产科全身麻醉的应用与管理

产科全麻的应用与管理

广东省妇幼保健院麻醉科胡祖荣全国儿科麻醉培训基地全国产科麻醉培训基地2021/3/26星期五1产科麻醉方式现状国外：产科全麻比例下降椎管内麻醉比例增加国内：产科全麻比例增加椎管内麻醉比例下降2021/3/26星期五2Anaesthesia,2003国外剖宫产率逐年上升，产科全麻总体比例下降剖宫产率2021/3/26星期五3产科全麻在急诊手术中所占比例较大IntJObstetAnesth,20112021/3/26星期五42021/3/26星期五5中国剖宫产率逐年上升，产科全麻比例增加1990050%100%yr5%20%46.5%19702010

2011年WTO：中国剖宫产率46.5%，全球最高省妇幼剖宫产率：50.31%全麻剖宫产率约占总体剖宫产率10%危急重孕产妇增多2021/3/26星期五6%9505311861990省妇幼剖宫产麻醉方式分布2021/3/26星期五7产科全麻风险死亡误吸困难气道术中知晓产妇新生儿低Apgar评分SandraLesageJCanAnesth,20142021/3/26星期五8误吸产妇胃食管返流的风险增加--喷门角度改变、食管括约肌张力下降全麻剖宫产误吸发生率0.0625%，继发产妇死亡率0.00125%CurrOpinAnaesthesiol,2000SchneckH,SchellerM2021/3/26星期五9误吸防范术前禁食+服用抑酸剂不强调禁饮，饮用清淡液体可减少空腹导致的酮体增加，并且不会增加胃容量考虑使用胃管然而尚无研究证明以上举措可减少误吸发生的有效性BMJ,20092021/3/26星期五10困难气道产妇困难气道风险增加

--缺氧耐受能力下降、误吸风险增加、黏膜充血与组织水肿...全麻剖宫产发生插管困难概率1%~6%，插管失败概率0.1%~0.6%,是非产科手术的8倍AnaesthesiolClin,2008GoldszmidthE2021/3/26星期五11困难气道是导致与麻醉相关产妇死亡的主要原因Anesthesiology,

19972021/3/26星期五12产科全麻困难气道处理流程2021/3/26星期五13喉罩在产科的使用不是首选建议用于建立紧急气道应注意胃内容物返流2021/3/26星期五14Thelaryngealmaskairwayiseffective(andprobablysafe)inselectedhealthyparturientsforelectiveCesareansection:aprospectivestudyof1067casesLMAiseffectiveandprobablysafeforelectiveCesareselectedpatientswhenmanagedbyexperiencedLMAusersHanTH,etalCanJAnesth,20012021/3/26星期五15CanJAnesth,2012LMA在产科困难气道中的应用价值2021/3/26星期五161960s，全麻剖宫产（硫喷妥钠+笑气）术中知晓发生率高达26%1970s，氟烷开始应用于全麻剖宫产，术中知晓发生率降至约1%2000s...，术中知晓发生率0.1%~0.2%（美国）、0.26%（澳大利亚和新西兰）术中知晓AnesthAnalg,20092021/3/26星期五17预防术中知晓警惕药物和设备的错误麻醉深度监测（BIS<60）硫喷妥钠5-7mg/kg没有证据表明增加麻醉深度会增加胎儿死亡率吸入麻醉药>0.8MAC出胎后给予阿片类药物出胎后考虑给予苯二氮唑类药物KayRobinsAnesthAnalg,20092021/3/26星期五18新生儿：1min低Apgar评分

5min后无区别JournalofPregnancy,20142021/3/26星期五19产妇死亡美国：麻醉相关产妇死亡率0.12/100,000麻醉相关产妇死亡率：全麻＞椎管内麻醉1991-2002与1979-1990相比：全麻剖宫产死亡率下降60%Hawkinsetal.ObstetGynecol,20112021/3/26星期五20急诊产科全麻患者多为危重症产妇44.4%产妇术后需转至CCU，需要更多生命支持GAisoftenrequiredinhigh-riskASAIIIandIV

patientswithneurologicandcardiacdisease2021/3/26星期五21总体而言，母/胎死亡率：全麻＞椎管内麻醉JournalofPregnancy,20142021/3/26星期五22产科全麻用药安全2021/3/26星期五23影响药物透过胎盘的因素

