水、电解质代谢和酸碱平衡课件

水、电解质代谢和酸碱平衡失调内科主任医师杨毅水、电解质代谢和酸碱平衡一、概述：（一）、基本数据体液占体重的60%，其中细胞内液40%细胞内液35男性60%女性55%

细胞外液20%细胞外液20%

细胞外NaClHCo3Pr电解质细胞内kMgH2po4渗透压290—310mosm/Kg.H2o细胞外液水、电解质代谢和酸碱平衡(二）、体液平衡调节主要调节途径：下丘脑、垂体后叶抗利尿激素、醛固酮、肾素、血管紧张素、肾脏渗透压下降血容量变化血压下降渗透压感受器压力感受器钠流量减少交感N↑渴感下丘脑肾小球旁细胞、致密斑肾素增加

ATⅡ↑

抗利尿激素增加肾素增加醛固酮↑

肾小管、集合管上皮肾小球滤过率↓钠流量↓钠吸收↑饮水水吸收↑

血容量恢复

水、电解质代谢和酸碱平衡（三）、酸碱平衡体内缓冲系统：HCO3----H2CO3H

Pr---PrHHb----Hb调节系统：肺肾碳酸氢盐是体内最主要的缓冲系统通过以下方式调节1、氢—钠交换2、碳酸氢盐重吸收3、分泌氨与氢结合生成铵盐从尿中排出4、尿酸化而排出酸根（也即非挥发酸）Hco3-/H2co3=24÷0.03×40=20/1从而维持pH在7.40±0.05水、电解质代谢和酸碱平衡（四）、防治原则总的原则是解除病因、补充缺乏、纠正紊乱。具体是根据失调类型而定。怎么补生理需要量﹢继续损失量﹢累积损失量体温升高1度增加生理需要量的10%不显性出汗丧失3~5ml/Kg原则是：钠多吃多排，少吃少排，不吃不排。钾多吃多排，少吃少排，不吃也排。补液原则是：先快后慢，先盐后糖，见尿补钾。水、电解质代谢和酸碱平衡二、水、钠代谢紊乱（一）、等渗脱水水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液渗透压也保持正常。病因：1.消化液的急性丧失

2.体液丧失在感染区或软组织内如：腹泻、呕吐；肠瘘；烧伤；肠梗阻；腹腔或腹膜后感染、血肿临床表现：尿少、厌食、恶心、乏力。丧失5%时无渴感，但皮肤弹性减退。丧失25%时可出现休克。丧失30~35%时出现严重休克。水、电解质代谢和酸碱平衡诊断有大量体液丧失的病史有脱水的体征Hb增高，RBC压积增加，尿比重增加血气分析异常治疗病因治疗补液最好是用平衡盐溶液（乳酸钠和复方氯化钠溶液，碳酸氢钠和生理盐水）水、电解质代谢和酸碱平衡（二）、低渗性脱水水、钠同时丢失，失钠大于失水；sNa<135mmol/L病因：1.消化液持续丧失；2.大创面慢性渗液；3.使用袢利尿剂而未补盐。临床表现：根据缺钠程度分三度Ⅰ度.疲乏、头晕、手足麻木、尿钠减少sNa<135mmol/L。缺Na0.5/kg.Ⅱ度.除上述外尚有恶心、呕吐，血压下降尿少，尿钠测不到，sNa<130mmol/L。缺Na0.5~0.75/kg。Ⅲ度.神志不清，肌肉痉挛，木僵、昏迷，常休克。sNa<120mmol/L,缺钠0.75~1.25/kg水、电解质代谢和酸碱平衡诊断病史+临床+sNa+尿Na,Cl减少+尿比重降低。治疗根据血钠浓度计算补钠量：公式：

