水电解质失衡病人的护理

水、电解质、酸碱代谢失衡病人的护理

5/9/20241水电解质失衡病人的护理讲述内容：体液组成及分布、体液平衡及调节、酸碱平衡及调节。等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水和水中毒及护理。高钾血症和低钾血症及护理。代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒及护理。钙、镁和磷代谢异常。（自学）5/9/20242水电解质失衡病人的护理前言

本课题是基础医学的重要课题,复杂而又多见,是总论的重点和难点,对其研究仍处于细胞外液阶段.

水、电解质、酸硷失衡属原发病的并发症,失调的形式多种多样.其失调多以丢失为前题；水、电解质、酸硷、热卡之间的失调相互影响．人体有着先进的自控系统，在治疗中忌生搬硬套计算公式．5/9/20243水电解质失衡病人的护理CompanyLogo

第一节概述

体液的组成和分布：组成：水+溶质，约占体重60%ICF40%组织间液15%血液5%ECF20%体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异5/9/20244水电解质失衡病人的护理体液的组成和分布CompanyLogo体液中的离子分布:ICFK+、Mg2+、HPO42-、PrNa+

、Cl-、HCO3-、PrECFECF和ICF的阳离子总数=阴离子总数（mEq/L）细胞膜两侧的渗透压相等，290~310mmol/L5/9/20245水电解质失衡病人的护理CompanyLogo水平衡入量(ml)量(ml)出食物800-1000饮水500-1200内生水200-300皮肤500肺350粪100-150肾500-1500合计1500-25001500-25005/9/20246水电解质失衡病人的护理CompanyLogo电解质平衡的调节正常人对钠、钾需要量分别是：Na6--10g/日、3--4g/日，血清Na:135—150mmol/L;血清K：3.5—5.5mmol/L过剩的Na\K主要经尿液（大部分）和汗液排出（小部分）肾脏“保钠能力”远超过“保钾能力”当体内钠不足时，尿钠量明显碱少，与之相比当体内钾不足时，肾脏排钾不能碱少，因此易引起缺钾。钠平衡的调节：体内钠过剩时，尿排钠增加，体内钠不足时，尿排钠减少。肾排钠特点：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”钾平衡的调节：体内钾过剩时，尿排钾增加。体内钾不足时，尿排钾不减少。肾排泄钾特点：多吃多排，少吃少排、不吃也排5/9/20247水电解质失衡病人的护理CompanyLogo

体液渗透压的调节(抗利尿激素ADH)细胞外液渗透压↑下丘脑神经垂体后叶抗利尿系统口渴中枢饮水↑渗透压感受器ADH分泌↑细胞外液容量↑渗透压↓动脉压↑肾远曲小管和集合管对水的重吸收↑尿量减少抑制5/9/20248水电解质失衡病人的护理CompanyLogo血液容量的调节（醛固酮）循环血量↓肾素分泌↑血管紧张素Ⅱ生成↑肾上腺皮质分泌醛固酮肾远曲小管对钠、水的重吸收↑循环血量↑抑制5/9/20249水电解质失衡病人的护理CompanyLogo体液的渗透压

溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。渗透压的高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。

以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压。正常值290～310mmol/L。它对维持体液容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。

5/9/202410水电解质失衡病人的护理CompanyLogo缓冲系统

肺脏的调节肾脏的调节酸碱平衡及调节H2CO3

HCO3—+H+H2PO4—HPO42—+H+HPrPr—+H+主要通过PCO2的变化对呼吸中枢的刺激来改变二氧化碳的排出量。Na+-H+交换HCO3—重吸收分泌NH4+排泌有机酸5/9/202411水电解质失衡病人的护理CompanyLogo第二节体液代谢紊乱容量紊乱浓度紊乱成分紊乱人体通过先进的自我调节能力维持着水、电解质的动态平衡,以保持机体内环境的稳定，一旦这种调节能力因疾病、创伤等各种因素的影响而受到破坏，水和电解质的紊乱便会形成，表现为以下三种类型的失调。5/9/202412水电解质失衡病人的护理CompanyLogo一、水、钠失衡

临床分类：等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水水中毒5/9/202413水电解质失衡病人的护理CompanyLogo

