静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制

静脉麻醉药物药理学特性

与输注控制

全军临床麻醉专科中心广州军区广州总医院张兴安5/9/20241静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制

静脉麻醉的优点镇静―催眠、镇痛与肌松三部分可以根据外科手术刺激的不同进行单独调节不依靠肺运送麻醉药，可吸入高浓度氧不需要专用的麻醉药挥发器，适用于战伤、灾难抢救术后恶心呕吐发生率低、无恶性高热激发效应无空气污染5/9/20242静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制静脉麻醉的缺点需要有专门的静脉通路需经肝脏代谢和肾脏的排除血药浓度窗口的确定需要大量的临床研究个体差异、年龄因素与联合用药等使药动学的计算复杂化专用的药物输注装置及相关知识尚不够普及5/9/20243静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制易溶于水，溶液稳定无刺激性，无注射痛及皮肤坏死不引起动脉痉挛和栓塞无蓄积，可重复使用不经肝脏代谢，产物无药理活性作用快、强、短，诱导平稳，苏醒迅速毒性低，安全范围大，不良反应少轻麻醉深度易调控镇痛、肌松作用强有特异性拮抗剂理想的静脉麻醉药物5/9/20244静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制几乎没有一种静脉麻醉药单独应用能满足临床麻醉，如何选择药物配伍、靶浓度，预测联合用药后出现的可能结果，是麻醉药理学研究的重点随着计算机技术的发展，人们对静脉麻醉自动给药系统的兴趣增加，它以单片微机辅助输注系统按药代学参数给药、通过调节血浆或效应室浓度控制麻醉深度，能使麻醉维持和镇静更加容易调整但并非所有的药物均适用于静脉麻醉控制技术，要达到满意的临床效果，根据药理学特性选择适宜的药物和合理应用至关重要5/9/20245静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制

常用静脉麻醉药物的

药理学特性

5/9/20246静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制

静脉麻醉药物的分类

镇静药:抗焦虑作用镇静催眠作用中枢性解痉作用顺行遗忘作用催眠药:产生自大脑皮层逐步下行的抑制作用，减少组织的氧耗，对脑组织与心肌缺氧都有保护作用大剂量催眠药对心肌有一定的抑制作用镇痛药较强的镇痛作用使呼吸中枢对CO2敏感性下降影响意识作用较小遗忘仍是不完全的5/9/20247静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制一种起效快、短效、副作用少、苏醒迅速而完全的静脉麻醉药；与硫喷妥钠相比较起效时间相差不多但苏醒迅速而完全；

50%意识消失的血浆浓度（EC50）是

2.3μg/ml；对心血管有一定的抑制作用可用于ICU镇静（一）异丙酚5/9/20248静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制5/9/20249静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制异丙酚长时间持续给药对输注时间相关半衰期影响小，给药3h输注时间相关半衰期＜25min，长时间输注时血药浓度降低一半的时间变化不大，对术后恢复无明显影响影响异丙酚临床应用的主要因素有年龄、体重、机体状况、手术类型与合并用药等麻醉恢复与异丙酚Ke0、分布、清除速率、K21等有关，靶控输注时按手术进程调整血浆浓度，麻醉过程控制平稳5/9/202410静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制国外从80年代开始微机辅助输液泵的研究工作。1993年Jacobs设计了以效应室为目标浓度的数学模型1989年我科已故主任王若松教授从澳大利亚的学成归国，在国内最早开展靶控输注技术的研究，他在这项领域进行了开创性工作5/9/202411静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制在完成硫喷妥钠、普鲁卡因和利多卡因血浆浓度靶控给药研究的基础上，王若松教授1998年在国内最早报道靶控输注异丙酚和芬太尼全静脉麻醉他采用南非Stellenbosch大学的控制软件，连接Graseby3500输液泵靶控输注异丙酚和芬太尼5/9/202412静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制他观察2组成年病人以效应室浓度完成靶控输注І组异丙酚、芬太尼分别选用ShaferA、ShaferSL报道，П组对І组结果重新选择Tackley参数，以减少靶控输注的误差，目标浓度分别为4μg/ml、2ng/ml异丙酚、芬太尼血药浓度分别采用高效液相或放免法测定5/9/202413静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制结果显示І组异丙酚、芬太尼MDAPE分别为25%、35.5%，П组分别为15.5%、37.75%，即采用Tackley参数异丙酚误差明显减少认为以效应室浓度为目标浓度时静脉麻醉起效快，相对地以异丙酚以Tackley参数较好5/9/202414静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制我们比较瑞芬太尼和芬太尼对异丙酚静脉麻醉作用的影响，发现复合瑞芬太尼、芬太尼能抑制麻醉诱导后、气管插管和切皮后血压、心率变化，异丙酚用量可分别降低32.8%、24.0%，以瑞芬太尼作用明显联合用药时由于药物相互作用异丙酚用量减少持续静脉输注可用于麻醉诱导与维持5/9/202415静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制（二）氯胺酮(Ketamine)氯胺酮兴奋延髓与边缘系统，抑制丘脑阻止疼痛冲动传递产生外观似浅麻醉与深度镇痛作用不一致的分离麻醉

