住院病人首次护理评估单课件

住院病人首次护理评估单1住院病人首次护理评估单课件5/8/2024护理病历书写的重要性医疗费用的凭证,是医院收入的依据,患者支付的凭证真实反映医院的服务质量和医疗质量直接反映医护人员的工作水平和医疗实际质量法律的可靠证据,是病人是否受到伤害,伤害的程度和医务人员应承担何种法律责任的重要依据2住院病人首次护理评估单课件5/8/2024病历书写基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写如无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3住院病人首次护理评估单课件5/8/2024病历书写基本要求

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。4住院病人首次护理评估单课件5/8/2024病历书写基本要求

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

5住院病人首次护理评估单课件5/8/2024住院病人首次护理评估单6住院病人首次护理评估单课件5/8/2024住院病人首次护理评估单科别

床号

姓名

年龄

岁性别

住院号_______

文化程度：□文盲□小学□初中□高中/中专□大专□本科及以上其他____

入院时间：

年

月

日

时

分发病节气：______________________

入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他联系电话：

中医门（急）诊诊断：_______________________________________________

西医门（急）诊诊断：_______________________________________________

过敏史：药物：□无□不详□有

食物：□无□不详□有

其他____一、四诊检查(一)望诊望神：□有神□萎靡□倦怠□烦躁□嗜睡□昏迷□恍惚□谵妄□其他______面色：□如常□红润□两颧潮红□白光白□苍白□萎黄□青紫□无光泽□其他_____形态：□正常□步履艰难□步履蹒跚□半身不遂□蜷卧□不得平卧□其他_______

形体：□正常□肥胖□消瘦□其他_____

情志：□开朗□忧虑□易怒□恐惧□悲观□思虑□其他______皮肤：色泽：□正常□黄染□红斑□紫绀□潮红□干燥□甲错□其他______完整性：□完整□丘疹□出血点□破溃□痈疖□水肿□其他______呼吸：□均匀□喘息□气短□气息衰微□气粗声重□其他______

咳嗽：□无□有（□咳嗽痰多□咳嗽痰少□干咳无痰□咳嗽阵作□咳甚则喘□其他______咳痰：□无□有（痰量

□痰黄□痰白□黏稠□稀薄□不爽□其他______舌苔：□薄白□薄黄□黄苔□白苔□腻腐□白腻□黄腻□黑苔□其他______舌质：□淡红□淡白□红绛□青紫□舌边尖红□齿痕裂纹胖大□瘦小□其他______

（二）闻诊声音：□正常□音哑□失音□谵语□呃逆□呻吟□语音低微□喘息气粗□咳声无力或重浊气味：□无□有（□臭□腥臭□其他_______（三）问诊寒热：□正常□恶寒□发热□烦热□潮热□壮热□其他______汗：□正常□无汗□有汗□自汗□盗汗□大汗□其他______感知：□疼痛□瘙痒□麻木部位：

性质：

发作时间：_____口渴：□不渴□口渴欲饮□渴不欲饮□其他_____听力：□正常□下降□耳聋（□左□右）视力：□正常□下降□失明（□左□右）睡眠：□正常□夜难入寐□夜梦纷纭□易醒□早醒□其他

□辅助用药

饮食：□饮食如常□纳呆□饥不欲食□食后作胀□多食善饥□厌油腻□其他_______大便：□正常□溏薄□秘结□柏油便□便中带血□完谷不化□失禁□造瘘□其他_______小便：□正常□清长□短赤□浑浊□尿中带血□淋漓不尽□尿失禁□其他_______经产：胎

产

人流

自然流产

经带

其他______7住院病人首次护理评估单课件5/8/2024（四）切诊脉：□正常□浮□沉□迟□数□弦□滑□涩□洪□细□结代□其他______脘腹：□正常□胀满□痛而喜按□痛而拒按□其他______二、辨证（一）病因外感六淫(□风□寒□暑□湿□燥□火)内伤七情(□喜□怒□忧□思□悲□恐□惊)饮食（□不节□不洁）□劳倦□外伤□其他______（二）病位□心□肝□脾□肺□肾□小肠□胆□胃□大肠□膀胱□经络□皮毛□筋骨□其他______（三）病性□气滞□血瘀□痰饮□血虚□阴虚□气虚□阳虚□其他______三、跌倒风险评估□跌倒史□活动异常□辅助用具□睡眠异常□视力异常

