少儿结核病的护理

结核病1少儿结核病的护理5/8/2024概述1990年全国第3次结核病流行病学调查，0～14岁小儿平均感染率为9.6%1991年9月卫生部制定了《结核病防治管理办法》。1993年WHO宣布全球TB处于紧急状态。2少儿结核病的护理5/8/20241995年WHO报告全球19亿人（我国3.3亿）感染了结核杆菌，每年新增病人800万（我国113万）。DOTS1997年3月24日首个世界结核病日。3少儿结核病的护理5/8/2024病因结核杆菌的形态：又称抗酸杆菌。结核杆菌的生长特点：生长缓慢，人工培养需4-6周才能繁殖成明显的菌落，且为需氧。4少儿结核病的护理5/8/2024结核杆菌的分型：分4型：人型、牛型、鸟型、鼠型。对人有致病力者主要为人型，其次为牛型。结核杆菌的抵抗力：在室内阴暗潮湿处能存活半年，但在阳光直射下2小时死亡。5少儿结核病的护理5/8/2024流行病学特点传染源。传播途径。呼吸道、消化道、皮肤、经胎盘或羊水。易感人群。（TB、免疫力、遗传因素）6少儿结核病的护理5/8/2024IL-12MfCD4（Th)Th1IFN-g

TBCTL(CD8)、NK

单核细胞

7少儿结核病的护理5/8/2024诊断病史：①结核接触史②卡介苗接种史③发病前有无急性传染病史如麻疹、百日咳等。

8少儿结核病的护理5/8/2024诊断④结核中症状：长期低热、轻咳、乏力、食欲减退、盗汗、消瘦等。⑤既往有无结核过敏表现：结节性红斑、一过性多发性关节炎、疱疹性结膜炎等。9少儿结核病的护理5/8/2024诊断㈡结核菌素试验：分旧结核菌素试验（OT试验）和结核菌纯蛋白衍化物试验（PPD试验）

10少儿结核病的护理5/8/2024⒈试验方法：以0.1ml注入左前臂掌侧面中、下1/3交界处皮内，皮丘直径6~10mm.⒉稀释度：1：2000（0.1ml含5个结素单位）1：10000（0.1ml含1个)1：100（0.1ml含100个)11少儿结核病的护理5/8/2024诊断

⒊观察结果:48~72小时后观测结果，以局部硬肿的mm数来表示，先写横径，后写纵径，取两者的平均值来判断其反应强度。

12少儿结核病的护理5/8/2024强度硬结直径（mm）－﹤5+5~++10~19+++≧20++++除硬结外，还可见水泡及局部坏死强阳性反应：+++及++++13少儿结核病的护理5/8/2024⑴阳性反应：①接种卡介苗4~8周之后。②年长儿已受结核菌感染，但尚无活动性病灶。③3岁以下（尤其1岁以下或未接种卡介苗）阳性者，多表示体内有新的结核病灶。④强阳性反应示体内有活动性结核病灶。⑤由阴性反应→阳性反应或反应强度由﹤10mm增至﹥10mm，且增幅﹥6mm时表示新近有感染。14少儿结核病的护理5/8/2024诊断⑵阴性反应：①未感染过结核。②初次感染结核4~8周内尚未产生变态反应。15少儿结核病的护理5/8/2024③假阴性：ⅰ严重结核感染（如粟粒型肺结核）；ⅱ急性传染病（麻疹、水痘、风疹、百日咳等）后2~3周内；ⅲ体质极度衰弱者如重度营养不良；ⅳ免疫缺陷病或肾上腺皮质激素等免疫抵制剂治疗时；④技术误差或结核菌素失效。16少儿结核病的护理5/8/2024诊断接种卡介苗自然感染反应强度弱强硬结质地较软、边缘不清硬、边缘清楚颜色浅红色深红色直径5~9mm10~15mm以上少有≧15mm