临床常用的氯胺酮制剂为外消旋合剂，R（-）构型氯胺酮（左旋氯胺酮），与S（+）构型氯胺酮（右旋氯胺酮）的比例为1：15/9/202416静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制兴奋心血管中枢,多数研究认为对心肌有抑制作用对呼吸一般影响轻微，对1岁内婴儿与60岁以上老人作用明显

主要在肝内代谢产生去甲氯氨酮和脱氢去甲氯胺酮苏醒期由于氯胺酮使脑部兴奋而产生恶梦，氟哌啶、苯二氮卓类可使症状减轻5/9/202417静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制氯胺酮镇痛效能强，毒性较低，蛋白结合率低，脂溶性高，可迅速通过血脑屏障在机体分布广泛，表观分布溶积100～400L，中央室分布容积20～100L机体消除氯胺酮的能力强，总清除率1～1.6L•min-1，使其半率期较短，t1/2β2.5～3.1h静脉注射后立即达到峰值，静脉注射氯胺酮2.2mg•kg-1，10～15min后血药浓度降至1μg•ml-1（最低有效浓度为0.65～1.3μg•ml-1）5/9/202418静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制氯胺酮麻醉苏醒期会产生一些不愉快的精神症状，但它镇痛作用强，安全范围大，对心血管系统有兴奋作用，仍有一定的适用范围国内常用的方法有：氯胺酮+异丙酚静脉复合麻醉氯胺酮+瑞芬太尼静脉复合麻醉氯胺酮+安定静脉复合麻醉氯胺酮+羟丁酸钠复合麻醉可用于ICU内可引起疼痛如更换敷料等特殊操作5/9/202419静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制我们采用靶控输注异丙酚及复合不同氯胺酮血药浓度全静脉麻醉，发现与单用异丙酚相比，随着氯胺酮血药浓度的增加，复合异丙酚用量减少15%～40%，但氯胺酮血药浓度0.80mg/L时停药至睁眼时间明显延长临床应用异丙酚复合氯胺酮目标靶浓度0.40～0.60mg•L-1较理想，该方法也适宜在野战条件下应用5/9/202420静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制麻醉诱导剂量0.3mg/kg

在肝内被迅速水解，清除半衰期短，输注时间相关半衰期随输注时间延长增加较少

不自主的运动和肌阵挛发生率较高,偶有皮疹过敏反应

对肾上腺皮质功能有抑制作用,慎用于麻醉维持丙二醇溶液对组织刺激较强,可引起局部疼痛（三）依托咪酯(Etomidate)5/9/202421静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制依托咪酯作用特点镇静催眠快速诱导（约1min)作用时间短(3~5min)循环呼吸影响轻微安全范围大（ED50/LD5026.4，硫喷妥钠为4.6）特别适用于血流动力学不稳呼吸功能受损颅内压增高常用于ICU短时间麻醉,不可长时间用于镇静5/9/202422静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制依托咪酯对健康和心脏病人心功能影响轻微具有最稳定的心血管作用特性，对心血管抑制作用轻微对所有参数的改变微小特别适用于有心血管危险因素的病人