慢性病：□无□心脏病□高血压□糖尿病□脑卒中其他：__________药物治疗：□无□有四、健康教育认知评估宗教信仰：□无□佛教□基督教□天主教□其他______对疾病的认识：□认识□部分认识□无认识对健康知识的需求：□有需求□无需求

入院介绍：□住院须知□环境设施□经管医护人员□饮食□安全管理制度□疾病相关知识其他：_____________________________________________________________________

护士签名：年月日8住院病人首次护理评估单课件5/8/2024科别

床号

姓名

年龄

岁性别

住院号________文化程度：□文盲□小学□初中□高中/中专□大专□本科及以上其他__发病节气：________入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他中医门（急）诊诊断：_________________________________________________西医门（急）诊诊断：_________________________________________________过敏史：药物：□无□不详□有

食物：□无□不详□有

其他____

一、四诊检查

住院病人首次护理评估单9住院病人首次护理评估单课件5/8/2024一、四诊检查望诊1闻诊2问诊3切诊410住院病人首次护理评估单课件5/8/2024（一）望诊望神：□有神□萎靡□倦怠□烦躁□嗜睡□昏迷□恍惚□谵妄□其他

有神：两目灵活明亮有神，面色荣润表情自然，体态正常反应灵敏，言语清晰意识清楚。谵妄：指意识不清的病人说胡话，狂躁乱动。11住院病人首次护理评估单课件5/8/2024（一）望诊面色：□如常□红润□两颧潮红□白光白□苍白□萎黄□青紫□无光泽□其他

五色主病：青为肝赤为心白为肺黄为脾黑为肾

青色：主寒证、痛证、瘀证、惊风证

赤色：主热证

黄色：主湿证虚证

白色：主虚证、寒证、失血证

黑色：主肾虚证、瘀血证、水饮证

两颧潮红—→阴虚阳亢如肺结核病人（血热促成皮肤络脉充盈）

白光白—→阳气不足阳虚（阳气不足，气血运行无力，不能上荣于面）

苍白—→气血虚若暴病面色苍白，常为阳气暴脱，血行迟滞之征象。如面色苍白，腹痛剧烈或寒栗,多因阴寒凝滞，经脉拘急所致。晦暗（黑色）—→尿毒症病人（肾阳虚衰，则水寒阴盛，经脉失其温养而拘急，血行不畅，故见黑色）。

色黑而肌肤甲错—→为有瘀血12住院病人首次护理评估单课件5/8/2024（一）望诊形态：□正常□步履艰难□步履蹒跚□半身不遂□蜷卧□不得平卧□其他______形体：□正常□肥胖□消瘦□其他_____情志：□开朗□忧虑□易怒□恐惧□悲观□思虑□其他____皮肤：色泽：□正常□黄染□红斑□紫绀□潮红□干燥□甲错□其他_____完整性：□完整□丘疹□出血点□破溃□痈疖□水肿□其他______呼吸：□均匀□喘息□气短□气息衰微□气粗声重□其他___咳嗽：□无□有（□咳嗽痰多□咳嗽痰少□干咳无痰□咳嗽阵作□咳甚则喘□其他_____咳痰：□无□有（痰量

□痰黄□痰白□黏稠□稀薄□不爽□其他____)13住院病人首次护理评估单课件5/8/2024（一）望诊舌苔：□薄白□薄黄□黄苔□白苔□腻腐□白腻□黄腻□黑苔□其他____

薄白苔—→为正常舌苔，苔薄白润，布于舌中、根部

薄黄苔—→见于邪初入里（刚开始发热，而且是低热的病人)(或者低热已退的病人）黄苔—→苔色愈黄，邪热愈重；淡黄为热轻，深黄的热重，焦黄为热结。

白苔—→一般主表证寒证，分为薄白苔、厚白苔。

厚白苔—→多主痰湿，食浊内阻。

白腻—→苔腻,指苔粘腻，揩之不去,多为湿浊痰饮，食积所致苔腐，指苔如豆腐渣，揩之可去，多为实热蒸化胃中食浊所致。

黄腻—→为湿热蕴结，熏结于舌。

黑苔—→病情较严重，主里寒、里热证。14住院病人首次护理评估单课件5/8/2024（一）望诊舌质：□淡红□淡白□红绛□青紫□舌边尖红□齿痕裂纹胖大□瘦小□其他__