17少儿结核病的护理5/8/2024接种卡介苗自然感染色素沉着无有，甚至脱屑持续时间短，2~3天长，7~10天动态观察逐年减弱无逐年减弱3~5年后,可持续10~完全消失20年或终身18少儿结核病的护理5/8/2024诊断一实验室检查：⒈结核菌检查：痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液中找到结核杆菌是重要的确诊手段。19少儿结核病的护理5/8/2024二X线检查：可检出结核病的范围、性质、类型、和病灶活动或进展情况；观察治疗效果。CT扫描可发现肺部局灶性结核病变，如空洞周围病灶和支气管播散灶等。20少儿结核病的护理5/8/2024㈤纤维支气管镜检查：有助于支气管内膜结核和支气管播散灶的诊断。㈥周围淋巴结及肺穿刺涂片检查：可发现特异性结核改变，如结核结节或干酪性坏死等。21少儿结核病的护理5/8/2024治疗

一般治疗：注意营养，休息，蛋白质、空气、阳光，避免传染麻疹、百日咳。22少儿结核病的护理5/8/2024治疗抗结核药物治疗目的：杀灭病灶中的结核菌；防止血行播散治疗原则：早期、适量、联合、规则、全程、分段。全程督导治疗：directlyobservedtherapy,shortcourse简称：DOTS23少儿结核病的护理5/8/2024治疗⒈常用的抗结核药物：⑴杀菌药物：①全效杀菌药：对细胞内外处于繁殖期的细菌和干酪病灶内代谢缓慢的细菌均有刹灭作用，且在酸性和碱性环境中均能发挥作用：异烟肼(isoniazid,INH)和利福平(rifampin,RFP)24少儿结核病的护理5/8/2024

