管理工具在病案质量管理中的运用

管理工具在病案质量管理中的运用5/9/20241管理工具在病案质量管理中的运用说话：表达见解，诠释主张交流：相互传播分享：诉说自己的感受讨论：围绕某一问题交流…...5/9/20242管理工具在病案质量管理中的运用知识性的——事实性知识：是什么和怎么做观念性的——理论观点：为什么和怎么想病案质量领域：方针目标、内容、组织结构我们的责任：掌握基本理论和方法、把握客观规律、培养科学质控观、解决具体问题本课件参考书籍：医院管理学《质量管理分册》、《病案管理分册》；《JCI评审攻略》医院评审细则释义、《中国医院评审评价追踪方法学操作手册》等5/9/20243管理工具在病案质量管理中的运用会议提纲5/9/20244管理工具在病案质量管理中的运用第一部分病案概论病案的定义病案信息管理工作基本范畴病案的作用病案信息管理的发展趋势病案信息管理学术组织病案表格设计与管理5/9/20245管理工具在病案质量管理中的运用第一部分病案概论病案：病案OR病历；文件资料。病案管理：物理性质的管理；统计、质控、服务…定义狭窄病案信息管理：实用、边缘（质控、编码、统计、政策法规）（质控）流程简便

病案信息管理工作基本范畴病案的作用各类人员与病案病案信息管理的发展趋势病案信息管理学术组织病案表格设计与管理5/9/20246管理工具在病案质量管理中的运用第一部分病案概论病案的定义病案信息管理工作基本范畴收集：门诊建卡；住院——住院处基本信息收集+病房治疗信息收集整理：审核、整理、排列（一体化排列、资料来源排列、问题排列）、装订加工：电子病案；数据库（首页）；主题词检索；保管：环境、科学体系质量监控：管理（回收率、7日归档率、编码准确率….）内容（环节、终末）服务：病案只有使用才能体现其价值；保管的目的是为了更好的利用病案的作用各类人员与病案病案信息管理的发展趋势病案信息管理学术组织病案表格设计与管理5/9/20247管理工具在病案质量管理中的运用第一部分病案概论病案的定义病案信息管理工作基本范畴病案的作用医疗、临床研究、教学、医院管理（效率、质量）、法律证据、医疗统计、历史作用、医院付款（DRGs、单病种收费过渡）各类人员与病案病案信息管理的发展趋势病案信息管理学术组织病案表格设计与管理5/9/20248管理工具在病案质量管理中的运用第一部分病案概论病案的定义病案信息管理工作基本范畴病案的作用各类人员与病案病案信息管理的发展趋势支持医院经营：产业概念、运营效率、管理到病种到人到环节支持医疗管理：临床路径、医疗准入、手术分级评价、证据、信息（通盘、警示、资料库）、纸版转换病案信息管理学术组织病案表格设计与管理5/9/20249管理工具在病案质量管理中的运用第一部分病案概论病案的定义病案信息管理工作基本范畴病案的作用各类人员与病案病案信息管理的发展趋势病案信息管理学术组织中国医院协会病案管理专业委员会（病案质量监控学组、病案信息教育学组、《中国病案》、中国病案网站）病案表格设计与管理5/9/202410管理工具在病案质量管理中的运用第一部分病案概论病案的定义病案信息管理工作基本范畴病案的作用各类人员与病案病案信息管理的发展趋势病案信息管理学术组织病案表格设计与管理概念：资料正规排列，用于交流，将文字描述成资料功能：收集、记录、转送、检索类型：身份证明类（首页）、允许意向类（同意书等）、临床应用类（如病历表单）、门诊类要求：有助于完整收集、便于填写、清晰、统一设计：标准质量、目的要求、结构合理布局：显示、顺序、明显识别5/9/202411管理工具在病案质量管理中的运用会议提纲5/9/202412管理工具在病案质量管理中的运用第二部分质量管理概述质量与质量管理质量：一组固有特性满足要求的程度。特性：可区分的特征，可固有可赋予、可定性可定量、多类别如病案管理的特性，有规范评价，有内涵质量，有归档时限等用各类指标评价；由过程或活动来保证。要求：明示的、隐含的或必须履行的需求或期望。质量管理：在质量方面组织指挥和协调控制的活动。质量策划：计划是一部分；对特性识别、分类、比较，特性目标要求，体系持续改进：增强满足要求的能力的循环活动。5/9/202413管理工具在病案质量管理中的运用论质量控制的新进展