淡红舌—→正常。淡白—→较正常舌色浅淡，主虚证或虚寒证（因气血亏虚，血不荣舌；或因阳气衰微，运血无力，不载血以上荣，致舌色浅淡。）红绛—→主热证。青紫—→主瘀血证、寒证或热证。色紫暗或见瘀斑，多为气滞血瘀；色绛紫而干，多为热证；色淡紫或青紫润滑，多为里寒证。舌边尖红—→舌尖红，为心火亢盛，舌边红者，为肝胆火旺；舌中红者，为中焦热盛齿痕裂纹胖大→①胖大：较正常舌体肥厚，胖大者称为胖大舌，如中毒病人、水肿病人可出现。②齿痕：舌体的边缘见牙齿的痕迹，多因舌体胖大而受齿缘压迫所致③裂纹：舌面上有明显的裂沟,多由阴液亏损不能荣润舌面所致，若舌质红绛而有裂纹，多属热盛津伤，阴津亏损；舌色淡白而有裂纹常是血虚不荣的反应。（若正常人有裂纹舌者，临床上无诊断意义。）瘦小—→特别虚弱的病人（阴血亏虚，舌体不充）。15住院病人首次护理评估单课件5/8/2024（二）闻诊声音：□正常□音哑□失音□谵语□呃逆□呻吟□语音低微□喘息气粗□咳声无力或重浊气味：□无□有（□臭□腥臭□其他

)16住院病人首次护理评估单课件5/8/2024（三）问诊寒热：□正常□恶寒□发热□烦热□潮热□壮热□其他

潮热：发热如潮有定时，按时而发。

壮热：病人高热不退。汗：□正常□无汗□有汗□自汗□盗汗□大汗□其他

自汗：日间经常汗出，活动后更甚，多见于气虚、阳虚证。（不能固护肌表）

盗汗：入睡后汗出，醒后即止，如结核病人。

大汗：汗出如油如珠（心源性休克的病人，低血糖休克的病人易见，立即采取抢救措施）。17住院病人首次护理评估单课件5/8/2024（三）问诊感知：□疼痛□瘙痒□麻木部位：______

性质：_________发作时间：_________口渴：□不渴□口渴欲饮□渴不欲饮□其他

听力：□正常□下降□耳聋（□左□右）视力：□正常□下降□失明（□左□右）18住院病人首次护理评估单课件5/8/2024（三）问诊睡眠：□正常□夜难入寐□夜梦纷纭□易醒□早醒□其他

□辅助用药

夜梦纷纭：睡觉时一个接一个的梦不断（多梦）饮食：□饮食如常□纳呆□饥不欲食□食后作胀□多食善饥□厌油腻□其他

纳呆：没有食欲，不想进食。

多食善饥：糖尿病病人，食欲过于旺盛，食后善于饥饿。

饥不欲食：有饥饿感，但不想进食。19住院病人首次护理评估单课件5/8/2024（三）问诊大便：□正常□溏薄□秘结□柏油便□便中带血□完谷不化□失禁□造瘘□其他________

溏薄：大便水分偏多而不成形，便次增多。完谷不化：粪便中含有较多未消化的食物。小便：□正常□清长□短赤□浑浊□尿中带血□淋漓不尽□尿失禁□其他_____________清长：多见于糖尿病病人或肾功能不全的病人。短赤：多为热证。浑浊：淋证病人（膏淋、尿呈米泔样）。淋漓不尽：小便后点滴不尽，多见于一些前裂腺增生的病人。20住院病人首次护理评估单课件5/8/2024（三）问诊经产：胎