较轻的剂量依赖性呼吸抑制通气功能抑制最小窒息发生率低降低脑代谢

--最适用于必须保证血流动力学稳定的情况5/9/202423静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制（四）镇静安定药临床主要用于：作为麻醉前用药作为局部麻醉或神经阻滞的辅助用药作为全麻诱导或静脉麻醉的组成部分特点:较强的顺行性遗忘作用麻醉苏醒过程的精神运动和认知功能恢复较慢老年人对催眠效应的敏感性增加5/9/202424静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制安定该药对心血管及呼吸影响小，有抗惊厥、肌松作用和显著的遗忘作用。最低有效血药浓度为400ng/ml,高血药浓度达到1,000ng/ml意识消失缺点为对组织血管有刺激和消除半衰期长不用于ICU常规用药.原因:注射部位疼痛,血栓性静脉炎,镇静过度5/9/202425静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制王若松等调查成年病人不同麻醉下行择期手术时注射安定药动学参数，选择52例病人、荧光偏振法共检测263个血药浓度标本，NONMEM程序进行群体药动学分析静注安定0.2mg/kg后约45min血药浓度降到435μg•L-1，为Ramsay3分水平，安定镇静水平与血药浓度正相关，同一血药浓度水平老年人镇静效能增大安定安全范围大,对血流动力学干扰小，年龄、麻醉方法、肝功能异常、术中输液量等对术中安定的药动学变化无显著意义5/9/202426静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制

咪唑安定(Midazolam)药理作用与安定相似，对心血管系统及呼吸系统有较轻的抑制作用主要在肝脏代谢，代谢产物主要为1-羟基咪唑安定,消除半衰期短、起效快、无蓄积作用,治疗指数高有抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘作用应用广泛，可用于全麻诱导、维持和ICU镇静5/9/202427静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制咪唑安定在血药浓度为40ng/ml时开始出现镇静效应，80ng/ml时出现催眠作用，麻醉状态为400ng/ml副作用主要为呼吸、循环的抑制，与血药浓度有关。应用靶控输注技术给药可更好地控制血药浓度，减少毒副作用联合其它药物用于麻醉诱导较好用于ICU镇静效果好,但价格较贵咪唑安定5/9/202428静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制我们先获得咪唑安定全麻手术患者的药代动力学参数,然后采用所得参数通过单片机控制输注装置实施TCI咪唑安定,评估系统的准确性,为临床应用提供参考择期手术病人23例,其中咪达唑仑药动学参数研究14例病人，TCI系统准确性评价9例病人恒速输注：20min，速度为20µg·kg-1·min-1取血部位：桡动脉应用DAS2.1.1软件计算出每个人药动学参数，SPSS11.0软件计算出统计参数咪唑安定5/9/202429静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制恒速输注：20min，速度为20µg·kg-1·min-1取血部位：桡动脉，取血3ml/次应用DAS2.1.1软件计算出每个人药动学参数，SPSS11.0软件计算出统计参数咪唑安定5/9/202430静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制

实测值与预测值血药浓度-时间关系实测与预测血药浓度相关性

咪唑安定TCI系统的准确性评价：结果咪唑安定5/9/202431静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制咪唑安定靶控输注系统本研究得出国人手术患者咪唑安定药代学参数：Ｖ1=0.1821L·kg-1，K10=0.0458min-1,K12=0.0863min-1，K21=0.0175min-1,K13=0.0133min-1,K31=0.0024min-1

本组参数模拟比较发现适于国人咪唑安定静脉麻醉靶控输注咪唑安定靶控输注系统的准确性评价研究证实，应用本组参数嵌入TCI系统用于临床麻醉的精度和稳定性较好

5/9/202432静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制氟马西尼(fumazenil)

是1,4－咪唑苯二氮卓的衍生物，对苯二氮卓受体有高亲和力，对受体的激动作用小，是苯二氮卓类特异拮抗药对于苯二氮卓类严重中毒的病人，静脉注射氟马西尼１mg即可使病人清醒。该药起效迅速，静脉注射后１min内生效持续90-120min用于对苯二氮卓类药中毒的治疗与诊断和拮抗其残余作用5/9/202433静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制（五）麻醉性镇痛药5/9/202434静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制──────────────────────────────

