护理临床思维与实践课件

护理临床思维与实践——SAH主讲：彭杨燕5/8/20241护理临床思维与实践课件

前言

大脑解剖结构非常神秘和复杂，那么，这本身就导致我们护理的过程中，会面对更多的护理问题和风险。如何去理清我们的护理思维，掌握更多信息去指导我们的护理临床实践呢？——SAH5/8/20242护理临床思维与实践课件解剖结构5/8/20243护理临床思维与实践课件解剖结构5/8/20244护理临床思维与实践课件脑膜结构硬脑膜蛛网膜蛛网膜下隙ArachoidGranulation蛛网膜颗粒软脑膜大脑镰上矢状窦5/8/20245护理临床思维与实践课件1疾病相关信息初期护理思维的建立病历有效信息收集后期护理实践的重点234点击输入标题信息内容5/8/20246护理临床思维与实践课件基本信息蛛网膜下腔出血（Subarachnoidhemorrhage,SAH)指各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。病因：80%——90%以上颅内动脉瘤。5/8/20247护理临床思维与实践课件大脑前动脉前交通动脉大脑中动脉后交通动脉颈内动脉基底动脉椎动脉大脑动脉环(Willis环）大脑后动脉好发于分叉处5/8/20248护理临床思维与实践课件病理：动脉壁中层平滑肌缺失，弹性纤维断裂、消失5/8/20249护理临床思维与实践课件影像资料中山大学附属第一医院神经外科5/8/202410护理临床思维与实践课件Ⅱ级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜刺激征明显，除颅神经麻痹外无其他神经症状。Ⅰ级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。

文本信息Ⅲ级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统障碍和颅内压增高表现。Ⅴ级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。点击输入标题信息Hunt-Hess分级

Ⅳ级：中等量或较大量出血，有明显神经系统功能障碍、浅昏迷和颅内压增高表现。5/8/202411护理临床思维与实践课件

情景模拟急诊电话？—SAH5/8/202412护理临床思维与实践课件初期印象护理初期评估外伤性？自发性？意识瞳孔生命体征床位安置物品准备抢救准备5/8/202413护理临床思维与实践课件点击输入标题信息

镇静绝对卧床休息严密观察有无再出血“宣教”解除血管痉挛初期治疗保持大小便通畅熟知常规治疗5/8/202414护理临床思维与实践课件

风险防范意识

颅内动脉瘤就是一个不定时的炸弹，随时有破裂的风险，从而导致病人死亡。——宣教注意场合和方式5/8/202415护理临床思维与实践课件DSACTA完善检查5/8/202416护理临床思维与实践课件选择治疗方案手术治疗介入治疗保守治疗5/8/202417护理临床思维与实践课件5/8/202418护理临床思维与实践课件

5/8/202419护理临床思维与实践课件前期的护理思维模式建立个性化的护理宣教治疗方案完善检查初期治疗初期评估5/8/202420护理临床思维与实践课件前瞻性护理宣教的实施DSA检查术前宣教术后宣教出院宣教点击输入标题信息5/8/202421护理临床思维与实践课件前瞻性护理宣教DSA*检查前告知术后需卧床，穿刺肢体制动24小时，并保持伸直位；穿刺点应给予砂袋加压防出血6-8小时。*如果术后无恶心，呕吐等不适即可进食，可多喝水有利于造影剂排出。*穿刺后24小时可撕除弹力绷带（温热敷）5/8/202422护理临床思维与实践课件前瞻性护理宣教术前宣教--不但针对患者也针对家属术前备皮，以防皮肤感染；您须在术前一日晚10:00开始禁食水，为手术麻醉插管做准备，以防止误吸；手术前一日注意休息，保证充足睡眠，稳定情绪，以减少机体反应过强，影响手术效果；手术当日早晨请脱去您自己所有衣物，只穿着病服，并将所有物品交给家属保管；准备用物：大号护理垫、抽取式纸巾、湿纸巾、毛巾2条；5/8/202423护理临床思维与实践课件术后宣教手术后第一天患者需复查CT；手术后患者抵抗力低并带有引流管，请您向其家属告知，减少探陪人员，避免交叉感染，请您理解和合作；手术后常留有头部伤口引流管、尿管、输液管等，医护人员会对您的肢体进行保护性约束，请您配合和理解；如果术后您带有引流管，翻身活动时注意安全，避免管路脱出；术后请您不要触摸伤口，不要拉拽头部绷带，避免伤口感染；全麻插管术后咽喉部有疼痛等不适感；术后当天常规禁食水，进食常规顺序为水---流质----半流质-----软食---普食；术后请您适当进行肢体活动，避免深静脉血栓形成，病情允许下，请尽早坐起；5/8/202424护理临床思维与实践课件进一步护理评估病历资料入院记录病程记录护理记录常规、生化ECG、B超CT、MRI等5/8/202425护理临床思维与实践课件病例有效信息病例选择：