产

人流

自然流产______

月经

白带

其他_______

经带：闭经、痛经、崩漏—→统称为月经不调。白带、黄带、赤白带—→异常白带。闭经：女子年过18周岁，月经尚未来潮或曾来而又中断3个月以上者。崩漏：指非行经期间阴道出血者。来势迅猛而量多，谓之崩；持续出血，来势缓而量少,淋沥不断,谓之漏。赤白带：白带中夹有血液。21住院病人首次护理评估单课件5/8/2024（四）切诊脉：□正常□浮□沉□迟□数□弦□滑□涩□洪□细□结代□其他_____

浮脉：轻取即得，主表证（感冒）。沉脉：轻取不应，重按始得，主里证。数脉：每分钟脉搏在90次以上。迟脉：每分钟脉搏在60次以下。

弦脉：端直以长，如按琴弦，脉管较硬（疼痛、肝胆疾病）。

滑脉：往来流利，应指圆滑，如盘走珠(孕妇、痰饮内盛病人)涩脉：往来坚涩不畅，有如轻刀刮竹。

洪脉：指下极大，来盛去衰，势如波涛汹涌—→主阳热亢盛。细脉：脉细如线，但应指明显—→主气血虚衰。结代：脉来缓慢而时一止；动而中止，良久方来—→脉搏短拙，心功能不好的病人。脘腹：□正常□胀满□痛而喜按□痛而拒按□其他______22住院病人首次护理评估单课件5/8/2024二、辨证（一）病因（二）病位（三）病性23住院病人首次护理评估单课件5/8/2024（一）病因外感六淫(□风□寒□暑□湿□燥□火)内伤七情(□喜□怒□忧□思□悲□恐□惊)饮食（□不节□不洁）□劳倦□外伤□其他

喜伤心，怒伤肝，忧思伤脾，悲伤肺，恐惊伤肾。24住院病人首次护理评估单课件5/8/2024（二）病位□心□肝□脾□肺□肾□小肠□胆□胃□大肠□膀胱□经络□皮毛□筋骨□其他____25住院病人首次护理评估单课件5/8/2024（三）病性□气滞□血瘀□痰饮□血虚□阴虚□气虚□阳虚□其他______

26住院病人首次护理评估单课件5/8/2024三、跌倒风险评估□跌倒史□活动异常□辅助用具□睡眠异常□视力异常

跌倒史：疾病导致的跌倒；跌倒导致的疾病才打“√”。慢性病：□无□心脏病□高血压□糖尿病□脑卒中其他：___

药物治疗：□无□有_______27住院病人首次护理评估单课件5/8/2024四、健康教育认识评估宗教信仰□无□佛教□基督教□天主教□其他对疾病的认识□认识□部分认识□无认识对健康知识的需求□有需求□无需求入院介绍□住院须知□环境设施□经管医护人员□饮食□安全管理制度□疾病相关知识

其他：

28住院病人首次护理评估单课件5/8/2024体温单表格样式29住院病人首次护理评估单课件5/8/2024体温单填写说明楣栏的填写年龄写实足的，与首次护理评估单的年龄一致。科别如一个专业有几个病区时，应如下填写。如：骨1科或骨2科。日期栏的填写方法体温单上的日期全部用点间隔，如2011.11.18（所有护理文书上的日期均用点间隔）30住院病人首次护理评估单课件5/8/2024体温单填写说明住院天数的填写

楣栏上的日期、住院天数或手术天数应当天填写，不能提前把当页写满。手术（或分娩）天数的填写

如在手术后14天内分娩时，则要停写手术天数，以分娩的次日为分娩后第1日，以阿拉伯数字“1、2、3……”表示，依次填写至分娩后第14天为止.如在分娩后14天内手术者，记录要求同上.31住院病人首次护理评估单课件5/8/202440～42℃之间的填写要求在此用蓝黑墨水或碳素墨水填写下列项目入院—十时三十分手术分娩转入—九时三十分出院—十二时死亡—五时四十五分32住院病人首次护理评估单课件5/8/2024体温单填写说明电子体温单入院时间的填写

入院时间应与病人在科信息内的入科时间相一致，如入院时间7:59，则生命体征应画在6:00，如入院时间为8:00，则生命体征应画在10:00。

33住院病人首次护理评估单课件5/8/2024体温单填写说明40～42℃之间特殊情况的填写

新病人入院时体温＞40℃者就会与入院时间重叠，此时体温单上相应栏内以描记生命体征为主，入院时间则整体向左移动1列，时间一律采用24小时制。“手术”二字写于上手术台时间栏内，剖宫产者只需要填写手术时间。手术