血浆蛋白结合率

脂溶性

解离程度分子量子宫血流灌注胎盘对药物的代谢2021/3/26星期五24几乎所有麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘，均可不同程度的对胎儿造成影响不能通过胎盘的药物：肌肉松弛药物（去极化+极化）麻醉药物的胎盘转运2021/3/26星期五25静脉麻醉药——硫喷妥钠Miller麻醉学中的标准产科全麻诱导药物--硫喷妥钠4~5mg/kg+琥珀胆碱1~1.5mg/kg全麻诱导剂量4~7mg/kg，对新生儿无明显影响大剂量对新生儿有抑制2021/3/26星期五26美国FDA确认对孕妇胎儿不良影响较小的一种麻醉药物不影响宫缩快速通过胎盘，但很快被新生儿循环清除检测乳汁中含量极微推荐诱导剂量：2~2.5mg/kg；麻醉维持：6mg/kg·h大剂量对胎儿有抑制作用：>2.5mg静脉麻醉药——丙泊酚2021/3/26星期五27丙泊酚问世——硫喷妥钠面临挑战IntJObstetAnesth,20132021/3/26星期五28推荐诱导剂量1~1.5mg/kg，对胎儿没有明显影响大剂量会引起子宫张力亢进、新生儿抑制拟交感活性作用：对于有哮喘和轻度低血容量的孕妇具有优势，高血压及严重血容量不足的孕妇禁用术后谵妄静脉麻醉药——氯胺酮2021/3/26星期五29推荐诱导剂量：0.2~0.3mg/kg，但插管反应较强，新生儿评分与硫喷妥钠相似适用于合并心脏疾病或循环功能不稳定的孕产妇静脉麻醉药——依托咪酯2021/3/26星期五30氟烷：0.5%以下浅麻醉影响小，深麻醉影响子宫血流，抑制宫

缩，不宜用笑气：与氧气1：1吸入，浓度一般不超过60%，镇痛作用强，

对母胎影响小安氟醚：低浓度时影响小，高浓度对母体和新生儿有明显抑制异氟醚：剂量相关性的母胎抑制，0.5-1%时较安全吸入性醉药

吸入性麻醉药物可产生剂量依赖性抑制子宫收缩

增加吸入药物浓度会导致子宫收缩乏力和出血的概率增加2021/3/26星期五31吸入麻醉药——七氟醚诱导与洗脱迅速，对胎儿影响小麻醉维持：0.8~1MAC预防术中知晓，>0.8MAC一般认为：＜1MAC对子宫收缩抑制较小目前应用于产科全麻文献较少，主要用于麻醉维持2021/3/26星期五32阿片类药物——瑞芬太尼诱导起效快，母体胎儿代谢迅速，持续输注无蓄积可有效抑制全麻应激反应预防术中知晓诱导剂量1μg/kg，维持剂量0.1~0.2μg/kg·min，对胎儿影响小大剂量使用亦可引起新生儿胸壁强直2021/3/26星期五33ED50：0.59μg/kgED95：1.34μg/kgIntJObstetAnesth20132021/3/26星期五34芬太尼：作用出现快，持续时间短，对新生儿的Apgar评分有剂量依赖性的影响；新生儿纳洛酮的使用率明显升高舒芬太尼：镇痛作用强的阿片类药物，作用持续时间和亲脂性均为芬太尼的2倍，因此通过胎盘屏障更为迅速。在产科临床麻醉中，舒芬太尼大多与局部麻醉药联合用于椎管内阻滞和分娩镇痛，用于剖宫产全身麻醉诱导的文献很少2021/3/26星期五35肌肉松弛剂临床剂量——安全（去极化肌松药+非去极化肌松药）各类肌松药都不容易通过胎盘，对胎儿没有影响2021/3/26星期五36产科全麻策略2021/3/26星期五37JCanAnesth,2014SandraLesage产科全麻应用指征紧急情况需立即手术

