缺铁性贫血谭云鹏

缺铁性贫血濮阳市油田总医院儿科

马圣洁1缺铁性贫血谭云鹏5/9/2024今天我们安排的是1例缺铁性贫血的教学查房，目的是让大家对缺铁性贫血概念、发病机制、病因、诊断、鉴别诊断、如何治疗有一个系统的认识，重点培养家对缺铁性贫血的诊断思维能力。教学查房目的2缺铁性贫血谭云鹏5/9/2024第一阶段规培生汇报病例（示教室）第二阶段核对病史及体格检查（床旁）第三阶段修改规培生病历（示教室）总结临床特点（示教室）病例分析讨论（示教室）3缺铁性贫血谭云鹏5/9/20241、老师核对病史，补充问诊

2、规培生体格检查，老师规范手法

第二阶段：病房4缺铁性贫血谭云鹏5/9/20241.此住院医师书写病历存在什么问题？

2.有意义的阴性鉴别诊断？

3.家族史描述？

病例汇报5缺铁性贫血谭云鹏5/9/2024问诊思路培养重要病史的特征1.主要体征及特点？3.有意义的鉴别诊断都有哪些？4.院外治疗？6缺铁性贫血谭云鹏5/9/2024病例汇报

主诉：患者张皓迪，男，1岁4月。因“发热6小时余”入院。

现病史：患儿小时前无明显诱因出发热，体温最高39℃，无寒战、抽搐，无恶心、呕吐，无咳嗽、气喘，在家口服“布洛芬”治疗，体温降至正常复升，为进一步治疗，来我院，査血常规（我院2019－01－13）：WBC：7：27×109／L，N：0．72，L：0．181，HB：99g／L，PLT：235×109／L，CRP：2.39mg/L，门诊拟“发热待查”收入院・病后患儿精神一般，饮食一般、睡眠可，大、小便正常。

查体：体温37．9℃，脉博130次/分，呼吸36次/分，精神一般，呼吸平稳，面色稍苍白，浅表淋巴结未触及肿大，下唇可见1枚脓点，咽稍充血，双侧扁桃体无脓点。颈部无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心率130次分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝、脾肋下未触及，肠鸣音活跃。双膝腱反射正常，巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。7缺铁性贫血谭云鹏5/9/2024初步诊断1、发热待查：急性上呼吸道感染2、溃疡性口炎3、轻度贫血8缺铁性贫血谭云鹏5/9/2024缺铁性贫血IDA：体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少，临

床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋

白减少和铁剂治疗有效为特点的贫血症

。婴幼儿发病率最高。9缺铁性贫血谭云鹏5/9/2024一、铁代谢

1、人体内铁元素的含量及分布64％用于合成血红蛋白;32％以铁蛋白及含铁血黄素形式贮存于骨髓、肝和脾内;3.2％合成肌红蛋白;＜1％存在于含铁酶内和以运转铁的形式存在于血浆中。10缺铁性贫血谭云鹏5/9/2024一、铁代谢2、铁的来源⑴外源性铁⑵内源性铁11缺铁性贫血谭云鹏5/9/2024一、铁代谢12缺铁性贫血谭云鹏5/9/2024一、铁代谢3、铁的吸收和转运⑴吸收：食物铁主要以Fe2+形式在十二指肠和空肠上段被吸收。