治疗②半效杀菌药：链霉素(streptomycin,SM)能杀灭碱性环境中生长、分裂、繁殖活跃的细胞外的结核杆菌；吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA)能杀灭在酸性环境中细胞内结核菌和干酪病灶内代谢缓慢的结核菌。⑵抑菌药物：乙胺丁醇(ethambutol,EMB)和乙硫异烟胺(ethionamide,ETH).25少儿结核病的护理5/8/2024⒊抗结核药的使用：⑴INH：为小儿结核的首先药物。每日10~20mg/kg（﹤400mg/d），全日量清晨空腹顿服，短时间的高峰浓度比在较长时间内维持较低浓度疗效好。大剂量可致神经兴奋、多发性神经炎和肝损害。⑵RFP：宜于INH配合使用。每日10~15mg/kg（﹤450mg/d），睡前或清晨空腹顿服，与INH合用时两者最好均不超过每日10mg/kg。有时可出现可逆性肝损害。26少儿结核病的护理5/8/2024⑶PZA：对预防结核复发有特殊作用，每日20~30mg/kg(﹤0.75g/d),疗程3个月。副作用为肝损害、关节痛。⑷SM：每日15~20mg/kg(﹤0.75g/d),分2次肌肉注射，1~2个月后改为隔日1次，疗程一般为2~3个月。副作用为听神经损害。婴儿不用。27少儿结核病的护理5/8/2024⑸EMB：用于年长儿，合用可延迟耐药性的产生。每日15~20mg/kg（﹤0.75g/d）。副作用为球后视神经炎，停药后可消失。⑹ETH：为异烟肼酸的衍生物，每日10mg/kg，分次服，疗程6~9个月。副作用为消化道反应和肝损害。28少儿结核病的护理5/8/2024治疗⒋化疗方案：⑴标准疗法：无自觉症状的原发型肺结核病。每日服INH，RFP和（或）EMB，疗程9~12个月。29少儿结核病的护理5/8/2024治疗⑵两阶段疗法：活动性原发型肺结核病、急性粟粒性结核病、和结核性脑膜炎。①强化治疗阶段：联用3~4种杀菌药物，目的在于迅速杀灭敏感菌及生长繁殖活跃的细菌与代谢低下的细菌，防止或减少耐药菌株的产生。此阶段化疗时，需3~4个月，30少儿结核病的护理5/8/2024治疗②巩固治疗阶段：联用2种抗结核药物，目的在于杀灭持续存在的细菌以巩固疗效、防止复发；此阶段疗法时可长达12~18个月，31少儿结核病的护理5/8/2024治疗⑶短程疗法：作用机制是快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内、外结核菌群，使痰菌早期转阴并持久阴性，且病变吸收、消散快，远期复发少。①2HRZ/4HR②2SHRZ/4HR③2EHRZ/4HR.若无PZA则将疗程延长至9个月。32少儿结核病的护理5/8/2024预防㈠控制传染源:早期发现及治疗结核菌涂片阳性病人;养成不随地吐痰的良好习惯;不饮未消毒的牛奶。㈡普及卡介苗接种：新生儿初种，（7岁、12岁复种1次？）。禁止接种：①先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病②急性传染病恢复期③注射局部有湿疹或患全身性皮肤病④结核菌素试验阳性。33少儿结核病的护理5/8/2024预防目的：预防儿童活动性肺结核；预防肺外结核病发生；预防青春期结核病复燃。34少儿结核病的护理5/8/2024预防适应症：①密切接触家庭内开放性肺结核者;②﹤3岁婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者;③结核菌素试验新近由阴性转为阳性者;④结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者;⑤结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿;⑥结核菌素试验阳性但需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。方法：INH每日10mg/kg，疗程6~9个月。