等渗性缺水高渗性缺水低渗性缺水5/9/202414水电解质失衡病人的护理三种脱水体液分布5/9/202415水电解质失衡病人的护理CompanyLogo退热期水、钠失衡等渗性缺水（急性缺水）低渗性缺水（慢性缺水）高渗性缺水（原发性缺水）水中毒（稀释性低钠）特点水钠成比例丧失血清钠135-150渗透压290-310失钠>失水血清钠<135渗透压<290失水>失钠血清钠

>150渗透压>310入>出量渗透压<290循环血量↑病因消化液急性丧失体液丧失于第3间隙消化液持续丧失创面慢性渗液排钠过多钠补充不足水摄入不足水分丧失过多(出汗)肾衰竭ADH分泌过多补充水过多病理生理血容量↓，肾素-血管紧张素-醛固酮↑，水钠重吸收↑，血容量恢复。代偿性尿↑；循环血量↓↓，肾素-血管紧张素-醛固酮↑，水钠重吸收↑；细胞外液向细胞内液转移。口渴中枢↑，饮水；ADH↑，水重吸收↑，尿量↓；细胞内液向细胞外液转移。稀释性低钠，渗透压↓；细胞外液向细胞内液转移；细胞外液↑，醛固酮↓，水钠重吸收↓。5/9/202416水电解质失衡病人的护理等渗性缺水（急性缺水）低渗性缺水（慢性缺水）高渗性缺水（原发性缺水）水中毒（稀释性低钠）临床表现口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性↓;尿少，但无口渴；容量不足表现或休克表现。疲乏、无力、头晕，无口渴；尿少、尿钠减少或无；容量不足或休克表现；神经精神症状。口渴、眼窝凹陷、皮肤弹性↓;尿少、尿比重↑;神经、精神症状。神经、精神症状。（急性）体重增加、无力、呕吐、嗜睡、流涎等，无水肿。（慢性）实验室检查RBC、HB、HCT↑↑血Na+、CL-无变化尿比重↑RBC、HB、HCT↑尿Na+、CL-↓尿比重↓血清钠<135RBC、HB、HCT↑尿比重↑血清钠

>150RBC、HB、HCT↓水、钠失衡5/9/202417水电解质失衡病人的护理CompanyLogo水、钠失衡等渗性缺水(急性缺水)低渗性缺水(慢性缺水)高渗性缺水(原发性缺水)水中毒(稀释性低钠)治疗原则消除病因补充等渗液体

生理盐水乳酸钠林格氏液复方氯化钠补充高渗盐液

先补血容量后补渗透压补充低渗盐液

5%葡萄糖

0.45%NS

监测Na+限制水补充高渗盐水利尿5/9/202418水电解质失衡病人的护理水、钠失衡护理-护理评估

一般资料生活习惯既往病史\治疗\药物史护理体检生命体征变化各器官功能(神经\血流动力学监测)

评估出入量情况辅助检查心理\社会状况5/9/202419水电解质失衡病人的护理水、钠失衡护理-护理诊断体液不足体液过多皮肤完整性受损的危险受伤的危险5/9/202420水电解质失衡病人的护理水、钠失衡护理-护理措施去除病因和诱因准确实施液体治疗定量：已丧失量+继续丧失量+生理需要量

轻度脱水2-4%中度脱水4-6%重度脱水>6%大小便、汗液、皮肤蒸发、呼吸道失水、呕吐、引流、渗液、体腔内积液等。第1个10kgx100第2个10kgx50其余kgX20例：52kg病人，生理需要量为：10*100+10*50+32*20=2140ml5/9/202421水电解质失衡病人的护理定性：根据脱水性质决定补充液体的种类。定时：决定补液的速度和时间。

取决于脱水的量、速度和病人心肺等。先快后慢。水、钠失衡护理-护理措施5/9/202422水电解质失衡病人的护理病情及疗效观察

生命体征神经精神状态脱水征象辅助检查出入量方面观察与监测针对皮肤完整性受损的危险的护理措施预防病人受伤的护理措施水、钠失衡护理-护理措施5/9/202423水电解质失衡病人的护理举例：在炎热的夏天，你已经在室外玩了两个小时蓝球之后，感到很口渴,是否应该喝大量开水,为什么？

