第十节-排泄的护理-考点串讲课件

2015年全国护士执业资格考试考前冲刺串讲第十节排泄护理第一章基础护理知识和技能第十节-排泄的护理-考点串讲异常尿液的观察导尿术的操作和注意事项留置导尿如何预防逆行感染大量不保留灌肠的溶液、量和温度，操作方法和注意事项保留灌肠的体位、保留时间肛管排气的目的、保留时间考试重点第十节-排泄的护理-考点串讲多尿：指24小时尿量超过2500ml。常见于糖尿病等病人少尿：指24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml。常见于心脏、肾脏疾病等病人（儿童：学龄儿童＜400ml，学龄前儿童＜300ml，婴幼儿200＜ml）无尿或尿闭：指24小时尿量少于100ml或12小时内无尿。见于严重的心脏、肾脏疾病等病人（小儿＜50ml）尿液的评估异常尿液的观察尿量异常第十节-排泄的护理-考点串讲历年考题例：患者男，70岁，因肾功能衰竭住院，护士观察其24小时尿量为360ml，该患者的排尿状况是正常尿量偏少无尿少尿E.尿潴留√第十节-排泄的护理-考点串讲

一、尿液的评估

尿液的评估异常尿液的观察颜色异常

红色或棕色为肉眼血尿；黄褐色为胆红素尿；乳白色为乳糜尿；酱油色或浓茶色为血红蛋白尿；白色混浊为脓尿气味异常

新鲜尿液即有氨臭味，提示泌尿道感染；糖尿病酮症酸中毒时，因尿中含有丙酮，尿液呈烂苹果气味膀胱刺激征

主要表现尿频、尿急、尿痛症状。常见于膀胱及尿道感染的病人第十节-排泄的护理-考点串讲排尿异常的护理尿潴留表现：病人主诉下腹部胀痛，排尿困难。体检见耻骨上膨隆、可扪及囊性包块，叩诊呈实音，有压痛经各种措施处理无效时，可根据医嘱采用导尿术前列腺增生出现急性尿潴留的病人首选导尿术第十节-排泄的护理-考点串讲排尿异常的护理尿失禁概念排尿失去控制，尿液不自主流出，称为尿失禁根据原因，尿失禁可分为：真性尿失禁（完全性尿失禁）、假性尿失禁（充溢性尿失禁）、压力性尿失禁（不完全性尿失禁）第十节-排泄的护理-考点串讲排尿异常的护理尿失禁健康教育摄入适当液体：在病情允许的情况下，指导病人每日白天摄入2000～3000ml液体，以促进排尿反射，预防泌尿系统感染训练膀胱功能：定时使用便器，开始白天每隔1～2小时送一次便器，以训练有意识的排尿训练肌肉力量：指导病人进行收缩和放松盆底肌肉的锻炼，以增强控制排尿的能力第十节-排泄的护理-考点串讲导尿术目的为尿潴留病人放出尿液，以解除痛苦；使尿失禁病人保持会阴清洁干燥协助临床诊断，如留取无菌尿标本，做细菌培养等治疗膀胱和尿道的疾病，对膀胱肿瘤病人进行化疗等第十节-排泄的护理-考点串讲导尿术操作方法协助病人脱对侧裤腿，盖于近侧腿上，并用大毛巾遮盖，对侧用盖被遮盖初步消毒，其原则由上至下、由外向内再次消毒，原则是由上向下、由内向外嘱病人张口呼吸，左手固定小阴唇不放，右手另换一止血钳持导尿管轻轻插入尿道4～6cm，见尿流出后再插入1～2cm。左手松开小阴唇，固定导尿管如需留尿培养标本，用无菌标本瓶或试管接取中段尿5ml，妥善放置女病人导尿术第十节-排泄的护理-考点串讲导尿术操作方法与女病人的不同之处左手持无菌纱布包住并提起阴茎，使之与腹壁成60°（使耻骨前弯消失，以利插管）。嘱病人张口呼吸，用另一止血钳持导尿管轻轻插入尿道20～22cm左右，见尿液流出后再插入2cm男病人导尿术男性尿道有特点，耻骨前下两个弯，耻骨前弯可消失，耻骨下弯不改变第十节-排泄的护理-考点串讲导尿术注意事项严格执行无菌操作，预防泌尿系统感染导尿管要选择粗细适宜、光滑的，在插入、拔出导尿管时，动作要轻柔为女病人导尿时，如导尿管误插入阴道，应立即拔出，重新更换无菌导尿管后再插入对膀胱高度膨胀且极度虚弱的病人，第一次放尿量不可超过1000ml第十节-排泄的护理-考点串讲