◎对质量控制的系统性计划活动，其中伴随着运作人员的广泛参与。◎反馈回路的正式应用，及相关决策和行动的责任的明确。◎通过自我控制和自我检验将决策权授予操作层的员工。◎统计过程控制的广泛应用以及对于运作人员的培训。◎一个结构化的信息网络为决策提供有事实根据的基础。◎在针对偶发性的不利改变采取纠正行动的一个系统化的过程。◎正式的公司质量控制手册，以及确保体系不致落伍及得到遵守的定期审核。5/9/202414管理工具在病案质量管理中的运用论高层主管不可下授的角色

◎参加质量委员会。◎获得质量管理的培训。◎批准质量愿景和质量方针。◎批准主要的质量目标。◎建立基础架构。◎提供资源；评审进展情况。◎表彰认可。◎修改薪酬制度。◎参加项目团队。◎关注雇员的担心。5/9/202415管理工具在病案质量管理中的运用十四要点1．创造产品与服务改善的恒久目的：2．采纳新的哲学：3．停止依赖大批量的检验来达到质量标准：4．废除“价低者得”的做法：5．不断地及永不间断地改进生产及服务系统6．建立现代的岗位培训方法：7．建立现代的督导方法：5/9/202416管理工具在病案质量管理中的运用十四要点8．驱走恐惧心理：9．打破部门之间的围墙：10．取消对员工发出计量化的目标：11．取消工作标准及数量化的定额：12．消除妨碍基层员工工作畅顺的因素：13．建立严谨的教育及培训计划14．创造一个每天都推动以上13项的高层管理结构5/9/202417管理工具在病案质量管理中的运用质量管理发展阶段应用于可交换部件的大规模生产中的应用科学，在涉及特定的精确性和精密性的问题上，其确切性比纯科学有过之而无不及。——休哈特5/9/202418管理工具在病案质量管理中的运用质量发展阶段全面质量管理阶段“质量职能是全体人员的责任”“全面质量管理是为了能够在最经济的水平上并考虑到充分满足用户要求的条件下进行市场研究、设计、生产和服务，把企业各部门的研制质量、维持质量和提高质量活动构成为一体的有效体系。”“当今全面的质量计划在组织和企业中是最有力的工具。要让质量计划发挥作用，组织管理者必须承担责任，这些责任包括让领导者作出承诺并为组织发展作出应有的贡献。”——费根鲍姆《全面质量管理》“关键是质量管理工作的协调和督促”“TQC是领导QC”——刘源张《质量与质量保证体系》5/9/202419管理工具在病案质量管理中的运用全面质量管理基本指导思想强调质量第一强调用户至上预防为主强调用数据说话突出人的积极因素按照PDCA循环办事全面质量管理特点全企业全过程全员参与在万事的最开始，最最首要的深入地思考处理这件事的完整思路/策略是什么。5/9/202420管理工具在病案质量管理中的运用医院的全面质量管理5/9/202421管理工具在病案质量管理中的运用会议提纲5/9/202422管理工具在病案质量管理中的运用医院质控组织架构5/9/202423管理工具在病案质量管理中的运用评审领导小组评审工作小组职能科室章节组长科室质量与安全管理小组评审办公室5/9/202424管理工具在病案质量管理中的运用医院安全与质量管理委员会各专业委员会职能科室科室质量与安全管理小组质管办公室质控项目工作小组5/9/202425管理工具在病案质量管理中的运用病案质控与“评审”的结合管协调督促指导沟通协助反馈改进评审融入日常工作，成为常态化模式忙一阵子、对付一下子理—是最大的工作量摸底调查梳理指标明确并制定指标（科学的数据说话）依照指标开展的措施依照标准加工为制度流程完善制度流程→建立载体→培训涉及人员→拆解为：我的岗位要知道什么要会干什么要干到什么标准要在什么时间干规范性文件的完善：制度、流程、岗位职责、应急预案、诊疗规范、操作指南、临床路径工作方式的改变、管理工具的运用5/9/202426管理工具在病案质量管理中的运用第三部分医院质量管理常用方法和工具质量管理七种工具：——分类法、排列图法、因果分析图法、直方图法、相关图、调查表法、质控图医疗质量管理常用的管理工具：质量标准、品管圈活动、标杆管理、PDCA不同的管理项目会用到不同的管理工具医疗行政、效率提升都属于医疗质量范畴5/9/202427管理工具在病案质量管理中的运用手法图形用途备注特性要因图1.管理，教育用2.改善，解析用3.源流管理用4.现场操作标准用可应用反转法，由找要因变换为找对策方法柏拉图1.决定改善目标2.明了改善的效果3.掌握重点分析能以前面几项为改善之要点，可忽略最后几项查检表1.日常管理用2.收集数据用3.改善管理用帮助每个人在最短时间内完成必要之数据收集层别法应用层别区分法，找出数据差异的因素，而对症下药借用其他图形，本身无固定图形散布图1.了解二种因素(或数据)之间的关系2.发现原因与结果的关系应用范围较受限制管制图1.掌握制程现况的品质2.发现异状即时采取行动生产现况中，品质让其稳定的一种管制情报直方图1.了解分布2.了解制程能力3.与规格比较4.批品质情况了解一批品质之好坏QC七大手法简介5/9/202428管理工具在病案质量管理中的运用手法图形用途备注亲和图法(KJ法)1.繁杂的文字语言，结合成易懂的方案2.用以认清事实与突破现状语言的收集，再以相互间关系以一览表的构架组合矩阵图法1.应用系统展开2.工程不良原因追查3.多元性思考，可明确找出问题的方法应用很广，从二元或三元配置中可解决问题的构想箭头图法1.找工程中之要径路线法2.用于如期完工或赶工作业，可降低成本甘特图的扩大使用又称PERT法有效管理进度的方法PDPC法1.寻找最佳决策案2.目标管理的测定3.系统上之预测及对策的测定是过程决策计划图，可使其过程达到结果的方法矩阵数据