分类作用部位药物代表──────────────────────────────阿片受体激动药μ受体吗啡、哌替啶、芬太尼、阿芬太尼、苏芬太尼、雷米芬太尼阿片受体激动拮抗药以激动为主κ、σ受体喷他佐辛、纳布啡以拮抗为主μ受体烯丙吗啡阿片受体拮抗药μκσ受体纳洛酮、纳屈酮──────────────────────────────────麻醉性镇痛药及拮抗药的分类5/9/202435静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制───────────────────────────────

CLVdt1/2输注4h半降时间效应室平衡(ml/min)(L)(h)(min)(min)─────────────────────────────吗啡10502241.7-3.3哌替啶10203053-5芬太尼15303353.1-6.62606.8苏芬太尼9001232.2-4.6306.2阿芬太尼238271.4-1.5601.4瑞芬太尼4000300.17-0.3341.1───────────────────────────────阿片激动剂的药代动力学5/9/202436静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制不良反应和注意事项有呼吸抑制、恶心、呕吐、便秘、体位性低血压、尿潴留、多汗、瘙痒等增加膀胱内括约肌张力，引起尿潴留有耐药和药物依赖性的可能最危险的不良反应--呼吸抑制，表现为呼吸频率、潮气量和每分钟通气量降低。与给药速度明显相关，延迟性呼吸抑制最突出的中枢神经症状--嗜睡、感觉及意识模糊。慢性疼痛病人呈嗜睡状态常提示用药过量5/9/202437静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制常用的阿片类药包括芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼，起效较快，停药后作用消失也快，阿片类药有镇痛和减少全身麻醉药用量的作用阿片类药安全范围较大，也可采用负荷剂量加持续恒速输注的方法给药5/9/202438静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制我们对成年病人应用微机控制输液泵进行异丙酚和芬太尼静脉麻醉诱导与维持，芬太尼效应室目标浓度为2ng/mL。第一组8例，芬太尼应用ShaferSL报告的药动学参数。第二组9例，芬太尼采用Glass报告的药动学参数认为临床应用Glass报告的药动学参数实测值与预计值相差小,更适合中国人芬太尼5/9/202439静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制瑞芬太尼为μ受体激动剂，镇痛效果好、作用时间短和可控性好，纳络酮可拮抗，是理想的静脉麻醉靶控输注药物N-酰基端含酯键，可被组织和血液中的非特异性酯酶迅速进行不饱和代谢，不受血浆胆碱酯酶(假性胆碱酯酶)及抗胆碱酯酶药物(如新斯的明)的影响，在血管外分布广泛,在红细胞内代谢半衰期小于10分钟，与输注持续时间无关，终末清除半衰期为11.8±5.1min，药物的90%以代谢产物形式经尿排出5/9/202440静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制临床研究发现瑞芬太尼有呼吸抑制、肌肉僵硬、血压过低、心动过缓等副作用，可停药或对症处理给药速度和方法对其麻醉效能及副作用有明显影响，不可静脉点滴，宜用注射泵微量给药副作用的发生呈剂量依赖型，并具有身体依赖性和精神依赖性的潜在力瑞芬太尼5/9/202441静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制瑞芬太尼在欧美国家应用较广肝、肾功能障碍、性别对瑞芬太尼药动、药效学参数无影响，体外循环期间低温可使其药物清除率减低约20%瑞芬太尼镇痛作用强，时效短，重复或持续输注无蓄积，可根据麻醉深度和手术需要及时而精确给药，对肝肾功能障碍病人无苏醒延迟和功能损害瑞芬太尼5/9/202442静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制剂型：粉剂1mg，2mg,5mg；配法：用生理盐水或注射用水溶液稀释为20ug/ml，即1mg/50ml用于全麻诱导与维持，诱导用量为1ug/kg，麻醉维持为0.25-0.50ug.kg-1.min-1，可明显降低其它麻醉用量。我们认为不宜用于麻醉诱导，麻醉维特以0.125-0.25ug.kg-1.min-1为宜；慎用于硬膜外阻滞不全时辅助或静脉术后镇痛；禁用于硬膜外腔或珠网膜下腔给药（含甘氨酸）；作用时间短，宜手术结束时停药。瑞芬太尼5/9/202443静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制瑞芬太尼的特点最大的优点：