图片\.bmp34住院病人首次护理评估单课件5/8/2024体温单填写说明分娩时间的填写分娩时间应为胎儿娩出时间。图片.bmp分娩曲线.bmp35住院病人首次护理评估单课件5/8/2024体温单填写说明转入时间的填写

转入时间应为病人到转入科室的时间。.bmp转入曲线.bmp36住院病人首次护理评估单课件5/8/2024体温单填写说明出院时间的填写

出院时间应与医生开具医嘱时间相一致。H:\图片\37住院病人首次护理评估单课件5/8/2024体温单填写说明体温曲线的绘制要求体温用蓝色笔绘制，不能使用圆珠笔。不能用口温符号代替腋温符号，同一张体温单上不宜用不同的体温符号。38住院病人首次护理评估单课件5/8/2024体温单填写说明体温不升的表示方法

当患者体温不升出现体温符号中断时，相邻2点之间不连线，只需在35℃以下注明“体温不升”即可。患者外出时应在体温栏相应时间写“外出”二字，如患者回病房后补测的体温应画在回病房相应的时间栏内。

39住院病人首次护理评估单课件5/8/2024体温单填写说明物理降温的绘制方法

物理降温特指使用物理方法的降温措施，药物降温禁止吊灯笼。物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈“○”表示，以红虚线“----”和物理降温前的温度相连。呼吸机出入量物理降温

物理降温后体温下降则向下连线，物理降温后体温上升则向上连线。40住院病人首次护理评估单课件5/8/2024体温单填写说明呼吸次数的填写在体温单呼吸栏内用蓝黑中性笔，以阿拉伯数字表示，如果每日记录呼吸2次以上，则相邻2次之间上下交错记录，要求先上后下，每天普查1次要求相同。41住院病人首次护理评估单课件5/8/2024脉搏曲线的绘制要求脉率用红点“•”表示，相邻2次脉搏之间用红线“—”相连患者因某种原因未测量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的2点之间不连线，与下次脉搏符号相连体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在体温符号外划一“○”42住院病人首次护理评估单课件5/8/2024脉搏短绌的表示方法心率用红圈“○”表示，相邻的2次心率之间用红线“”相连。同一纵格内的脉搏与心率之间用红色竖线“│”相连\脉搏短绌43住院病人首次护理评估单课件5/8/2024体温单填写说明血压的记录要求患者入院时，护士应为患者测量血压并以mmHg的数字记录在体温单的相应栏内，Ｑｄ和Ｂｉｄ的血压记录在体温单当天的血压栏内，外出时据实写上“外出”二字即可（每次外出均应写“外出”二字）。转页第一天应有血压记录，若此时外出，应在患者返回后补测并记录。44住院病人首次护理评估单课件5/8/2024电子体温单上Bid血压的填写方法

将第一次血压填写在血压栏内左侧，填写第二次血压前，要将电脑上的输入法切换为英文输入法后，打上“；”，再填写第二次血压。\bid.bmp\BID血压曲线45住院病人首次护理评估单课件5/8/2024体温单填写说明体重的记录要求患者入院时，护士应为患者测量体重并记录在体温单的相应栏内，以阿拉伯数字记录公斤体重。因病情不允许测量体重时，可在体温单上标明入院方式（轮椅、平车）。46住院病人首次护理评估单课件5/8/2024体温单填写说明

大便次数的填写每24小时记录一次前1日的大便次数，入院当天也应有大便次数记录。47住院病人首次护理评估单课件5/8/2024体温单填写说明

大便次数的填写长期医嘱中的药物保留灌肠及为手术、肠道特殊检查准备的清洁灌肠不在体温单的“大便栏”内用“E”表示，只需如实记录大便次数。如果肠梗阻病人灌肠Bid,则在体温单辅助护理项目栏内加灌肠，然后根据灌肠次数写“E.E”,在大便栏内据实记录大便次数。