男性可选用下列公式

应补钠总量（mmol）=[142-病人血Na+(mmol/L)]×体重(kg)×0.6

应补氯化钠总量（g）=[142-病人血Na+（mmol/L）]×体重(kg)×0.035

应补生理盐水（ml）=[142-病人血Na+（mmol/L）]×体重(kg)×3.888

应补3％氯化钠=[142-病人血Na+（mmol/L）]×体重(kg)×1.1666

应补5％氯化钠(ml)=[142-病人血Na+（mmol/L）]×体重(kg)×0.7

女性可选用下列公式

应补钠总量(mmol)=[142-病人血Na+（mmol/L）]×体重(kg)×0.5

应补氯化钠总量（g）=[142-病人血Na+（mmol/L）]×体重(kg)×0.03

应补生理盐水(ml)=[142-病人血Na+（mmol/L）]×体重(kg)×3.311

应补3%氯化钠（ml）=[142-病人血Na+（mmol/L）]×体重(kg)×3.311

应补5％氯化钠（ml）=[142-病人血Na+（mmol/L）]×体重(kg)×0.596

注：①上述式中142为正常血Na+值，以mmol/L计。

②按公式求得的结果，一般可先总量的1/2～1/3，然后再根据临床情况及检验结果调整下一步治疗方案。

③单位换算：

钠：mEq/L×2.299=mg/dlmg/dl×0.435=mEq/L

mEq/L×1/化合价=mmol/L

氯化钠：g×17=mmol或mEq,（mmol）×0.0585=g/L水、电解质代谢和酸碱平衡（三）、高渗脱水失水＞失钠病因摄入不够，大量出汗，高渗昏迷。口渴，尿少，乏力，躁狂幻觉，昏迷唇干舌燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，分为轻度，缺水为体重的2~4%

中度，缺水为体重的4~6%

重度，缺水为体重的6%以上水、电解质代谢和酸碱平衡诊断病史+体征尿比重↑RBCHbRBC压积↑sNa﹥150以上或血渗透压大于320mosm/Kg.H2O治疗去除病因补水公式补水量（ml)=【sNa测得值-正常值】*体重（kg）*4因为同时有钠的丢失，后期仍需补钠。水、电解质代谢和酸碱平衡（三）、水过多又称水中毒或稀释性低血钠。系指机体入水总量超过排水量，以致水在体内潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多。水过多较少发生。仅在抗利尿激素分泌过多或肾功能不全的情况下，机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液，才造成水在体内蓄积，导致水中毒。此时，细胞外液量增大，血清钠浓度降低，渗透压下降。因细胞内液的渗透压相对较高，水移向细胞内，结果是细胞内、外液的渗透压均降低，量增大。此外，增大的细胞外液量能抑制醛固酮的分泌，使远曲肾小管减少对Na＋的重吸收，Na＋从尿内排出增多，因而血清钠浓度更加降低。水、电解质代谢和酸碱平衡临床表现1．急性水中毒：表现为CNS功能紊乱2．慢性水中毒：软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等，病人的体重明显增加，皮肤苍白而湿润。有时唾液、泪液增多。实验室检查：可发现红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积和血浆蛋白量均降低；血浆渗透压降低，以及红细胞平均容积增加和红细胞平均血红蛋白浓度降低。治疗去除病因严格控制入水量使用渗透性利尿剂水、电解质代谢和酸碱平衡二。钾代谢异常（一）、低钾血症缺钾或低钾血的常见原因有：①长期进食不足。②应用速尿、利尿酸等利尿剂，肾小管性酸中毒，以及盐皮质激素过多，使钾从肾排出过多。③补液病人长期接受不含钾盐的液体。④静脉营养液中钾盐补充不足。⑤呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘、结肠绒毛状腺瘤和输尿管乙状结肠吻合术等，钾从肾外途径丧失。一般来说，持续性血清钾过低常表示体内缺钾严重。水、电解质代谢和酸碱平衡临床表现肌无力为最早表现可有软瘫、腱反射减退或消失。病人有口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等胃肠功能改变的症状。心脏受累主要表现为传导和节律异常。发生碱中毒，病人出现碱中毒的一些症状，但尿呈酸性（反常性酸性尿）。诊断可根据病史和临床表现作出低钾血症的诊断。心电图检查虽有助于诊断，但一般不宜等待心电图结果。血清钾测定常有降低。治疗可参考血清钾测定的结果来初步确定补钾量。血清钾＜3mmol/L，给K＋200～400mmol，一般才能提高血清钾1mmol/L。血清钾为3.0～4.5mmol/L，补给K＋100～200mmol,一般即可提高血清钾1mmol/L。细胞外液的钾总量仅为60mmol，补钾的速度一般不宜超过20mmol/h，每日补钾量则不宜超过100～200mmol.水、电解质代谢和酸碱平衡（二）高钾血症血清钾超过5.5mmol/L时，即称高钾血症。其原因大多和肾功能减退有关。常见原因有：①进入体内（或血液内）的钾增多，如口服或静脉输入氯化钾，服用含药物，组织损伤，以及大量输入保存期较久的库血等。②肾排泄功能减退，如急性肾功能衰竭，应用保钾利尿剂（如安体舒通、氨苯喋啶），以及盐皮质激素不足等。③经细胞的分布异常，如酸中毒、应用琥珀酰胆碱，以及输注精氨酸等。水、电解质代谢和酸碱平衡临床表现轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等。严重高钾常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心搏骤停。高钾血症，特别是血钾超过7mmol/L时，几乎都有心电图的改变。典型的心电图改变为早期T波高而尖QT间期延长。治疗尽快处理原发疾病和改善肾功能1．停给一切带有钾的药物或溶液2．降低血清钾浓度（1）使K＋暂时转入细胞内：（2）应用阳离子交换树脂：（3）透析疗法：3．对抗心律失常

