特殊疾病状态下的阿片类药物选择

演讲人：小刺猬知识库特殊疾病状态下的阿片类药物选择1特殊疾病状态下的阿片类药物选择5/9/2024概述1透析患者选药3肝功能不全患者选药4肾功能不全患者选药2CONTENTS目录2特殊疾病状态下的阿片类药物选择5/9/2024概述第一节3特殊疾病状态下的阿片类药物选择5/9/2024

阿片类药物（opiates）是源于阿片（opium）的天然药物及其半合成衍生物的总称。机体内能与阿片类药物结合的受体称为阿片受体。因为绝大多数镇痛药均通过激动阿片受体起作用，故都称为阿片类镇痛药（opioidanalgesics）。阿片类药物常在慢性疼痛患者中使用，其常合并潜在的疾病。故在选择适当类型和剂量的阿片类药物时必须格外小心，尤其是在肾或肝功能不全的患者中。概述4特殊疾病状态下的阿片类药物选择5/9/2024肾功能不全患者选药025特殊疾病状态下的阿片类药物选择5/9/2024肾功能不全患者选药丁丙诺啡（buprenorphine）芬太尼（fentanyl）羟考酮（oxycodone）可待因（codeine）吗啡（morphine）6特殊疾病状态下的阿片类药物选择5/9/2024吗啡（morphine）肾功能不全患者选药在肝脏内与葡萄糖醛酸结合，代谢产物吗啡-6-葡萄糖醛酸（M6C）具有镇痛和镇静的作用，活性比吗啡强。吗啡主要以M6G的形式经肾排泄，肾功能不全患者中使用吗啡，会导致蓄积效应，镇静和神经毒性等副作用加重。肾功能不全患者最好不要使用吗啡，尤其是缓释制剂。这类患者吗啡缓释制剂的血药浓度可增加100%，活性代谢产物M6G则可能增加5倍。根据专家意见，根据肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，CFR）水平，可以将肾功能不全分为5个等级，吗啡的给药剂量依据GFR水平调整:GFR20~50ml/min时减量25%CFR10~20ml/min时减量50%GFR小于10ml/min时减量75%7特殊疾病状态下的阿片类药物选择5/9/2024吗啡（morphine）晚期肾功能衰竭患者不宜使用吗啡。肾功能不全患者选药8特殊疾病状态下的阿片类药物选择5/9/2024肾功能不全患者选药可待因（codeine）又称甲基吗啡，大部分在肝脏内代谢，代谢产物主要为可待因-6-葡萄糖醛酸（C6G），约10%脱甲基为吗啡。可待因和其主要代谢产物C6C是通过肾脏排泄的，在中重度肾功能不全中其血药浓度明显上升。01可待因与阿片受体亲和力低，药理作用和吗啡相似，镇痛作用为吗啡的1/12~1/10，镇咳作用为吗啡的1/4。02临床上对于肾功能不全的患者不建议使用可待因。039特殊疾病状态下的阿片类药物选择5/9/2024经肝代谢产物主要为甲羟考酮和羟吗啡酮，其不具备药理活性；羟考酮以两种代谢产物形式经肾排泄，故肾功能不全对其影响相对较小。轻中度肾功能不全患者可以应用羟考酮，但需根据临床反应和GFR调整剂量；肾功能不全患者的羟考酮血药浓度比肾功能正常者增高约50%，所以在规范的剂量滴定下，羟考酮的应用是安全的。重度肾功能不全患者（GFR小于10ml/min）会引起羟考酮药物蓄积，引发中枢神经系统抑制，应慎用。成功肾功能不全患者选药羟考酮（oxycodone）10特殊疾病状态下的阿片类药物选择5/9/2024芬太尼（fentanyl）镇痛效力为吗啡的100倍，芬太尼透皮贴剂（transdermalfentanyl，TDF）是目前临床上应用最为广泛的芬太尼剂型。TDF经皮肤吸收后，72小时绝对生物利用度可以达到92%，84%的原药可以与血浆蛋白结合。大部分芬太尼在肝内代谢，代谢产物正芬太尼无生物活性。约75%药物以代谢产物形式，10%以原形由肾脏排泄。故肾功能不全的患者引起的无活性代谢产物的蓄积不会导致严重的毒性反应，使用相对安全。在严密监测其毒副反应的情况下，轻度肾功能不全者无须减量，中重度肾功能不全者可根据GFR适当减量。肾功能不全患者选药11特殊疾病状态下的阿片类药物选择5/9/2024丁丙诺啡（buprenorphine）是一种半合成的阿片受体部分激动剂，并非首选的镇痛阿片类药物。丁丙诺啡以65%的原形随胆汁从粪便排出，其余的35%在肝脏代谢生成的无活性产物，其排泄途径基本上与肾脏无关，并且对肝脏功能的要求也不高。故在肾功能不全患者中，是最安全的阿片类药物。肾功能不全患者选药12特殊疾病状态下的阿片类药物选择5/9/2024透析患者选药0313特殊疾病状态下的阿片类药物选择5/9/2024吗啡及其代谢产物M6G经血液透析后清除率较高，透析当天吗啡血药浓度下降速度快且幅度大，导致镇痛效果降低，患者需要增加药物剂量。考虑其加量严重的毒性反应。所以应尽量避免使用吗啡，若无其他合适替代药物时，需在严密监测下应用。羟考酮在透析患者中药代动力学的变化数据缺乏，但考虑到它容易被透析膜滤过，基于与吗啡相似的原因故不推荐在透析患者身上使用。肾功能不全的患者不建议使用可待因，在透析患者中也不推荐使用。透析患者选药丁丙诺啡的药代动力学在透析患者中没有改变，但是丁丙诺啡为阿片类受体部分激动剂，镇痛效果有限，不易达到癌痛患者的镇痛要求。故可在特定情况下作为二线用药替代TDF。TDF应当被视为透析患者镇痛的一线用药。TDF蛋白结合率高（84%）、分子量大、表观分布容积大、水溶性低，一般而言不易透过透析膜，故可维持稳定的血药浓度。但部分透析膜表面可能会吸附芬太尼颗粒，从而影响疗效。14特殊疾病状态下的阿片类药物选择5/9/2024肝功能不全患者选药0415特殊疾病状态下的阿片类药物选择5/9/2024肝功能不全影响阿片类药物的吸收、生物利用度、分布和代谢。因此，肝功能不全时，阿片类药物应减量使用或给药间隔时间延长，防止药物的蓄积，减少严重毒副反应发生。可待因需在肝脏中代谢为吗啡才能发挥其镇痛作用，肝功能不全，特别是重度肝功能不全患者，可待因无法转化为吗啡，其镇痛效果可下降至零。故在肝功能不全患者中不推荐使用可待因。吗啡的缓释剂型在肝功能不全患者中长期应用需慎重。对于轻中度肝功能不全患者，应严密监测神志等中枢神经系统症状，保证大便通畅的情况下应用吗啡，必要时调整剂量和给药间隔时间；而在重度肝功能不全患者中，可考虑将给药间隔时间延长为原来的两倍。肝功能不全患者选药在轻中度肝功能不全患者中羟考酮的应用是比较安全的。对于重度肝功能不全患者来说，羟考酮应慎重应用。起始剂量可调整为原来的1/3～2/3，随后滴定剂量可低至原来的1/3。16特殊疾病状态下的阿片类药物选择5/9/2024

芬太尼在肝脏中被代谢为无活性的产物，肝功能下降虽然会延迟其清除，但是其药代动力学与正常人相比无显著变化；另外，肝