23床王淑枚5/8/202426护理临床思维与实践课件入院记录

姓名：王淑枚出生地：湖南株洲性别：女民族：汉族年龄：50岁职业：务农婚姻：已婚住址：株洲市天元区雷打石镇联系电话院时间：2013-9-810：35记录时间：2013-09-0812:39病史陈述者：亲人入院方式：平车主诉：突发剧烈头痛伴意识障碍4小时5/8/202427护理临床思维与实践课件现病史：患者4小时前睡觉时突然出现剧烈头痛，家属呼之不应，意识不清，伴小便失禁，无恶心、呕吐、四肢抽搐，无大便失禁。遂由120送至株洲市天元区人民医院，急诊头部CT示蛛网膜下腔出血，右侧侧脑室变形。予以留置导尿、止血、脱水降颅压等对症处理，病情无明显好转。患者家属要求进一步诊治，由120转入我院。以“自发性蛛网膜下腔出血”收入院。起病以来，患者精神差，未进食，大便未解。5/8/202428护理临床思维与实践课件既往史：发现“高血压病”病史半年，未定期监测和用药。有“痔疮”手术史。否认肝炎、结核、疟疾等传染病病史，否认糖尿病、冠心病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：湖南株洲人，久居本地，否认血吸虫疫水接触水，无吸烟、饮酒史，否认放射线、毒物接触史。婚育史：适龄结婚，配偶已故。子女健在。月经史：1初潮14岁，每次持续2-3天/周期30天，末次月经不详。家族史：否认家族性遗传病史。5/8/202429护理临床思维与实践课件

体格检查T：36.4℃R：22次/分P:72次/分BP：122/86mmHg专科情况：神志模糊，稍躁动，体查不配合，精神差，GCS=E3V3M5=11分，双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，颈抵抗阳性，病理征未引出。5/8/202430护理临床思维与实践课件辅助检查结果：2013-9-8株洲市天元区人民医院头部CT：蛛网膜下腔出血破入脑室，右侧侧脑室变形初步诊断：自发性蛛网膜下腔出血：颅内动脉瘤？高血压病5/8/202431护理临床思维与实践课件病程记录2013-09-0815:00

患者14:40突然出现意识障碍加深为浅昏迷，左侧瞳孔5.0mm，右侧瞳孔2.0mm，对光反射消失，立即予以甘露醇250ml快速静滴后，目前患者神志仍为浅昏迷，双侧瞳孔2.0mm，对光反射消失。急诊头颅CT+CTA报告示：1、考虑左侧颈内动脉后交通动脉起始部动脉瘤；2、左侧海马区小血肿；3、蛛网膜下腔出血；4、脑室少量出血。朱卫华副主任医师查看病人，阅片后指示患者病情危重，目前Hunt-Hess分级为IV级，目前出现病情变化考虑颅内动脉瘤再次破裂出血可能，与患者沟通好病情，征求家属意见。…………5/8/202432护理临床思维与实践课件手术记录5/8/202433护理临床思维与实践课件检

查

结

果5/8/202434护理临床思维与实践课件血常规（AB15）成人（4-10）×109/LWBC＜4×109/LWBC>10×109/L

WBC3100-300*109/L2血红蛋白轻度贫血110g/L—90g/L中度贫血90g/L—60g/L重度贫血60g/L—30g/L极度贫血＜30g/LRBCPt5/8/202435护理临床思维与实践课件5/8/202436护理临床思维与实践课件降钙素原（PCT）一种用于严重细菌感染诊断、治疗与监测的非创伤性临床实验新指标。5/8/202437护理临床思维与实践课件性状WBC

OB

轮状病毒比重白细胞红细胞管型：尿蛋白尿糖酮体HCGUrine-R文本点击输入标题信息Stool-R大小便常规5/8/202438护理临床思维与实践课件NaKClGa电解质（E4A）（135-145）mmol/L（3.5-5.5）mmol/L点击输入标题信息5/8/202439护理临床思维与实践课件5/8/202440护理临床思维与实践课件

血脂心肌酶点击输入标题信息肝肾功能总胆固醇低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）-“坏”胆固醇高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）-“好”胆固醇甘油三脂（TG）5/8/202441护理临床思维与实践课件MIC（抑菌浓度）R代表耐药S代表敏感痰培养+药敏点击输入标题信息值越小，代表该类药物效果越好；值越大，代表该类药物效果差；（选择抗菌药物：综合考虑患者的疾病、肝肾功能、有无过敏、经济状况）值越大，药物效果就越差。5/8/202442护理临床思维与实践课件5/8/202443护理临床思维与实践课件脑脊液检查5/8/202444护理临床思维与实践课件5/8/202445护理临床思维与实践课件5/8/202446护理临床思维与实践课件ECG、B超

MRICTCTA点击输入标题信息辅助检查需动态的关注CT结果5/8/202447护理临床思维与实践课件5/8/202448护理临床思维与实践课件5/8/202449护理临床思维与实践课件5/8/202450护理临床思维与实践课件血性脑脊液术后护理风险评估指导其术后康复护理的导向意识、瞳孔生命体征肢体活动血管痉挛期并发症5/8/202451护理临床思维与实践课件临床表现治疗

3H疗法:扩容（hypervolemia）、血液稀释（hemodilution）升高血压（hypertension）钙离子拮抗剂:尼莫地平严重的脑血管痉挛可引起脑缺血，从而使整个脑功能发生紊乱，在出血或手术4d后患者病情加重，出现昏迷，瘫痪及颅内压增高等病情进一步恶化时，应考虑为脑血管痉挛所致。点击输入标题信息血管痉挛期的渡过