇卫生院名称。〔4〕非医嘱离院：患者未按照医嘱要求自动离院〔非由医务人员根据患者病情决定〕如：患者疾病需要继续住院治疗，但患者出于个人原因要求出院。〔5〕死亡：指患者在住院期间死亡。〔6〕其他：指除上述5种出院去向之外的其他情况。尽量选择1-5。是否有出院31天内再住院方案：(1)指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。选填：有、无(2)如果有再住院方案，那么需要填写目的，如：进行二次手术。重返类指标颅脑损伤患者昏迷时间：(1)指颅脑损伤的患者昏迷时间合计(2)按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。(3)只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。入院前

天

小时

分钟入院后

天

小时

分钟出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。分为：出院主要诊断、出院其他诊断。1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病〔或健康状况〕。患者一次住院只能有一个主要诊断。

2、主要诊断一般应该是：

对患者健康危害最大

1消耗医疗资源最多

2住院时间最长

33、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,病症,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。 举例： 发热、头痛、蛋白尿等

主要诊断选择原那么：4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。举例： 胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损 主要诊断选择原那么：5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原那么2正确选择主要诊断。举例： 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。主要诊断选择原那么：6、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应做为主要诊断。举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应选择胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。〔需加强管理，控制并发症〕主要诊断选择原那么：7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原那么2正确选择主要诊断。举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。主要诊断选择原那么：8、由于发生意外情况〔非并发症〕，即使原方案未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断，并将患者原方案未执行的原因写入其他诊断。举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。〔如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53〕主要诊断选择原那么：9、当病症、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10第18章中的病症、体征和不确定情况不能用做主要诊断。举例： 蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎 发热-红斑狼疮主要诊断选择原那么：10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况〔如：疾病在同一个ICD-10章节或明显与某一个疾病有联系〕都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。〔参照2〕举例： 先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。主要诊断选择原那么：11、通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。〔参照2〕举例： 诊断： 操作： 充血性心脏病 溃疡清疮术 慢性足部溃疡 溃疡每天大换药 慢性气道阻塞 糖尿病 (医师应根据临床情况提供主要诊断)主要诊断选择原那么：12、极少情况下，会有2个或2个以上比照的疾病诊断，如：不是…就是…〔或类似名称〕，如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。举例： 胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？主要诊断选择原那么：13、当有比照诊断后的临床病症时，优先选择临床病症做主要诊断。比照的诊断做为其他诊断编码。举例： 临床诊断： 结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血 主要诊断： 缺铁性贫血 其他诊断： 结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？

主要诊断选择原那么：14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。举例： 切口脂肪液化〔T81.4〕 胃术后〔Z98.8〕 胃肠道术后并发症〔Y83.9〕〔外部原因〕主要诊断选择原那么：15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，那么按照确定的诊断编码。〔这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。〕举例： 急性胆囊炎？ 按照急性胆囊炎编码〔可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗〕

主要诊断选择原那么：16、从留观室入院：⑴留观后入院： 当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。举例： 患者因上消化道出血，食管静脉曲张〔食管静脉曲张破裂出血I85.001〕急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血。主要诊断选择原那么：17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从以下原那么选择主要诊断：⑴如果因并发症入院，那么并发症为主要诊断。举例： 锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血、气胸主要诊断选择原那么：17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从以下原那么选择主要诊断：⑵如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。举例： 颈部淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎……主要诊断选择原那么：17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从以下原那么选择主要诊断：⑶如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。举例： 白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎主要诊断选择原那么：18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。举例： 头部和颈部三度烧伤 胸壁二度烧伤 上肢一度烧伤主要诊断选择原那么：19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。举例： 主要诊断：脾破裂 其他诊断：小肠破裂 骨盆骨折主要诊断选择原那么：20、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。举例： 可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒〔T40.501〕 其他诊断：昏迷〔R40.201〕 可卡因依赖综合征〔F14.201)主要诊断选择原那么：21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。举例1： 临床诊断： 宫内孕G1P1手术产LOA〔剖宫产〕 前置胎盘 失血性休克 DIC 主要诊断： 前置胎盘伴出血 其他诊断： 宫内孕G1P1手术产LOA〔剖宫产〕 失血性休克 播散性血管内凝血主要诊断选择原那么：21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。举例2： 临床诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA 臀位〔完全臀〕 主要诊断：臀位〔完全臀〕 其他诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA主要诊断选择原那么：22、肿瘤：⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。⑵当对恶性肿瘤进行外科手术切除〔包括原发部位或继发部位〕，并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。主要诊断选择原那么：22、肿瘤：⑶当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。恶性肿瘤作为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的上下顺序书写。建议填写为：xx肿瘤〔术后〕放疗、xx肿瘤术后化疗、术后免疫治疗、术后同位素治疗等。主要诊断选择原那么：22、肿瘤：⑷即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作〔如：穿刺活检等〕，主要诊断仍选择原发〔或继发〕部位的恶性肿瘤。⑸当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。⑹当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的上下顺序书写。⑺肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。主要诊断选择原那么：其他诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，其他诊断包括并发症和伴随症。

并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。出院其他诊断1、填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。2、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的〔临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测〕，应视为伴随症填写在病案首页其他诊断栏目内。其他诊断选择原那么：3、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10编码Z80--Z87对应的病史可以作为其他诊断。其他诊断选择原那么：Z80.500泌尿器官恶性肿瘤家族史Z80.600白血病家族史Z80.700淋巴、造血和有关组织恶性肿瘤家族史Z80.800特指器官或系统恶性肿瘤家族史Z80.801涎腺恶性肿瘤家族史Z80.900恶性肿瘤家族史Z81.000精神发育迟缓家族史Z81.100酒精滥用家族史Z81.200烟草滥用家族史