水、电解质代谢和酸碱平衡三、镁代谢异常血清镁浓度的正常值为0．70～1．20mmol/L。（一）镁缺乏长时期的胃肠道消化液丧失，是造成缺镁的主要原因。低镁血症的常见症状有记忆力减退、精神紧张、易激动、神志不清、烦燥不安、手足徐动症样运动等。病人面容苍白、萎顿。严重缺镁者可有癫痫发作。对有诱发因素而又出现一些低镁血症症状的病人，应怀疑有镁缺乏。由于镁缺乏常和缺钾与缺钙同时存在，在某些低钾血症病人中，补钾后情况仍无改善时，应考虑有镁缺乏。一般可按0．25mmol/(kg．d)的剂量补充镁盐。如病人的肾功能正常，而镁缺乏又严重时，可按1mmol/(kg．d)补充镁盐。常用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉滴注。

（一）镁缺乏长时期的胃肠道消化液水、电解质代谢和酸碱平衡（二）、镁过多主要发生在肾功能不全时，遇见于应用硫酸镁治疗子痫的过程中。早期烧伤、大面积损伤或外科应激反应、严重细胞外液不足和严重酸中毒也可引起血清镁增高。临床表现有疲倦、乏力、腱反射消失和血压下降等。血清镁浓度有较大的增高时，心脏传导功能发生障碍，心电图显示PR间期延长，QRS增宽和T波升高，与高钾血症时的心电图变化相似。晚期可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停。治疗应先从静脉缓慢给2．5～5mmol葡萄糖酸钙或氯化钙溶液，以对抗镁对心脏和肌肉的抑制。同时要积极纠正酸中毒和缺水，停止给镁。如血清镁浓度仍无下降或症状仍不减轻时，应及早采用透析疗法。水、电解质代谢和酸碱平衡四、Ca异常血清钙浓度的正常值为2．5mmol/L。其中45％为离子化钙（一）低钙血症急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功能衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损。临床表现主要由神经肌肉的兴奋性增强所引起，如容易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进，以及Chvostek征和Trousseau征阳性。血清钙测定低于2mmol/L时，基本上可确定诊断。治疗上，应纠治原发疾病，同时用10％葡萄糖酸钙20ml或5％氯化钙10ml作静脉注射，以缓解症状（二）高钙血症主要发生于甲状旁腺功能亢进症，其次是骨转移性癌，早期症状有疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降等。对甲状旁腺功能亢进症应进行手术治疗，才能根本解决高钙血症。对骨转移性癌病人，可给低钙饮食和充足的水分，对症治疗可采用补液、乙二胺四乙酸（EDTA）、类甾和硫酸钠等，以暂时降低血清钙浓度。

水、电解质代谢和酸碱平衡五、酸碱平衡失调原发性酸碱平衡失调有代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒四种。不论发生哪种酸碱平衡失调，机体都有继发性代偿反应，减轻酸碱紊乱，pH值恢复至正常范围，以维持内环境的稳定。根据代偿程度，酸碱平衡失调可分为未代偿（早期或代偿反应未起作用）、部分代偿（pH值未能恢复正常）、代偿和过度代偿。但是，很少发生完全代偿。此外，还有两种或两种以上的原发性酸碱平衡失调同时存在的情况，称为混合型酸碱平衡失调。水、电解质代谢和酸碱平衡（一）、代谢性酸中毒由体内[HCO3]减少所引起。根据阴离子空隙有否增大，可将造成[HCO3]减少的原因分为两类

1.属于阴离子空隙正常的原因（1）．丧失[HCO3]