镇痛作用强、起效快，麻醉后恢复透彻，效价比好最大的缺点：

心率减慢发生率高，心率慢、高龄患者宜注意；

呼吸抑制、肌肉僵直，血药浓度﹥5ng/ml出现解决的办法：

个体差异，精确给药，降低副作用，减少药物用量5/9/202444静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制如何解决？寻找瑞芬太尼敏感的药效学监测手段，确立可靠的阿片类药药效学指标及研制相应的监测仪，临床医生可以根据监测情况调整给药速率研制计算机控制按药代、药效学进行给药的输注装置前者进展缓慢，后者已取得明显进展并逐步商业化，但仍需要继续探索，我科研制的“静脉麻醉控制仪”正是这种工作的一部分5/9/202445静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制为研究国人瑞芬太尼临床药动学,选择24例异丙酚复合瑞芬太尼全麻手术患者，瑞芬太尼注药速度分别为0.50、0.75和1.00

g·kg-1·min-1，检测瑞芬太尼血药浓度并计算药动学参数证实瑞芬太尼符合二室模型，不同输注速率对瑞芬太尼药动学无明显影响，但个体差异较大，应注意个体化给药另一组报道选择神经外科择期手术病人靶控输注异丙酚（2～4mg•L-1）复合瑞芬太尼（2～5μg•L-1）全静脉麻醉，发现麻醉恢复时病人苏醒较快,舒适，无呼吸再抑制现象,对气管导管耐受性好瑞芬太尼5/9/202446静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制舒芬太尼(Sufentanil)为麻醉管制药品1976年首次报道，1984年被FDA批准临床应用欧美国家广泛用于手术麻醉镇痛近20年宜昌人福药业研发生产规格：50ug，100ug，250ug5/9/202447静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制舒芬太尼为选择性μ阿片受体激动剂，脂溶性极强,其药动学变化与芬太尼相似。在肝和小肠内代谢舒芬太尼适用于心血管、神经外科手术以及产科和术后镇痛，有静脉和硬膜外等多种给药方法舒芬太尼5/9/202448静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制有催眠作用！小剂量使用有一定的镇静作用协同镇静催眠作用麻醉诱导更为平稳可以减少其用量安全范围大！对循环系统、呼吸系统及应激反应均小于芬太尼有效减少术后心肌缺血，是心脏手术的理想药物舒芬太尼5/9/202449静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制舒芬太尼给药途径临床麻醉静脉硬膜外蛛网膜下腔术后镇痛

静脉硬膜外皮下（缓释微泵）5/9/202450静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制舒芬太尼适应症与特点适应症作为复合麻醉的镇痛用药作为全身麻醉大手术的麻醉诱导和维持用药,国外心胸外科的手术常规使用可长时间静脉持续输注.为近年来国内麻醉研究热点之一特点术后血流动力学更稳定,对心率影响小减少总用药剂量呼吸抑制减少，可用纳络酮拮抗减少补充用药5/9/202451静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制舒芬太尼药动学--影响因素年龄、体重以及性别肝、肾功能体外循环脱水利尿和过度通气胎盘屏障5/9/202452静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制舒芬太尼已完成的工作舒芬太尼临床药代动力学研究进展酶联免疫吸附法测定人血清舒芬太尼舒芬太尼靶控输注系统的准确性评价舒芬太尼血药浓度控制系统的研制开胸手术后舒芬太尼自控静脉镇痛药效学研究靶控输注异丙酚复合瑞芬太尼或舒芬太尼全静脉麻醉异丙酚全麻下舒芬太尼在手术患者的药代动力学与临床评估靶控输注异丙酚舒芬太尼或瑞芬太尼在神经外科手术中的比较5/9/202453静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制二、静脉麻醉药物输注控制5/9/202454静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制近几年静脉麻醉研究发展迅速，与单片机的开发、短而强效静脉麻醉药物以及技术推广应用有关。由于药物半衰期长短不一，血药浓度难以控制以往常用的静脉麻醉给药方法存在一定的缺点如恒速静脉滴注需4个以上半衰期方接近稳态，对于半衰期短的药物尚可采用，但许多静脉麻醉药半衰期长达数小时，短时间内不能达到稳态，血药浓度很难控制注射泵因本身机械传动、注射器与输液管的精度问题造成误差。为了提高静脉麻醉的控制水平，除研制新药外，不断改进给药方法也是非常重要的5/9/202455静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制静脉麻醉给药方法单次静脉注射重复静脉注射持续静脉输注按一定量和速度以微量泵静脉持续输入靶浓度控制静脉输注（TCI）5/9/202456静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制（一）单次或分次静脉注射