Fe2+→肠黏膜细胞→Fe3+→一部分与细胞内去铁蛋白（apoferritin）结合形

成铁蛋白（ferrin）保存于肠黏膜细胞；另一部分与血浆中转铁蛋白（

transferrin,Tf）结合，随血液循环将铁运送到需铁和贮铁

组织，供给机体利用13缺铁性贫血谭云鹏5/9/2024一、铁代谢⑵调控：肠黏膜细胞调节铁吸收，该调节受贮存铁和转铁蛋

白受体（TfR）调控。体内贮存铁充足或造血功能减退时，

TfR与铁复合物合成↓，铁蛋白

合成↑，肠黏膜细胞内的铁大部分以铁蛋白形式贮存，随肠黏膜细胞

的自然脱落而被排出体外→吸收↓；体内缺铁或造血功能增强时，

TfR合成↑，铁蛋白合成↓，肠黏膜细胞

内的TfR－铁复合物进入血流→铁吸收↑。14缺铁性贫血谭云鹏5/9/2024一、铁代谢⑶影响因素有利因素：维生素C、稀盐酸、果糖、氨基酸等还原物质使Fe3+变成

Fe2+，有利于铁吸收；抑制因素：磷酸、草酸与铁形成不溶性铁盐酸，难于吸收；

植物纤维、茶、咖啡、蛋、牛奶、抗酸药可抑制铁吸收。15缺铁性贫血谭云鹏5/9/2024一、铁代谢4、铁的利用与储存⑴铁的利用①铁→骨髓造血组织→幼红细胞→线粒体中与原卟啉结合→血红素→结合珠蛋白→血红蛋白；②参与肌红蛋白和某些酶（细胞色素C、单胺氧化酶、核糖核酸还原酶、琥珀酸脱氢酶等）的合成。⑵储存：以铁蛋白、含铁血黄素形式贮存。机体需铁时，还原酶作用下铁蛋白中的Fe2+释放→氧化酶氧化成Fe3+→与转铁蛋白结合转运到需铁组织。达到骨髓造血组织时，在幼红细胞内的线粒体中，铁+原卟啉结合→血红素；+珠蛋白→血红蛋白。16缺铁性贫血谭云鹏5/9/2024一、铁代谢5、铁的排泄正常情况每日仅有极少量的铁排出体外；小儿每日排出量约15μg/kg，约2/3随脱落的肠黏膜细胞、

红细胞、胆汁由肠道排出，其他经肾脏和汗腺排出，表皮

细胞脱落也失去极微量的铁。17缺铁性贫血谭云鹏5/9/2024一、铁代谢6、铁的需要量小儿由于生长发育需要，每日摄入的铁量相对较成人为多；成熟儿自生后4个月至3岁每天需铁1mg/kg；早产儿需铁较多，达2mg/kg；各年龄小儿每天摄入总量不宜超过15mg。18缺铁性贫血谭云鹏5/9/2024二、病因

1、先天储铁不足2、铁摄入量不足（主要原因）3、生长发育因素4、铁的吸收障碍5、铁的丢失过多19缺铁性贫血谭云鹏5/9/2024三、发病机制

1、缺铁对血液系统的影响小细胞低色素性贫血的形成：①缺铁→血红素生成不足→Hb合成↓→新生的RBC内Hb含量

不足→细胞浆减少，细胞变小；②缺铁对细胞分裂、增殖的影响较小→RBC数量减少程度不如Hb明显→小细胞低色素性贫血。20缺铁性贫血谭云鹏5/9/2024三、发病机制三个阶段：①铁减少期（ID）：体内贮铁↓，供RBC制造Hb的铁尚未↓；②红细胞生成缺铁期（IDE）：贮铁继续耗竭，RBC生成所

需的铁不足，循环中Hb量尚未↓；③缺铁性贫血期（IDA）：小细胞低色素性贫血+非血液系统症状21缺铁性贫血谭云鹏5/9/2024三、发病机制2、缺铁对其他系统的影响①影响肌红蛋白的合成；②使某些酶活性降低（细胞色素C、单胺氧化酶、核糖核酸还原酶、琥珀酸脱氢酶）→细胞功能紊乱→非造血系统症状（体力减弱、易疲劳、表情淡漠、注意力不集中、智力减低、口腔黏膜异常角化、舌炎、反甲、脂肪吸收不良、免疫功能降低）。22缺铁性贫血谭云鹏5/9/2024

四、临床表现

6个月至2岁最多见，发病缓慢，临床表现随

病情轻重而有所不同23缺铁性贫血谭云鹏5/9/2024四、临床表现

1、一般表现2、髓外造血表现3、非造血系统症状24缺铁性贫血谭云鹏5/9/2024四、临床表现

1、一般表现：皮肤、黏膜逐渐苍白，以唇、口腔黏膜及甲

床最为明显；

易疲乏、不爱活动、厌食、体重不增、头晕；

烦躁不安或精神不振。2、髓外造血表现：肝脾肿大，年龄越小、病程越久、贫血越

重，肿大越明显。25缺铁性贫血谭云鹏5/9/2024四、临床表现

3、非造血系统症状⑴消化系统症状：食欲减退，少数异食癖（嗜食泥土、墙皮、煤渣）；

呕吐、腹泻、舌炎、口腔炎、舌乳头萎缩；

萎缩性胃炎、吸收不良综合征。⑵神经系统症状：烦躁不安、萎靡不振、精神不集中、多动、记忆力减退

、易激惹、智力发育迟滞、感觉异常。⑶心血管系统症状：严重贫血→HR↑、心脏扩大、心力衰竭⑷其他：细胞免疫功能低下→易合并感染；上皮组织异常→反甲。26缺铁性贫血谭云鹏5/9/2024五、实验室检查

1、外周血象⑴Hb↓比RBC↓明显；呈小细胞低色素性贫血；⑵外周血涂片：RBC大小不等，以小细胞为多，中央淡染区扩大；⑶MCV＜80fl，MCH＜26pg，MCHC＜0.31；⑷Ret正常或轻度↓，WBC、PLT一般无改变。27缺铁性贫血谭云鹏5/9/2024缺铁性贫血28缺铁性贫血谭云鹏5/9/2024五、实验室检查2、骨髓象