见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等，也见于输尿管乙状结肠吻合术后，偶见于回肠代膀胱术后。应用碳酸酐酶抑制剂（2）．肾小管泌H＋功能失常，但肾小球滤过功能正常，造成[HCO3]再吸收或（和）尿液酸化的障碍。见于远曲肾小管性酸中毒和近曲肾小管性酸中毒（3）．体液中加入HCI应用氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸过多2.属于阴离子空隙增大的原因（1）．体内有机酸形成过多组织缺血、缺氧、碳水化物氧化不全。休克、抽搐、心搏骤停等能同样引起体内有机酸的过多形成。（2）．肾功能不全肾小管功能不全，不能将内生性H＋排出而积聚在体内。以上原因都在直接或间接使血浆中[H2CO3]相应增多，使PCO2增高。增高的PCO2刺激呼吸中枢，加速呼出CO2，使PCO2降低，[HCO3]／[H2CO3]的比值重新接近20／1而保持pH值在正常范围。此即为代偿性代谢性酸中毒。与此同时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性开始增高，增加H＋和NH3的生成。H＋与Na+交换H＋与NH3形成NH4＋，使H＋的排出增加和NaHCO3的再吸收增加。代偿是有限度的。如果超过了机体所能代偿的程水、电解质代谢和酸碱平衡临床表现病人有疲乏、眩晕、嗜睡，可有感觉迟钝或烦燥。最突出的表现是呼吸深而快，呼吸频率加快。呼气中有时带有酮味。病人面部潮红，心率加快，血压常偏低。容易发生心律不齐、急性肾功能不全和休克。诊断根据病史、体征、血气分析可以明确诊断，并可了解代偿情况和酸中毒的严重程度，失代偿时，血液pH值和[HCO3]明显下降，PCO2正常；部分代偿时，血液pH值、[HCO3]和PCO2均有一定程度的降低。二氧化碳结合力的测定，也可确定诊断和大致判定酸中毒的程度。血清Na+、K＋、CI－等的测定，也有助于判定病情。水、电解质代谢和酸碱平衡治疗

消除病因为主要措施。由于机体具有代偿能力，只要病因被消除和辅以补液纠正缺水，较轻的酸中毒（血浆[HCO3]超过16～18mmol/L）常可自行纠正。对血浆[HCO3]低于10mmol/L的病人，应立刻用液体和碱剂进行治疗。常用碱性溶液为碳酸氢钠溶液。5％碳酸氢钠溶液每20ml含有Na+和HCO3各12mmol。一般可稀释成1．25％溶液后应用。下列公式可计算拟提高血浆[HCO3]所需的NaHCO3的量。所需[HCO3]的量（mmol）＝[HCO3正常值（mmol／L）－HCO3的测得值（mmol/L）＊体重（kg）＊0．4。过速纠正酸中毒还能引起大量K＋转移至细胞内，引起低钾血症。纠正酸中毒后，离子化Ca2+减少，应及时静脉注射葡萄糖酸钙。水、电解质代谢和酸碱平衡（二）.代谢性碱中毒（1）．酸性胃液丧失过多（2）．碱性物质摄入过多（3）．缺钾（4）．某些利尿药的作用呼吸代偿反应是呼吸变浅变慢。肾代偿反应是肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低。碱中毒时，氧合血红蛋白解离曲线左移，血氧含量和氧饱和度虽仍正常，但组织仍可发生缺氧。水、电解质代谢和酸碱平衡临床表现和诊断可有呼吸变浅变慢，或神经精神方面的异常，如谵妄、精神错乱或嗜睡、昏迷等。根据病史和症状可以初步作出诊断。血气分析可确诊断及其严重程度。失代偿时，血液pH值和[HCO3]明显增高，PCO2正常；部分代偿时，血液pH值、[HCO3]和PCO2均有一定程度的增高。治疗着重于原发疾病的积极治疗。治疗严重碱中毒时（血浆HCO345～50mmol/L、pH值＞7．65），可应用盐酸的稀释溶液来迅速排除过多的[HCO3]。采用下列公式计算需补给的酸量，即需要补给的酸量（mmol）＝[测得的（mmol/L）－希望达到的HCO3（mmol/L）＊体重(kg)＊0．4。下列公式也应用：[CI的正常值（mmol/L）－CI的测得值（mmol/L）]＊体重(kg)＊0．2，水、电解质代谢和酸碱平衡（三）、呼吸性酸中毒常见原因有全身麻醉过深、镇静剂过量、心搏骤停、气胸、急性肺水肿、支气管痉挛、喉痉挛和呼吸机使用不当等。另一类原因是慢性阻塞性肺部疾患。这些疾病有换气功能障碍或肺泡通气－血流匹配失调，故能引起CO2在体内潴留