不能维持麻醉药的有效浓度，重复给药血药浓度波动大，药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到平衡状态单次静脉注射:起效快无躁动,主要用于麻醉诱导，如异丙酚(1.5-2.5mg/kg)、依托咪酯(0.15-0.3mg/kg)、咪唑安定(0.15-0.2mg/kg)、氯胺酮(1-3mg/kg)等分次静脉注射：适用于短小手术，如异丙酚、氯胺酮等5/9/202457静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制分次给药的血药浓度-时间曲线分次静注t（天）血药浓度

12345/9/202458静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制

（二）静脉恒速滴注静脉恒速滴注需4～5个半衰期才接近血药浓度的稳态，如芬太尼需15h以上才达稳态浓度给药后一段时间麻醉深度不够，随输注时间延长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生蓄积作用，引起麻醉深度过深，不能满足临床麻醉诱导和维持仅适用于半衰期短的药物，以免药物蓄积5/9/202459静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制5/9/202460静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制

─────────────────────────半衰期个数(n)达稳分数fss药物t1/2(hr)─────────────────────────150硫喷妥纳12.0275依托咪酯2.9387异丙酚0.9493.7氯胺酮3.1596.8安定46.6698.4咪唑安定2.7799.2普鲁卡因0.13

─────────────────────────静脉恒速滴注5/9/202461静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制(三)靶控输注（targetcontrolledinfusion,TCI）是以药代动力学与药效动力学为基础，通过调节目标药物浓度控制麻醉深度的给药方法与以往静脉麻醉给药习惯不同，它以血浆或效应室的目标浓度为调控指标而不是以给药速率为调控指标，给药的同时屏幕可以显示目标血药浓度、效应室浓度、给药时间和累积剂量等麻醉医师可以像转动挥发器那样方便地控制静脉麻醉，提高静脉麻醉控制水平5/9/202462静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制TCI是智能化连续控制输注系统，使血液或血浆药物浓度快速达到所设定的目标浓度，并可根据需要随时调整的给药技术TCI不是按mg/kg/h设定输注速度，而是输入病人的体重、年龄和所需的药物血浓度（即以μg/ml为单位的靶浓度）5/9/202463静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制维持恒定的血浆浓度随意调节保持血浆浓度和效应室浓度的平衡靶控输注（TCI）5/9/202464静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制1983年Schuttler和Schwidens等首先应用微机辅助输液泵全静脉麻醉系统(computerassistedtotalintravenousanaesthesia,CATIA)获得成功1985年Alvis等研制成功以芬太尼靶控目标的微机控制输液泵系统(computer-assistedcontinousinfusionsystem,

CACI)用于TCI研究的微机输液泵系统多由微机通过电缆与输液泵R232串行接口连结，由专用软件进行控制。例如Stelpump、Stanpump等我科已故王若松教授1989在国内率先开展这项工作5/9/202465静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制时-量相关半衰期又称持续输注半衰期，指持续输注某药物一定时间后停止输注，血浆药物浓度下降50%所需的时间，反映了药物输注时间与停药后病人苏醒时间的关系，可预测停药后的苏醒时间与消除半衰期不同，不是一定值，它随药物输注剂量和时间的不同而不同

5/9/202466静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制CONTEXT-SENSITIVEHALFTIMESfentanylthiopentonealfentanilpropofolremifentanil5/9/202467静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制TCI分类

根据靶控目标的不同血浆靶控输注：t1/2ke0小的药物宜选择血浆浓度为靶浓度效应室靶控输注：t1/2ke0大的药物宜选择效应室浓度为靶浓度根据靶控环路的不同

开放环路：无反馈装置，由麻醉师根据临床需要设定目标浓度闭合环路CL-TCI：通过反馈信号（如BP、HR、BIS）自动调节给药系统5/9/202468静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制TCI药物的选择起效时间和消退时间均很短的药物最适合用目前临床所用药物以异丙酚和瑞芬太尼最佳咪唑安定、依托咪酯、舒芬太尼、芬太尼和氯胺酮等也可以用于靶控输注，但是其效果不如以上两种药物肌肉松弛药物药效与血浆浓度关系并不密切，药代动力学并非典型的三室模型，不主张等应用TCI，以肌松监测反馈调控输注模式最佳5/9/202469静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制