椎管内麻醉禁忌--凝血功能障碍、脊柱解剖畸形、休克...椎管内麻醉失败其它：患者拒绝、胎儿宫外手术...2021/3/26星期五38产科全麻基本原则预防呕吐误吸预测困难气道维持氧供保障胎盘血流灌注预防术中知晓减少药物对胎儿的影响JCanAnesth,2014SandraLesage2021/3/26星期五39产科全麻关键点药物种类的选择药物剂量的控制胎儿暴露于麻醉药物的时间一般认为控制两个时间点可有效减少药物对胎儿的影响：麻醉诱导至胎儿娩出时间（I-D时间）＜10~15min子宫切开至胎儿娩出时间（U-D时间）<3min2021/3/26星期五40国外经典的全身麻醉剖宫产策略头低位，准备好吸引器；充分给氧3分钟予硫喷妥钠4mg/kg+琥珀胆碱100mg快速诱导按压环状软骨；气管插管，打气囊，确认其密封性停止按压环状软骨，手术开始2021/3/26星期五41Choiceofanaestheticagentsforcaesareansection:aUKsurveyofcurrentpracticeIntJObstetAnesth2013

Thiopental(93%)remainstheinductionagentof

choiceintheUK

58%wouldsupportachangetopropofol

forinduction15%useopioidsduringrapid-sequenceinduction85%usenitrousoxide

53%usesevoflurane(51.6%)ordesflurane(1.6%)for

maintenanceofanaesthesiaMurdochH1,ScruttonM,LaxtonCH2021/3/26星期五42静脉快速诱导丙泊酚2mg/kg瑞芬太尼：首剂1μg/kg，维持0.2μg/kg·min顺阿曲库铵0.15~0.2mg/kg吸入诱导麻醉机预充后，8%七氟醚（8L/min）省妇幼产科全麻流程2021/3/26星期五43取出胎儿后：咪达唑仑3mg+舒芬太尼0.4~0.5μg/kg

瑞芬太尼

0.1~0.2μg/kg·min

静脉维持：丙泊酚

6mg/kg·h

吸入维持：七氟醚

0.8~1MAC省妇幼产科全麻流程2021/3/26星期五44病例分析2021/3/26星期五45病例1孕妇,28岁,158，65kg，因“停经37周，咳嗽咳痰4天，胸闷、呼吸困难半天”收入我院进行诊治以“胎儿宫内窘迫，重症肺炎，呼吸衰竭，不排除H7N9感染”送手术室，拟行剖宫产HR110次/分，RR30次/分，BP113/76mmHg面罩吸氧8L/min状态下SpO292%，听诊两肺布满湿罗音患者入室情况2021/3/26星期五462021/3/26星期五472021/3/26星期五48麻醉处理静脉诱导丙泊酚2mg/kg瑞芬太尼：首剂1μg/kg，维持0.2μg/kg·min顺阿曲库铵0.15mg/kg气管插管麻醉维持瑞芬太尼：维持0.2μg/kg·min2021/3/26星期五49出胎后麻醉维持咪达唑仑3mg+舒芬太尼30μg瑞芬太尼

0.15μg/kg·min丙泊酚

6mg/kg·h麻醉处理术毕带气管导管送返MICU

新生儿Apgar评分：1min9分

5min10分手术开始切皮至胎儿娩出时间3min2021/3/26星期五50孕妇,39岁,身高147cm，体重120kg，

因停经34+2周,全身浮肿，心慌气短一天以重度妊高征合并心衰入院，手术前禁食3h查体：HR130bpm,RR40bpm，面罩吸氧8L/min，SpO290%，

血压因无合适袖带未测量。强迫半卧位胸片提示：双肺水肿，双侧胸腔积液病例22021/3/26星期五51心脏彩超结果2021/3/26星期五52麻醉选择？/危险因素？强迫半卧位肥胖饱胃重度子痫前期左心衰全身麻醉2021/3/26星期五53困难气道应急设备预防反流误吸措施血管活性药物备用直接动脉测压：BP210/118mmHg右颈内静脉穿刺，建立可靠静