48住院病人首次护理评估单课件5/8/2024体温单填写说明

出入液量（尿量）的填写医嘱要求记录24h出入液量（尿量）者，由当天的夜班护士于7：00进行总结，并及时填写在体温单的前1天相应的出入量（尿量）栏内，从0:00后开始记出入量者当日7:00可不写在三测单上。出入量曲线

图片\.bmp49住院病人首次护理评估单课件5/8/2024特别说明新病人、＜38℃发热病人、手术病人（从下达手术医嘱开始直至术后三天），每4h查一次体温（体温＜38℃时2：00和22：00不查），连查三天，均无发热后改为每天一次，但体温≥38℃者及重危患者应在以上基础上加测2：00和22：00时的体温。转科的病人由接收科室在相应的时间栏内竖填转入时间，并在相应栏内写血压。转入病人的查体温次数同新病人的查体温次数。使用呼吸机的患者，呼吸以®表示，并在体温单相应栏画®，具体呼吸次数在护理记录单上记录。\.bmp图片.bmp50住院病人首次护理评估单课件5/8/2024特别说明大便失禁记录用“※”表示，人工肛门记录用“☆”表示。使用开塞露后无须用“E”表示。如为测量下肢血压值应在血压的右下角标明下肢,如：140/80下肢，无医嘱者不必每周测体重。患者三天未解大便只需在三测单上表示，不需在护理记录单上记录，但要告知医生做相应处理。51住院病人首次护理评估单课件5/8/2024特别说明

病人拒查或外出体温未查在体温单40℃—42℃位置填写”拒查”或”外出”；测体温时如为连续性外出时，只写一次“外出”即可。外出回来补测体温画在相应的时间栏内。体温和测bid的血压的“外出”分开描述。

手术后入院表示为：“手术．入院—六时”。52住院病人首次护理评估单课件5/8/2024电子体温单书写规范入院时间的填写

入院时间应与病人在科信息内的入科时间相一致，如入院时间7:59，则生命体征应画在6:00，如入院时间为8:00，则生命体征应画在10:00。

53住院病人首次护理评估单课件5/8/2024电子体温单书写规范分娩时间的填写分娩时间应为胎儿娩出时间。54住院病人首次护理评估单课件5/8/2024电子体温单书写规范转入时间的填写

转入时间应为病人到转入科室的时间。55住院病人首次护理评估单课件5/8/2024电子体温单书写规范出院时间的填写

出院时间应与医生开具医嘱时间相一致。56住院病人首次护理评估单课件5/8/2024电子体温单书写规范Bid血压的填写

将第一次血压填写在血压栏内左侧，填写第二次血压前，要将电脑上的输入法切换为英文输入法后，打上“；”，再填写第二次血压。57住院病人首次护理评估单课件5/8/2024电子体温单书写规范特殊符号的填写

将鼠标点击到需插入特殊符号栏内，调取“F9“键，就会出现特殊符号，然后选择。58住院病人首次护理评估单课件5/8/2024手术（非手术）护理记录单59住院病人首次护理评估单课件5/8/2024护理记录单手术科室非手术科室60住院病人首次护理评估单课件5/8/2024护理记录单适用范围