既往史〔疾病〕对本次诊断治疗预后有影响的不要遗漏，影响同组中费用权重例：患者肾移植术后1年，因急性化脓性阑尾炎住院错误：K35.905急性化脓性阑尾炎正确：K35.905急性化脓性阑尾炎+Z94.002异体肾移植状态4、除非有明确临床意义，异常所见〔实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果〕应该填写在其他诊断，但无需编码上报。如果针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常规处理，该异常所见在写入其他诊断的同时要求编码上报。5、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，那么按照确定的诊断编码。其他诊断选择原那么：疾病诊断的填写顺序(主要指其他诊断)主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后严重的疾病在前，轻微的疾病在后对于一个复杂疾病诊断的填写，病因在前，病症在后除非编码有其它要求，一个疾病的不同的病情情况，无需填报如：患者因急性胃肠炎入院，恶心、呕吐是其常见的临床表现，故无需填报其他诊断选择原那么举例：不是一个疾病中的病情情况，那么需要填报如：5岁，男孩因急性肺炎、发热入院，入院后出现惊厥，此时应把惊厥填报〔惊厥不是肺炎的常规表现〕，而发热那么无需填报〔发热是肺炎的常规表现〕。其他诊断选择原那么举例：本卷须知病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验报告中获得支持病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病案首页中表达，防止漏诊。对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反响必须逐一单独列出，无遗漏。手术及操作名称广泛的定义：对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、内科非手术性操作、治疗性操作。

一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。

主要手术及操作的概念

在ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。诊断性操作和治疗性操作的概念：

诊断性和治疗性操作有医疗资源的消耗，除胸片和心电图外，应该填写并编码。使用有创呼吸机治疗，另编码气管插管或气管切开，与全麻相关的插管和呼吸机时间不需另表达；无创呼吸机，编码持续正压治疗；介入治疗、内镜检查、血透、腹透、静脉插管、鼻饲、心肺复苏等操作，均填写编码1、主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。2.一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。主要手术及操作选择原那么首页手术、操作填写顺序1、优先填写主要手术

其它手术2、有创的治疗性操作 其它治疗性操作3、主要诊断性操作 其它诊断性操作手术切口〔特别注意Ⅰ类填写抗生素应用〕切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURP。2.愈合等级“其他”：指出院时切口未到达拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的状态。3.腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况注：目前仍按Ⅲ类切口，根据情况再研究确定何时启用Ⅳ类切口手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理方法》〔卫医政发〔2009〕18号〕要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1.一级手术〔代码为1〕：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术〔代码为2〕：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术〔代码为3〕：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术〔代码为4〕：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。内蒙古医科大学附属医院手术分级标准〔三十一〕手术及操作名称：指手术及非手术操作〔包括诊断及治疗性操作，如介入操作〕名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。提高病案首页质量病案首页信息涉及工作人员：1、临床医师：医疗信息〔诊断，手术操作等〕2、编码员：ICD-10、ICD-9-CM-33、计算机程序：开发商、信息中心4、住院登记处：根本信息对于医师的要求：

主要诊断及主要手术和操作-选择正确其他诊断及手术、操作-填全其他信息准确对于编码员的要求主要诊断及主要手术、操作的判定对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解丰富的编码知识、经验了解相关的临床知识，通读病历〔疾病分类和手术操作分类是DRGs分组的主要依据〕UpcodingandOvercoding问题：编码员应科学、客观、真实地完成首页诊断信息的编码工作。¤编码人员应分析病案以下局部：1.最低限度应当分析的局部〔1〕首页〔2〕入、出院记录〔3〕手术记录〔4〕任何被切除组织的病理组织学报告2.其它〔1〕病理学报告例如鉴别细菌或病毒引起的感染。〔2〕X线报告、其它相关的检查报告。〔3〕病程纪录〔4〕既往住院情况对于信息部门的要求完善首页管理系统程序使用标准的字典库〔ICD-10、ICD-9-CM-3、收费分类等〕按照相关接口要求和标准，准确上报首页数据提高病案首页质量建议：加强信息化管理，通过设定严密的逻辑校验，提高准确性。〔我院拟上HQMS数据核查系统？，及时对病案首页填写质量进行核查，如填写缺陷那么需修正〕如：有手术收费，那么必须填写手术操作信息；

必填项如不填写，那么不能保存首页信息。关于开展医院质量监测评价工作的通知

〔卫医管评价[2012]105号〕要求各三级医院在2012年12月31日前实现病案首页数据对接工作。性别与诊断编码校验

当性别为男性时，门〔急〕诊诊断编码、入院诊断编码、主要诊断编码、其它诊断编码不能使用以下编码：A34；B37.3；C51-C58；C79.6；D06；；D25-D28；D39；E28；E89.4；F52.5；F53；I86.3；L29.2；；；M83.0；N70-N98；；O00-O99；P54.6；Q50-Q52；R87；S31.4；；；T83.3；Z01.4；Z12.4；Z30.1；Z30.3；Z30.5；；Z32-Z37；Z39；Z87.5；Z97.5逻辑校验性别不应为男性A34产科破伤风P