35少儿结核病的护理5/8/2024TB分类原发综合征及胸内淋巴结结核血行播散型肺TB继发性肺结核:包括浸润性和纤空洞和干酪性肺炎结核性胸膜炎其它肺外结核-----按部位及脏器命名如骨关节TB、肾TB、肠TB、TB性脑膜炎等。36少儿结核病的护理5/8/2024原发型肺结核原发型肺结核为结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。原型性肺结核包括：⑴原发综合症（肺原发病灶、局部淋巴结病变和淋巴管炎）。⑵支气管淋巴结结核（以胸腔内肿大淋巴结为主）37少儿结核病的护理5/8/202438少儿结核病的护理5/8/2024原发综合征39少儿结核病的护理5/8/2024病理⒈部位：原发病灶多位于胸膜下、肺上叶底部、和下叶的上部，右侧多见。40少儿结核病的护理5/8/2024病理⒉基本病变：⑴渗出：以炎症细胞、单核细胞和纤维蛋白为主要成分；（往往出现在早期或病灶发生恶化时）⑵增殖：以结核结节和结核性肉芽肿为主；（往往发生在菌量少，人体免疫力占优势时）41少儿结核病的护理5/8/2024病理⑶坏死：干酪样病变。（往往发生在渗出或增生性病变基础上，当人体抵抗力下降或菌量过多、变态反应过于剧烈时，是一种彻底的凝固性坏死。结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节和Langerhans细胞浸润。42少儿结核病的护理5/8/2024病理⒊转归：⑴吸收好转：病变完全吸收，钙化或硬结（隐伏或痊愈）。最常见。若有钙化，则至少已有6~12个月。⑵进展：①原发病灶扩大→产生空洞；②支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘→支气管内膜结核或干酪性肺炎；③支气管淋巴结肿大→造成肺不张或阻塞性肺气肿；④结核性胸膜炎。43少儿结核病的护理5/8/2024病理⑶恶化：血行播散→急性粟粒性肺结核或全身粟粒性结核病。44少儿结核病的护理5/8/2024临床表现⒈症状：⑴轻者无症状，仅在X线检查时被发现；⑵重者①结核中毒症状（低热、盗汗、纳差、乏力、消瘦）或急性起病，高热，持续2~3周后转为低热（婴幼儿多见）；45少儿结核病的护理5/8/2024②呼吸道症状：干咳和呼吸困难；③压迫症状：压迫气管分叉处→痉挛性咳嗽；压迫支气管使部分阻塞→喘鸣；压迫喉返神经→声音嘶哑;压迫静脉→颈静脉怒张.46少儿结核病的护理5/8/2024临床表现⒉体征：体征有与X线不一至性，50%以上无体征。⑴周围淋巴结肿大；⑵初次感染结核的过敏反应（眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、多发性一过性关节炎）；⑶原发病灶较大时，叩诊呈浊音、听诊呼吸音减低或有少许干湿啰音。⑷肝脏肿大（婴儿）。47少儿结核病的护理5/8/2024诊断和鉴别诊断⒈临床表现、接触史、接种史、结核过敏反应史、传染病既往史；⒉结核菌素试验；48少儿结核病的护理5/8/2024诊断和鉴别诊断⒊X线检查：（正、侧位片）⑴原发综合征：原发病灶+病灶周围炎+淋巴管炎+淋巴结炎；典型者呈哑呤“双极影”。49少儿结核病的护理5/8/2024诊断和鉴别诊断⑵支气管淋巴结结核：①炎症型：淋巴结周围肺组织的渗出性炎性浸润，呈现从肺门向外扩展的高密度阴影，边缘模糊，此为肺门部肿大淋巴结阴影；②结节型：肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺野；③微小型：肺门周围呈小结节及小点片状模糊阴影，应结合临床，以免漏诊。50少儿结核病的护理5/8/2024诊断和鉴别诊断CT扫描可显示纵隔和肺门部位肿大的淋巴结，有助于疑诊肺结核但胸部平片正常病例的诊断。51少儿结核病的护理5/8/2024诊断和鉴别诊断⒋纤维支气管镜：可查结核病变蔓延至支气管内造成的结核病变。①压迫处管腔狭窄；②粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽肿；③穿孔前，可见突入支气管腔的肿块；④穿孔后，形成淋巴结支气管瘘，穿孔口呈火山样突起、色泽红，且有干酪样物质排出。