解析法1.复杂工程解析2.复杂多变量的品质评价3.数据之解析分析是矩阵图上要素间定量化，多变量解析法之一关连图法1.能导出适当解决对策的有效方法2.用于要因具有复杂的关系与鱼骨图功能类似适用于大问题之要因展开系统图法1.可应用5WHY法2.以展开找对策型3.基本机能之展开目的、手段环循的一种展开法常与鱼骨图转换使用新QC七大手法简介5/9/202429管理工具在病案质量管理中的运用质量管理的常用方法与工具质量管理标杆学习头脑风暴法鱼骨图流程图检查表排列图趋势图甘特图柏拉图5/9/202430管理工具在病案质量管理中的运用胜过千言万语5/9/202431管理工具在病案质量管理中的运用第三部分医院质量管理常用方法和工具检查表：数据整理和初步分析，实用有效，基本功层别法：分门别类归纳收集资料头脑风暴：互相激发、不能打断柏拉图：主次因素分析，质量问题中的关键问题的查找因果图：鱼骨图，由结果找原因，形象直观……每个部门每个项目会用到多个管理工具和方法5/9/202432管理工具在病案质量管理中的运用第三部分医院质量管理常用方法和工具质量标准：确定的程序和技术（凡事必先合理化、制度化、表单化、信息化…..）品管圈活动：一群人利用统计工具加上头脑风暴做PDCA（愉快、自豪、充实、专心）标杆管理：一流同行的研究、分析、判断、借鉴、模仿、创新PDCA：“全面质量管理”遵循的科学程序、活动的全部过程、运转的基本方法万事开始前培训（管理工具）真的很有用5/9/202433管理工具在病案质量管理中的运用医院现象领导开会动脑筋、领导下达命令、领导作出决策、员工按照指令做事遇到问题不愿意思考分析团队是70%的意见从下而上5/9/202434管理工具在病案质量管理中的运用？解决问题的方法？解决问题的方法？谁来思考5/9/202435管理工具在病案质量管理中的运用观念的建立没有问题的工作环境——几乎不存在组织永远有问题——习以为常或尚未爆发谁是最了解组织问题的人？——一线谁会发现更多的问题和对策？——团队5/9/202436管理工具在病案质量管理中的运用基本理念1组织应持续改进系统世界上最大的空间就是改进的空间5/9/202437管理工具在病案质量管理中的运用基本理念2真正的品质管理必须从领导层做起。尊重员工，相信他们的主观能动性并充满创新精神。5/9/202438管理工具在病案质量管理中的运用基本理念3数据指导决策，决策必须建立在科学的路径上。5/9/202439管理工具在病案质量管理中的运用基本理念4组织必须以“顾客至上”为理念，采取团队形式运作。5/9/202440管理工具在病案质量管理中的运用鱼骨图5/9/202441管理工具在病案质量管理中的运用特性要因图