增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主；

各期红细胞体积均较小，胞浆少，边缘不规则，染色偏蓝，显示胞浆成熟度落后于胞核；

粒系和巨核系一般无明显异常。29缺铁性贫血谭云鹏5/9/2024五、实验室检查3、有关铁代谢的检查⑴血清铁蛋白（serumferritin,SF）①反映缺铁较敏感的指标，在缺铁的ID期即已降低；②＜12μg/L提示缺铁；⑵红细胞游离原卟啉（freeerythrocyteprotoporphyrin,FEP）①RBC缺铁→原卟啉不能完全与铁结合成血红素→血红素↓→反馈性使原卟啉↑→未被利用的原卟啉在RBC内堆积→FEP↑（＞0.9μmol/L提示细胞内缺铁）；②SF↓、FEP↑＞0.9μmol/L而尚未出现贫血，为IDE期的典型表现；30缺铁性贫血谭云鹏5/9/2024五、实验室检查⑶血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）、转铁蛋白饱和度（TS）反映血浆中铁含量，通常IDA期才出现异常（SI↓、TS↓、TIBC↑）；①SI＜10.7μmol/L（60mg/dl）有意义（生理变异大，感染、恶性肿瘤、类风湿关节炎也可降低）②TIBC＞62.7μmol/L（350μg/dl）有意义（生理变异小，病毒性肝炎可↑）；③TS＜15%有诊断意义。31缺铁性贫血谭云鹏5/9/2024五、实验室检查4、骨髓可染铁骨髓涂片普鲁士蓝染色镜检，是反映体内贮铁敏感可靠的指标细胞外铁减少，RBC内铁粒细胞数＜15%提示贮铁减少（细胞内铁减少）32缺铁性贫血谭云鹏5/9/2024六、诊断

1、诊断初步诊断--------病史（尤其喂养史）+临床表现+血象特点；

进一步诊断------铁代谢检查；必要时骨髓检查；治疗性诊断-------铁剂治疗有效。33缺铁性贫血谭云鹏5/9/2024六、诊断

符合第1条和2～8中任两条，可确诊IDA1、小细胞低色素性贫血：RBC形态明显低色素性表现，

MCV＜80fl，MCH＜26pg，MCHC＜0.31；2、有明确的缺铁病因和表现；3、血清铁＜10.7μmol/L（60mg/dl）；4、转铁蛋白饱和度＜15%，总铁结合力＞62.7μmol/L；5、骨髓细胞外铁明显减少或消失（0～+），鉄粒幼细胞＜15%；6、红细胞内游离原卟啉＞0.9μmol/L全血；7、血清铁蛋白＜16μg/L；8、铁剂治疗有效。34缺铁性贫血谭云鹏5/9/2024六、诊断

2、鉴别诊断其他小细胞低色素性贫血：地中海贫血

异常血红蛋白病

维生素B6缺乏性贫血

鉄粒幼细胞性贫血35缺铁性贫血谭云鹏5/9/2024七、治疗

原则：去除病因、补充铁剂1、一般治疗2、去除病因36缺铁性贫血谭云鹏5/9/2024七、治疗3、铁剂治疗⑴口服铁剂①常用口服铁剂（二价铁盐制剂）：硫酸亚铁（含元素铁20%）、富马酸亚铁（含元素铁33%）、葡萄糖酸亚铁（含元素铁12%）、琥珀酸亚铁（含元素铁35%）；②剂量：4～6mg/kg.d，分三次口服，两餐之间口服为宜；③影响因素：同服维生素C增加铁吸收；牛奶、茶、咖啡、抗酸药影响铁吸收；⑵注射铁剂常用注射铁剂：山梨醇枸橼酸铁复合物（im）、右旋糖酐铁复合物（im或ivgtt）

、葡萄糖氧化铁（ivgtt）。适应症：①诊断肯定，口服铁剂后无治疗反应者；

②口服后胃肠反应严重，改变制剂种类、剂量及给药时间仍无改善者；

③由于胃肠疾病胃肠手术后不能应用口服铁剂或口服铁剂吸收不良者；37缺铁性贫血谭云鹏5/9/2024七、治疗⑷疗效判断及疗程铁剂治疗有效者：3～4天网织红细胞即见升高

5～7天达高峰

2～3周下降至正常治疗2周后Hb相应↑，约0.5g/L.d，临床症状随之好转；铁剂继续服用至Hb正常后2个月（6～8周）左右停药