男、20岁，60Kg，因反复呕吐胃肠液3天，尿少，恶心，乏力，四肢厥冷。体检：脉搏110次/分，血压12/8Ppa(90/60mmHg)，唇干燥，眼窝下陷，皮肤弹性差，尿比重1.013,血清Na+135mmol/L,血球压积为55vol%,Hb170g/L,已丧失量应如何补？如何评估和护理

5/9/202424水电解质失衡病人的护理二、钾代谢异常【钾的生理功能】参与细胞代谢和骨盐的形成维持细胞外液的渗透压影响酸碱平衡构建膜的静息电位和调节神经肌肉应激性5/9/202425水电解质失衡病人的护理机体钾的分布机体每日需钾3-4g90%8%2%ICF（140－160mmo1／L）ECF（4.2mmol/L）BoneK+机体钾分布图90%8%2%ICF（140－160mmo1／L）ECF（4.2mmol/L）BoneK+5/9/202426水电解质失衡病人的护理1.钾的跨细胞转移调节细胞内液[K+]

140－160mmo1／LK+细胞内外移动的泵一漏机制（Pump－leakmechanism）细胞外液[K+]

4.2mmol/LK+K+K+通道（漏）Na+Na+K+K+Na+-K+泵5/9/202427水电解质失衡病人的护理2.肾对钾调节肾对钾调节肾小球滤过近曲小管和髓襻的重吸收远曲小管和集合小管的排泄调节

■肾对钾调节主要是排泄调节排泄特点：多吃多排，少吃少排、不吃也排5/9/202428水电解质失衡病人的护理

3．结肠排钾【生理情况】饮食的钾摄入体内后约90％由肾排出，10％经结肠排出，结肠上皮细胞以分泌方式向肠腔内排K+（受醛固酮调控）【特殊情况】

肾小球滤过率GFR↓↓↓结肠分泌K+量达摄入量的1/3（成为机体重要排钾途径）5/9/202429水电解质失衡病人的护理高钾血症低钾血症依据血清钾>5.5mmol/L血清钾<3.5mmol/L病因补入过多;排出↓;细胞外转移；分解↑入量↓;丧失↑;细胞内转移临床表现神智淡漠\感觉异常\四肢软瘫\微循环障碍表现\心律失常肌无力;腹胀\肠麻痹;心律失常;低钾性碱中毒.辅助检查T波高尖\QT延长\QRS波增宽\PR延长T波低平,倒置\ST降低\QT延长\出现U波处理原则去除病因;对抗心律失常;降低血清钾.补钾高钾血症与低钾血症5/9/202430水电解质失衡病人的护理护理评估:

既往病史\生活史\药物史现病史护理体检和辅助检查护理诊断:

活动无耐力受伤的危险潜在并发症钾代谢异常的护理5/9/202431水电解质失衡病人的护理钾代谢异常的护理措施饮食护理病情观察+血清K+监测补钾注意事项安全护理健康教育

优先口服静脉滴入，浓度＜0.3%

总量<60-80mmol/d

见尿补钾选择粗大血管5/9/202432水电解质失衡病人的护理作业题

病人XX，男性，54岁，体重50kg，急性腹痛、腹泻2小时入院，入院前共解水样便10次共计约2500毫升。入院时神智清楚，乏力，HR120次/分，BP92/64mmHg。实验室检查：K+2.9

mmol/LNa+142mmol/L.请问:病人为何种性质脱水?病人补液量为多少?请安排以下补液计划?

NS1500ml平衡液

1500ml5%GNS2000ml10%KCL100mlVitC3.0g5/9/202433水电解质失衡病人的护理第三节酸碱平衡失调

适宜的酸碱度维持人体内环境稳定维持正常代谢和生理功能机体对酸碱平衡有调节代偿能力5/9/202434水电解质失衡病人的护理酸碱平衡的调节主要缓冲系统HCO3-+H+=H2CO3=H2O+CO2Hb/HHb或HbO2/HHbO2Pr-