考点汇总：一次放液知多少

心包积液时，一次放液不超过200ml尿潴留病人一次放尿不超过1000ml气胸、胸腔积液病人一次放气、放液不超过1000ml羊水过多的孕妇，一次放羊水不超过1500ml肝硬化伴腹水病人，一次放腹水为4000～6000ml，不超过10000ml考点汇总一次放液知多少第十节-排泄的护理-考点串讲

四、导尿管留置术

用于抢救危重、休克病人时能准确记录尿量、测量尿比重，以观察病情变化（＞30ml/H）盆腔内器官手术前留置导尿管，引流出尿液，以保持膀胱空虚，可避免术中误伤（口诀：前面膀胱，后面直肠，子宫位于，盆腔中央，手术之前，留置导尿，放空膀胱，避免误伤）某些患泌尿系统疾病的病人，手术后留置导尿管，可便于引流及冲洗，还可减轻手术切口的张力，促进伤口的愈合对于截瘫、昏迷、会阴部有伤口的病人，留置导尿管可引流尿液，以保持会阴部清洁、干燥，预防压疮导尿管留置术目的第十节-排泄的护理-考点串讲导尿管留置术护理措施保持引流通畅：引流管应妥善放置，避免受压、扭曲、堵塞防止逆行感染保持尿道口清洁：女病人用消毒液棉球擦拭外阴及尿道口，男病人用消毒液棉球擦拭尿道口、阴茎头及包皮，每日1～2次每日定时更换集尿袋，及时排空，并记录尿量一般导尿管每周更换一次病人离床活动时，引流管和集尿袋应安置妥当，不可高于耻骨联合，以防尿液逆流如病情允许，应鼓励病人多饮水，以达到自然冲洗尿道的目的第十节-排泄的护理-考点串讲

四、导尿管留置术

导尿管留置术护理措施经常观察尿液，每周查一次尿常规。若发现尿液混浊、沉淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗训练膀胱功能：常采用间歇性夹管方式来阻断引流，使膀胱定时充盈、排空，以促进膀胱功能的恢复第十节-排泄的护理-考点串讲历年考题例：患者男，56岁，因外伤瘫痪导致尿失禁，给予留置导尿，护士巡视时发现患者尿液混浊、色黄，护士应给予的措施是经常清洗尿道口进行膀胱冲洗及时更换导尿管观察尿量并记录促进膀胱功能恢复√第十节-排泄的护理-考点串讲

四、导尿管留置术

排便的护理异常粪便的观察性状当消化不良或急性肠炎时，排便次数可增多，且粪便呈糊状或水样。便秘时，粪便干结、坚硬，呈栗子样。直肠、肛门狭窄时，粪便呈扁条形或带状颜色

当上消化道出血时，粪便呈柏油样便；下消化道出血时呈暗红色便；胆道完全阻塞时呈陶土色便；阿米巴痢疾或肠套叠时，可呈果酱样便；粪便表面有鲜血或排便后有鲜血滴出，多见于肛裂或痔疮出血的病人第十节-排泄的护理-考点串讲