52少儿结核病的护理5/8/2024诊断和鉴别诊断⒌实验室检查：涂片、培养、PPD-IgM，PPD-IgG测定等。53少儿结核病的护理5/8/2024鉴别诊断⒈X线检查前：应与上呼吸道感染、支气管炎、百日咳、风湿热、伤寒等鉴别；⒉X线检查后应与各种肺炎、支气管扩张、纵隔良性或恶性肿瘤、支气管异物吸入等相鉴别54少儿结核病的护理5/8/2024治疗⒈无明显症状的原发型肺结核：选用标准疗法：每日服用INH，RFP和（或）EMB，疗程9~12个月；⒉活动性原发型肺结核：直接督导下短程化疗（DOTS）：①强化阶段：3~4种杀菌药，INH、RFP、PZA或SM，用2~3个月；②巩固阶段：INH、RFP或EMB，用4个月。55少儿结核病的护理5/8/2024十六、护理诊断/问题1.营养失调低于身体需要量与消耗过多、食欲不振有关2.活动无耐力与结核中毒症状有关3.有传播感染的可能与结核菌排出有关4.知识缺乏家长缺乏结核病消毒、隔离、服药等方面的56少儿结核病的护理5/8/2024十七、护理目标1.保证营养、热量供给充足2.活动耐力逐渐增加3.不发生病原播散４、家长获得相关知识57少儿结核病的护理5/8/2024十八、护理措施1.生活护理2.病情观察3.治疗配合4.心理护理5.健康指导58少儿结核病的护理5/8/2024急性粟粒性肺结核59少儿结核病的护理5/8/2024婴幼儿发病率高机体免疫力低下易诱发常并发结脑60少儿结核病的护理5/8/2024病理原发感染后3~6月，形成菌血症。可累及肺、脑膜、脑及多个腹腔脏器，为细小结节，肺上部多于肺下部。镜下：类上皮细胞、淋巴细胞、朗格罕细胞61少儿结核病的护理5/8/202462少儿结核病的护理5/8/2024粟粒性肺结核X片63少儿结核病的护理5/8/2024粟粒性肺结核64少儿结核病的护理5/8/2024临床表现中毒症状气促、发绀肺部细湿罗音、肝脾肝大、脑膜刺激症、脉络膜结核结节65少儿结核病的护理5/8/2024诊断与鉴别诊断接触史+接种史+临床表现+结核菌素试验+x线与肺炎、伤寒、败血症、组织细胞增生症X及肺含铁血黄素沉着症66少儿结核病的护理5/8/2024治疗一般治疗。抗结核:3HRZS/6HR。糖皮质激素1~2月67少儿结核病的护理5/8/2024预后早期可治愈，延误可死亡。68少儿结核病的护理5/8/2024结核性脑膜炎69少儿结核病的护理5/8/2024结核性脑膜炎是小儿最严重的结核病。常在原发感染后1年内发生(尤其3~6个月内),﹤3岁婴幼儿约占60%。病死率及后遗症的发生率高。70少儿结核病的护理5/8/2024发病机制⒈粟粒性结核病通过血行播散而来（婴幼儿中枢神经系发育不成熟、血脑屏障功能不完善、免疫功能低下）；⒉脑实质或脑膜的结核病灶破溃、结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液；⒊脊椎、颅骨、中耳与乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。71少儿结核病的护理5/8/2024临床表现典型病例起病多较缓慢。㈠早期（前驱期）：历时1~2周。⒈小儿性格改变：少言、懒动、易倦、烦躁、喜哭、易怒；⒉结核中毒症状：发热、盗汗、纳差、乏力、消瘦、呕吐、便秘或腹泻⒊其他：年长儿可诉头痛；婴儿则表现为蹙眉、或凝视、嗜睡等。72少儿结核病的护理5/8/2024临床表现㈡中期（脑膜刺激期）：约1~2周。⒈颅内压增高症状（剧烈头痛、喷射性呕吐）+嗜睡或惊厥；⒉脑膜刺激症：颈项强直，kernig征、Brudzinski征阳性；幼婴则表现前囟膨隆、颅缝裂开。⒊颅神经障碍：面神经（Ⅶ）瘫痪、动眼神经（Ⅲ）和外展神经（Ⅵ）瘫痪；⒋其它：脑炎体征如定向障碍、运动障碍、语言障碍；眼底检查可见视乳头水肿、视神经炎或脉络膜粟粒状结核结节。73少儿结核病的护理5/8/2024临床表现㈢晚期（昏迷期）：约1~3周。⒈上述症状加重频繁惊厥→角弓反张或去大脑强直；意识模糊→半昏迷→完全昏迷；最终因颅内压急剧增高→脑疝死亡。