+H+

=HPrHPO42-+H+=H2PO4-肺和肾脏是酸碱平衡的主要调节器官5/9/202435水电解质失衡病人的护理酸碱平衡失调5/9/202436水电解质失衡病人的护理酸碱平衡失调5/9/202437水电解质失衡病人的护理酸碱平衡失调5/9/202438水电解质失衡病人的护理酸碱平衡失调5/9/202439水电解质失衡病人的护理

混合型酸碱失衡

代谢性酸中毒＋呼吸性酸中毒代谢性碱中毒＋呼吸性碱中毒呼吸性酸中毒＋代谢性碱中毒代谢性酸中毒＋呼吸性碱中毒心肺复苏

胰腺炎剧烈呕吐（失酸）合并发热（通气过度）

肺心病呼酸治疗中，摄入减少、呕吐、使用激素及利尿剂。

肾衰伴发热、间质性肺疾病、肺心病呼吸机使用不当、败血症等。5/9/202440水电解质失衡病人的护理临床症状与体征代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒症状呼吸深快呼吸浅慢胸闷\气促头痛\呼吸困难呼吸急促体征面红\HR↑BP↓\休克意识改变\心律不齐谵望\嗜睡精神错乱谵望\嗜睡精神错乱昏迷\室颤眩晕\手足口周麻木\肌震颤等实验检查pH↓HCO3-↓pH↑HCO3-↑pH↓PaCO2↑pH↑PaCO2↓5/9/202441水电解质失衡病人的护理代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒处理原则治疗病因治疗病因治疗病因改善通气治疗病因HCO3-<105%NaHCO3宁酸勿碱纠正低氯纠正低钾CO2重吸入法注意低钙注意低钾稀盐酸盐酸精氨酸酸碱失衡的处理5/9/202442水电解质失衡病人的护理酸碱失衡的护理护理评估病史\护理体检\病情观察\实验室检查护理诊断低效性呼吸型态意识障碍潜在并发症:5/9/202443水电解质失衡病人的护理酸碱失衡的护理措施

生命体征病情观察体位护理维持呼吸道通畅防止并发症5/9/202444水电解质失衡病人的护理电解质\酸碱状态监测方法电解质:静脉血实验室检查酸碱状态：动脉血实验室检查5/9/202445水电解质失衡病人的护理血气分析常用指标：动脉血氧分压（PaO2）80～100mmHg。

动脉血二氧化碳分压（PaCO2）35～45mmHg酸碱值（pH值）正常值为7.35～7.45。动脉血氧饱和度（SaO2）正常值为93～99%碳酸氢根（HCO3-）正常值为22～28mmol/L碱剩余（BE）正常值为±3mmol/L。5/9/202446水电解质失衡病人的护理血气分析结果分析？1．通过分析PaO2和SaO2(动脉血氧饱和度)评估氧合情况

2．通过pH值、PaCO2和HCO3-评估酸情况3．确定主要的酸碱失衡4．评估机体代偿反应5/9/202447水电解质失衡病人的护理案例分析1:男性20岁，重症肺炎伴发热3天。

pHPaO2PiO2PaCO2HCO3－K+Na+Cl－

7.42560.3315133.5140107呼吸性碱中毒代谢性酸中毒5/9/202448水电解质失衡病人的护理案例分析2:

女性，48岁，尿毒症合并左心衰1月，加重1周，腹泻2天。

pHPaO2PiO2PaCO2HCO3-K+Na+

7.241010.28408.85.8144代谢性酸中毒高钾血症5/9/202449水电解质失衡病人的护理案例分析3:女性，25岁，哮喘持续状态3天。

pHPaO2PiO2PaCO2HCO3-K+Na+Cl-

7.15500.2850175.0140103呼吸性酸中毒代谢性酸中毒5/9/202450水电解质失衡病人的护理补液的步骤：初步诊断，完善检查，明确水、电解质及酸碱失衡的轻重缓急，边治疗边调整优先处理：1、恢复患者血容量，确保良好的循环状态；2、纠正缺氧；3、纠正严重酸碱失衡；4、重度电解质失衡原则：1、预防潜在的不平衡；2、纠正现存的体液失衡；3、预防或减轻治疗并发症外科补液的基本原则5/9/202451水电解质失衡病人的护理外科补液的目的：

纠正体液