（四）列表法分步给药5/9/202470静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制由于国内经济发展的不平衡，应用普通输液泵分步给药也可大致达到按药动学曲线给药的目的开始给药速率变化快，可以每5min设置一次给药速率，以后可以逐渐延长至每1/2h或更长时间重新设置一次。计算方法是求出每一时间段内给药总量以恒速输注，计算公式和举例如下：TD=LD(K10t+K12/K21(1-e-K21t)+K13/K31(1-e-K31t))Rate=TD/t

其中TD为自给负荷剂量后至欲计算的时间段结束时的总剂量，根据以上两式求出分步给药每一段时间的剂量,除以给药时间段即转换成输液泵给药速率5/9/202471静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制目标浓度负荷剂量0-55-1010-2020-3030-4545-6060-9090-120120-2μg/ml0.70mg/kg0.1010.0980.0940.0890.0840.0800.0740.0690.0633μg/ml1.05mg/kg0.1510.1460.1410.1340.1260.1190.1110.1040.0954μg/ml1.40mg/kg0.2010.1950.1880.1780.1680.1590.1480.1380.1275μg/ml1.75mg/kg0.2510.2440.2350.2230.2100.1990.1850.1730.159

注：输注速率为mg－１·kg·min－１，药动学参数选自Safer，Anesthesiology，1988，69：345-356不同时间段（min）异丙酚给药速率表5/9/202472静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制两步给药法

负荷剂量(μg·kg-1)＋恒速滴注(μg·kg-1.min-1)药物麻醉负荷剂量恒速滴注镇静/镇痛负荷剂量恒速滴注异丙酚1000-200080-150250-100010-50咪唑安定50-1500.25-1.020-1000.25-1.0氯氨酮1000-200010-50500-100010-20芬太尼5-150.03-0.101.5-30.01-0.03阿芬太尼50-1500.5-3.010-250.25-1.0舒芬太尼1-2.00.006-0.020.15-0.300.002-0.0075/9/202473静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制根据国外报告，有人主张维持催眠药为恒定血药浓度而调节阿片类药输注速率，因为手术刺激强度经常改变，而维持意识消失药物的血药浓度很少需要改变但芬太尼与异丙酚伍用时，输注30min以后芬太尼的输注时间相关半衰期迅速延长，应尽量使芬太尼维持在减少催眠药的最佳效应室浓度（1-2ng·ml-1），使用异丙酚调节麻醉深度，在麻醉停止前30min停止芬太尼的输注5/9/202474静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制静脉TCI存在的不足未与麻醉机联合为一整体,操作系统仍较复杂，需进一步完善浓度窗口的确定需要有丰富的临床经验。由于影响药代动力学因素很多，以及输注装置、注射器精度不一，靶控浓度与实测值仍有较大差别靶浓度值仍为经验计算值，未实现血药浓度实时监测血药浓度≠麻醉深度尽管有不足，但它是目前静脉麻醉最佳的给方法5/9/202475静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制(五)我们在静脉麻醉研究方面

进行的工作5/9/202476静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制5/9/202477静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制我们主要从以下方面突破以单片机控制注射泵按药代动力学参数给药，通过调节血浆或效应室浓度控制麻醉深度通过ATmega128集单片机作为控制核心，RS232接口与注射泵通信控制注射泵的注射速率C语言编程，具有良好的操作界面和人机交互功能应用国人药代动力学数学模型，更准确地反映药物体内过程。药物选择多样化、实用化5/9/202478静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制5/9/202479静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制5/9/202480静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制5/9/202481静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制静脉麻醉控制仪特点应用国人静脉麻醉药代动力学参数，减少控制误差；选用国际最佳输注硬件，控制精度高；应用C语言编写，模块化设计，功能扩展能力强。5/9/202482静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制静脉麻醉控制仪特点更好地控制麻醉质量

按体内药物浓度给药，通过调整病人血药浓度而控制麻醉深度;麻醉诱导时可逐步提高血药浓