Cause-EffectDiagram工具与方法之一人事物时工作太忙碌单位抱怨能源浪费护理人员未实时告知无法立即改善忘记切换阀门排气的噪音太大浪费人力成本其他负压病房运转及人力成本增加原因5/9/202442管理工具在病案质量管理中的运用特性要因图将一个问题的特性(结果)，与造成该特性之重要原因(要因)归纳整理而成之图形于1952年由日本品管大师石川馨博士所发展，故又名石川图由于其外型类似鱼骨，一般俗称为鱼骨图又因其阐明原因(要因)与结果(特性)之关系，亦称因果图5/9/202443管理工具在病案质量管理中的运用制作步骤-大骨展开法决定问题的特性，分析问题原因和结构品质、效率、成本、安全决定主要因：4M：方法、人员、材料、机器4P：政策、程序、人员、设备5W：为何、何事、何地、何时、何人2H：如何、多少钱决定次要因：5/9/202444管理工具在病案质量管理中的运用制作步骤-大骨展开法确认问题的主要原因是否漏掉未探讨原因真正的原因是否在适当位置词句表现不可用抽象字眼评估重要要因记入关连事项标题、单位、参加者、日期5/9/202445管理工具在病案质量管理中的运用制作步骤-小骨集约法发掘主题之不良原因依原因内容分类4M、4P、5W、2H制图并补充遗漏圈出重要原因记入所需关连事项5/9/202446管理工具在病案质量管理中的运用图示主类别特性主类别主类别主类别次类别原因次类别次类别次类别60。：表示重要要因(问题点)5/9/202447管理工具在病案质量管理中的运用错误的鱼骨图画出的特性要因图应是又肥又大，而不是瘦巴巴的沙丁鱼

5/9/202448管理工具在病案质量管理中的运用使用要领分析要因时，应采用脑力激荡法，并配合专业知识和经验进行可以配合层别法一起运用，绘制层别鱼骨图。对鱼骨图上的重要要因，进行更深入的探讨除结果和原因间的分析外，还可用目的和手段间的分析，以及全体和要素间的分析分析要因时，若发现不同要因间彼此互相关联(有因果关系)，要改用关连图分析5/9/202449管理工具在病案质量管理中的运用

列出问题点并作成问题点一览表找出问题点的方向日常管理指标问卷调查交谈中发现从作业的结果或反省中发现5/9/202450管理工具在病案质量管理中的运用注意事项筛选所有要因经常检讨改善特性应具体表示在重要要因加上记号应到现场收集事实因果切忌倒置将重点放在系统而非个人因素5/9/202451管理工具在病案质量管理中的运用为什么会这样呢？问题材料设备或环境方法人员我就是鱼骨图啦!!5/9/202452管理工具在病案质量管理中的运用

PDCA循环

5/9/202453管理工具在病案质量管理中的运用F-发现问题O-成立改进小组C-明确现行流程和规范U-出现问题的根本原因分析S-选择可改进的流程5/9/202454管理工具在病案质量管理中的运用PDCA八步骤PLAN1.分析现状，找出存在的质量问题1.1确认问题1.2收集和组织数据1.3设定目标和测量方法2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素3.找出影响质量的主要因素4.制定措施，提出行动计划4.1寻找可能的解决方法4.2测试并选择4.3提出行动计划和相应的资源8个步骤DO5.实施行动计划CHECK6.评估结果（分析数据）ACT7.标准化和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用PDCA循环5/9/202455管理工具在病案质量管理中的运用“F”阶段发现问题Findaprocesstoimprove• 选择有待改进的问题– 高风险、高频率、易出问题• 确定CQI是解决该问题的最佳途径• 定义问题的范畴5/9/202456管理工具在病案质量管理中的运用