五、排便的护理

排便的护理大量不保留灌肠常用灌肠溶液

0.9%氯化钠溶液，0.1％～0.2％肥皂水灌肠溶液的量及温度成人每次用量约为500～1000ml，小儿用量约为200～500ml。溶液温度为39～41℃，降温时温度为28～32℃，中暑病人可用4℃的0.9％氯化钠溶液操作方法协助病人取左侧卧位，双腿屈膝，臀部移至床边挂灌肠筒于输液架上，液面距肛门40～60cm左手垫手纸分开病人臀部，显露肛门，嘱病人做排便动作，以使肛门括约肌放松，右手持肛管轻轻插入直肠7～10cm，固定肛管，松开止血钳，使溶液缓缓流入第十节-排泄的护理-考点串讲历年考题例：患者男，68岁，便秘5天。给予腹部按摩、开塞露均无效，医嘱要求灌肠，灌肠液的温度是28～32℃32～36℃36～38℃39～41℃40～45℃√第十节-排泄的护理-考点串讲

五、排便的护理

排便的护理大量不保留灌肠操作方法观察筒内液面下降情况和病人反应，如溶液流入受阻，可稍转动或挤压肛管。若病人感觉腹胀或有便意，应适当放低灌肠筒，以减慢流速，并嘱病人张口呼吸协助病人取舒适卧位，嘱其尽可能保留5～10分钟后排便洗手，在体温单上记录结果。记录的方法是：灌肠后排便1次记为1/E，灌肠后未排便记为0/E第十节-排泄的护理-考点串讲历年考题例：某患者自行排便1次，灌肠后又排便2次，在体温单上正确的记录是A．32/EB．1/2EC．2/ED．1/EE．12/E√第十节-排泄的护理-考点串讲

五、排便的护理

排便的护理大量不保留灌肠根据医嘱及评估结果，准确掌握灌肠溶液的温度、浓度、流速、压力和液量。为伤寒病人灌肠时，溶液量不得超过500ml，压力要低，即液面距肛门不得超过30cm；肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收；充血性心力衰竭和水钠潴留的病人，禁用0.9%氯化钠溶液灌肠，减少钠的吸收灌肠过程中注意观察病情，若病人出现面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、脉速、心慌气急、应立即停止灌肠注意事项第十节-排泄的护理-考点串讲历年考题例：患者男，50岁，术前医嘱：清洁灌肠。在灌肠过程中患者出现面色苍白，出冷汗，心慌气促，此时护士应该采取的措施是边灌肠边通知医生转移患者注意力立即停止灌肠并通知医生边灌肠边指导患者深呼吸减低灌肠筒高度减轻压力√第十节-排泄的护理-考点串讲

五、排便的护理

排便的护理小量不保留灌肠“1、2、3”溶液：即50%硫酸镁30ml、甘油60ml、温开水90ml持肛管轻轻插入直肠7～10cm，固定肛管，松开止血钳，缓缓注入溶液协助病人取舒适卧位，嘱其尽可能保留5～10分钟后排便注入灌肠液的速度不可过快，压力宜低，如为小容量灌肠筒，筒内液面距肛门的距离应低于30cm第十节-排泄的护理-考点串讲

五、排便的护理

排便的护理保留灌肠常用溶液：一般药量不超过200ml，温度为38℃根据病情安置不同卧位，如慢性细菌性痢疾，病变多在乙状结肠和直肠，采用左侧卧位为宜；阿米巴痢疾病变多在回盲部，采取右侧卧位，以提高治疗效果持肛管轻轻插入直肠10～15cm，固定肛管，松开止血钳，缓缓注入药液协助病人取舒适卧位，嘱其尽可能保留1小时以上，以使药物充分吸收第十节-排泄的护理-考点串讲

五、排便的护理

排便的护理肛管排气法目的：排除肠腔内积气，以减轻腹胀润滑肛管前端后轻插入直肠15～18cm保留肛管一般不超过20分钟，拔管后，清洁肛门，安置病人第十节-排泄的护理-考点串讲历年考题例：患者男性，35岁。在剖腹探查术后3日出现腹部胀痛，体检：腹部膨隆，叩诊呈鼓音。最佳的处理方法是清洁灌肠保留灌肠大量不保留灌肠肛管排气服药导泻√第十节-排泄的护理-考点串讲

不同灌肠法的比较

考点汇总不同灌肠法的比较类型肛管插入深度保留时间大量不保留灌肠7～10cm5～10分