⒉一般情况极差，极度消瘦，舟状腹，水、盐代谢紊乱；74少儿结核病的护理5/8/2024临床表现不典型结脑约占6.2%,表现为:⑴婴幼儿起病急，进展快，就诊时以惊厥为主诉；⑵早期出现脑实质损害者可表现为舞蹈症或精神障碍；⑶早期出现脑血管损害者可表现为肢体瘫痪；⑷合并脑结核瘤者可类似颅内肿瘤表现；⑸颅外结核病变极端严重时，可掩盖脑膜炎症状而不易识别；⑹抗结核治疗中发生脑膜炎时，表现为顿挫型。75少儿结核病的护理5/8/2024结脑舟状腹76少儿结核病的护理5/8/2024结脑病人77少儿结核病的护理5/8/2024诊断早期诊断至关重要：病史+临床表现+脑脊液检查+X线㈠病史：①结核接触史②卡介苗接种史③既往结核病史④发病前有无急性传染病史如麻疹、百日咳等⑤既往有无结核过敏表现：结节性红斑、一过性多发性关节炎、疱疹性结膜炎等。78少儿结核病的护理5/8/2024诊断㈡临床表现：性格改变+头痛、不明原因的呕吐、便秘+嗜睡与烦躁不安交替。眼底检查约14%有脉络膜粟粒结节。79少儿结核病的护理5/8/2024诊断㈢脑脊液：⒈常规检查：⑴外观：无色透明或呈毛玻璃样，阻塞时呈黄色，静置12~24小时后可有蜘蛛网状薄膜形成；⑵压力增加；⑶细胞数：50~500×106/L、以淋巴细胞为主，达0.70~0.80，但在急性进展期，WBC可﹥1000×106/L，部分病例以中性粒细胞为主。可﹥0.5080少儿结核病的护理5/8/2024诊断⒉生化：⑴蛋白定量↑，多为1.0~3.0g/L（正常值0.2~0.4g/L),蛛网膜粘连时可﹥3.0g/L,椎管阻塞时可高达40~50g/L;⑵糖早期正常→逐渐减少，常在2.4mmol/L以下（正常值2.8~4.4mmol/L）；⑶氯化物↓,常在85.5~102.6mmol/L以下（正常值118~128mmol/L），⒊涂片和培养：可找到结核杆菌。㈣X线检查：85%结脑胸片有结核病改变,其中90%为活动性病变,呈粟粒型肺结核者占48%.81少儿结核病的护理5/8/2024诊断㈤脑CT或MRI扫描:早期正常;晚期出现基底节阴影增强,脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大、脑水肿或早期局灶性梗塞征。㈥结核菌素试验：约50%可阴性。82少儿结核病的护理5/8/2024治疗两个重要环节：抗结核；降颅压。㈠一般疗法：休息、护理、营养。83少儿结核病的护理5/8/2024治疗㈡抗结核治疗：⒈强化治疗阶段：疗程3~4个月，联合使用INH+RFP+PZA+SM；INH15~25mg/kg.d，其中一半静滴，一半口服（前1~2周）。⒉巩固治疗阶段：INH+RFP（或EMB)。⒊总疗程≧12个月，或脑脊液正常后继续治疗6个月；INH1~1.5年；RFP（或EMB）9~12个月；病程早期治疗者可采用9个月短程治疗方案（3HRZS/6HR）。84少儿结核病的护理5/8/2024治疗㈢降低颅内高压：⒈脱水剂：20%甘露醇0.5~1.0g/kg.次，30分钟内快速静脉注入，4~6小时一次；脑疝时加大剂量至2g/kg;2~3日后逐渐减量,7~10日停用。⒉利尿剂：乙酰唑胺（diamox)，停甘露醇前1~2天加用，20~40mg/kg.d(﹤0.75g/d)口服，可用1~3个月，每日服或间歇服（服4日，停3日）。85少儿结核病的护理5/8/2024㈢降低颅内高压：⒊侧脑室引流：适用于急性脑积水用其他降颅内压措施无效、疑有脑疝形成。引流量为50~200ml,持续引流1~3周，一般引流1~2次即可控制；有室管膜炎时可予侧脑室内注药；注意防止继发感染、损伤脑组织、压力过低引起脑出血。86少儿结核病的护理5/8/2024㈢降低颅内高压：⒋分流手术：脑底脑膜粘连梗阻而发生梗阻性脑积水时，在抗结核药物治疗，炎症基本控制的情况下进行。⒌腰穿减压和鞘内注药：自INH广泛应用后，鞘注疗法已较少采用，但对严重的晚期患儿有时可以考虑；方法：﹥3岁INH20~50mg+地塞米松2mg;﹤3岁减半；开始每日1次，1周后隔日1次、一周2次、一周1次。2~4周为一个疗程。87少儿结核病的护理5/8/2024适应症：⑴颅内压