一般手术患者

病重或病危者有导管者有异常生命体征或症状给予处理者

医嘱开写观察项目者

科室的优势病种61住院病人首次护理评估单课件5/8/2024护理记录单书写要求1、（1）体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。（如医生未开q＊h观察时，则常规按q4h记录，心监仍按q1h记录）62住院病人首次护理评估单课件5/8/2024护理记录单书写要求（2）T、P、R、BP、SpO2的记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7P80R18BP120/78SpO29863住院病人首次护理评估单课件5/8/2024护理记录单书写要求（3）瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。（瞳孔反射分为存在、消失两种）瞳孔左mm右mm对光反射33存在/消失64住院病人首次护理评估单课件5/8/2024护理记录单书写要求（4）意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。65住院病人首次护理评估单课件5/8/2024护理记录单书写要求（5）受压皮肤：受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“压红”、“破溃”或“水泡”，然后在其他栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施等。66住院病人首次护理评估单课件5/8/2024例1时期/时间受压皮肤卧位其他签名2013.3.58：30压红平骶尾部皮肤压红，范围为5×5cm，协助翻身，垫气垫床，局部贴水胶体保护。王萍2013.3.510：30左王萍2013.3.512：30右李丽2013.3.514：30N平李丽2013.3.821：00压红左骶尾部皮肤压红，范围为5×5cm，协助翻身，垫气垫床，局部贴水胶体保护。周婷2013.3.823：00右给予活血酊按摩受压部位。戴玉2013.3.91：00N戴玉67住院病人首次护理评估单课件5/8/2024护理记录单书写要求（6）静脉置管：项目栏内应注明“CVC”、“PICC”或“留置针”，并注明静脉置管的部位。如静脉置管通畅、无脱管、穿刺处敷料干燥、局部无红肿或其他异常情况时，用“N”表示；如有特殊变化或发生异常情况时，应在相应栏内简明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外渗”、“堵塞”、“红肿”等，并在其他栏内如实描述其异常表现、外渗面积及护理措施等。68住院病人首次护理评估单课件5/8/2024例2日期/时间静脉置管留置针其他签名CVC2013.3.59：00右颈部左手臂必要时更换CVC及留置针敷贴一次。带入穿刺NN陈心2013.3.90：00外渗输液外渗面积3×3cm，局部红肿，给予抬高肢体，金黄膏外敷。

拔管高原2013.3.100：02右手背穿刺N高原69住院病人首次护理评估单课件5/8/2024护理记录单书写要求（7）导管及引流管：项目栏内应注明导管及引流管名称，如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”等，观察内容应包括固定、通畅、颜色、性质、量等，所有项目均无异常情况或变化时，用“N”表示，有任何一项异常均不能用“N”表示。如发生异常情况或有变化时，应在相应栏内简明描述，如“置管”、“拔管”、“带入”、“堵塞”或“出血”等，在其他栏内简要描述程度或异常表现，并记录处理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液的量、颜色和性状，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等。70住院病人首次护理评估单课件5/8/2024护理记录单书写要求（8）入量：是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量和静脉途径输入（肌肉注射不记录）的液体量等，液体以毫升为单位记录。静脉用药只需要写溶质名称。71住院病人首次护理评估单课件5/8/2024护理记录单书写要求（9）出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。72住院病人首次护理评估单课件5/8/2024护理记录单书写要求

（10）空格栏根据专科情况和病情需要填写观察内容，如“患肢血运”、“皮肤巩膜”、“发音”、“胃肠道反应”、“腹部体征”、“疼痛”等，如观察内容均正常，无任何阳性症状、体征或异常表现时，用“N”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“肿胀”、“轻度黄染”、“嘶哑”、“消瘦”、“恶心”或“呕吐”等，然后在其他栏如实描述异常情况，并记录处理措施。73住院病人首次护理评估单课件5/8/2024护理记录单书写要求

不可将各种阳性症状或体征直接写在在空格栏眉栏中，如“患肢水肿”、“皮肤巩膜黄染”、“声音嘶哑“、“消瘦”、“恶心”、“呕吐”等。如空格栏内填写“疼痛评分”，则应填写相应的疼痛部位及分值，并将处理措施填写在其他栏内。如空格栏内填写“手指血糖(mmol/L)”或“基础代谢率（%）”时应填写具体数值，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位。74住院病人首次护理评估单课件5/8/2024护理记录单书写要求（11）其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内，尽量简化。如果医嘱开的是30分钟Bid的吸氧，应该是在其他栏内描述“遵医嘱予以氧气吸入每日两次，每次30分钟，氧流量为2L/分”然后写上相应的护理措施。75住院病人首次护理评估单课件5/8/2024补记抢救记录因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。时间其他签名2013.3.58：00补记抢救记录患者于7：20出现呼吸暂停，立即给予气管插管、吸痰、静脉推注尼可刹米0.375g+洛贝林3mg，患者于7：22心跳停止，给予胸外心脏按压，静脉推注利多卡因5ml+阿托品0.5mg等治疗后仍无好转，于7：55分宣告死亡。于8：05补记完毕。张岚76住院病人首次护理评估单课件5/8/2024

补充说明

（1）单独观察记录如出入液量、引流管量等情况，应分别在各班“白、中、夜”至少记录一次，并24小时总结。77住院病人首次护理评