“F”阶段发现问题Findaprocesstoimprove• 领导层指定的重要领域医院改进目标：降低平均住院日• 内/外部顾客的抱怨“病案归档时间长！”、超声预约等待长…..• 不良事件或近似错误严重不良事件：混用诊疗卡，药房将氨基甙类药物发给14岁患者5/9/202457管理工具在病案质量管理中的运用

“F”阶段发现问题Findaprocesstoimprove• 监控指标的不良趋势某病区病案质量评分的趋势图999897969594939291908912345678满意度5/9/202458管理工具在病案质量管理中的运用“O”阶段成立CQI小组Organizeateamthatknowstheprocess确定CQI小组组长从医院的不同层面恰当地选择小组成员必要时确定一位协调员指导小组工作CQI小组成员达成一致的改进目标

6~10人5/9/202459管理工具在病案质量管理中的运用“O”阶段成立CQI小组Organizeateamthatknowstheprocess•CQI小组是临时性组织组长改进任务成员原因分析组织会议与委员会保持沟通成果报告采取措施参与改进5/9/202460管理工具在病案质量管理中的运用“C”阶段明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息Clarifythecurrentknowledgeoftheprocess•画出流程图•识别该流程所涉及的人员、制度、方法、环境等信息•找出关键质量特性•建立流程监控指标并收集数据5/9/202461管理工具在病案质量管理中的运用PDCA低效流程多余的环节不清晰的环节步骤错序没有价值的步骤效率不高的材料设备、工作环境或分配改进措施消除明确重排最小化改变

 任何流程上的改变，都要进入循环，以评价改进的效果且防止负效应的出现。5/9/202462管理工具在病案质量管理中的运用“U”阶段问题的根本原因分析Understandthecausesofprocessvariation•使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图等工具分析数据•深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距5/9/202463管理工具在病案质量管理中的运用“S”阶段选择流程改进的方案Selecttheprocessimprovement• 运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案• 分析后确定最佳改进方案– 对达到目标的贡献最大，而花费和困难又较少– 与医院宗旨相一致• 一些措施可能需要获得批准后才能执行5/9/202464管理工具在病案质量管理中的运用Plantheimprovementandcontinueddatacollection“P”阶段计划阶段• 制定行动计划和资料收集与分析计划，明确：–

谁在什么时间内完成哪些任务– 实施过程如何控制– 实施多长时间– 在改进过程的哪些环节实施测量– 数据如何收集5/9/202465管理工具在病案质量管理中的运用“D”阶段实施阶段Dotheimprovement,datacollection,andanalysis• 实施改进措施• 收集数据5/9/202466管理工具在病案质量管理中的运用“C”阶段检查阶段Checkandstudytheresults• 检验数据收集是否充分准确• 比较预期目标与实际结果的差别• 得出结论– 保持对流程的改变– 放弃改变– 进一步研究后定论5/9/202467管理工具在病案质量管理中的运用“A”阶段处理阶段Acttoholdthegainandtocontinuetoimproveprocess接受• 制度化• 继续监控，确保系统稳定运行• 从单一部门至全院• 分析原因• 寻找进一步改进空间• 下一个PDCA推广放弃持续5/9/202468管理工具在病案质量管理中的运用追踪方法学5/9/202469管理工具在病案质量管理中的运用追踪方法学评价的方法：客观、科学、公正步骤：个案追踪、系统追踪访谈、查阅文件→系统性的风险管理个案访查一线→计划落实程度会议形式讨论→交换评价结果，追踪疑问焦点区块——临床服务、药物管理、感染控制、质量改进与安全、设施管理和安全系统追踪：组织整体性、协同、沟通5/9/202470管理工具在病案质量管理中的运用追踪方法学的目标• 评估组织系统，而非单一部门• 评估医院内的团队协作• 深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境5/9/202471管理工具在病案质量管理中的运用追踪实例（一）急性心肌梗死急诊访查方法病历查阅病人访谈人员访谈现场查看重点病人评估(优先级)与其它部门(ICU)沟通医护人员训练及资格急救药品及设备配置访查方法现场查看人员访谈药剂科重点处方审核药物储存调剂制剂发药流程不良事件分析心导管室访查方法病历查阅病人访谈人员访谈CCU重点高危药物管理感染控制医嘱开立疼痛管理知情同意病人辨识放射防护访查方法病历查阅病人访谈人员访谈重点用药管理感染控制疼痛管理医嘱开立危险值报告ICU准入指征

病人交接康复治疗全院感