医疗安全不良事件管理知识培训课件

医疗安全（不良）事件管理

医疗安全（不良）事件管理的目的及意义

医疗安全（不良）事件的定义、分级及范围

医疗安全（不良）事件的上报原则、流程

医疗安全（不良）事件的上报形式

医疗安全（不良）事件的奖惩措施

医疗安全（不良）事件上报例数分配

如何上报及常见问题

要求

填报较好案例

典型案例警示医疗安全（不良）事件管理的目的及意义

增强医务人员风险防范意识和对安全隐患的识别能力；

可及时发现医院现存和潜在的不安全因素，可有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全,防止严重的不安全事件或医疗事故发生；

通过对相关事件的总结分析，进一步完善医院规章制度、诊疗流程，提高医院医疗服务质量。

有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，不断提高对错误的识别能力。

不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。

为医疗安全整体系统功能完善提供了决策性支持、改进的空间和方向；促进医院安全文化建设，营造“人人讲安全，人人为安全”的质量安全文化氛围。典型案例、频发案例—追踪—查找根因—有效整改

我们医院安全吗？To

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n1999年美国医学研究所(I

OM)发表一份报告—《错误人人皆有，构建一个更安全的保健系统》，对美国的医疗保健质量提出质疑。

美国每年有44,000-

98,000名个案因医疗错误死亡

相当于每天有一架747飞机失事

2.9%-

3.7%住院病人有不良事件造成伤害，其中30%可预防。

8.8%-

13.6%导致死亡。

每年医疗错误的总成本350至500亿美元，可预防的不良事件成本是170至290亿美元医院安全吗？冰山理论：

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：警讯事件 （警告事件）（非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失）

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：不良事件（医疗处置而非原有疾病造成的伤害）

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：未造成伤害的事件（错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害）

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s：接近错失（隐患事件）（因及时的介入而使伤害未真正发生）Er

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s引用：天津爆炸事件一篇报道

习近平：安全红线不容任何人越过

安全红线应成为严重问责的临界点。虽说百密一疏也是世间的一条定理，但别忘记所有的人祸也有一个酝酿的过程。重特大事故也是起于微忽的，无数的隐患才能堆出一个重大事故。

美国著名安全工程师海因里希曾提出300∶29∶1法则，意思是说，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中，有一起重伤、死亡或重大事故。根据海因里希安全法则，越过安全生产红线，就意味着责任人的严重失职。

几百个安全隐患都发现不了，或没有引起重视加以及时排除，这种工作态度就是对单位不负责任的态度

医疗安全（不良）事件的定义

其概念最早由美国提出，指“由医疗行为导致患者受到伤害。与疾病的自然转归相反，其延长了患者的住院时间，或对患者造成损害，或两者皆有。”临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。分为两类：一类是可预防的不良事件，即医疗过程中未被阻止的差错或设备故障造成的伤害；另一类是不可预防的不良事件，即正确的医疗行为造成的不可预防的伤害。医疗安全（不良）事件的分级

警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

不良事件：在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围，内容涵盖医疗、护理、医院感染管理、医疗器械管理和运行、行政、后勤保卫管理等各个方面。

医疗安全（不良）事件的范围

意外不良事件（主要为15类事件）

药物事件：与给药过程相关的不良事件。医嘱、处方、调剂、给药、病人在院内自行服用或注射管制药品等相关的不良事件。

手术事件：在手术前、手术中、手术后过程中的不良事件。如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术等。注：非计划再次手术定义是指在同一住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发生症必须再次实行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症需要再次进行手术。

医疗安全（不良）事件的范围

输血事件：因输血医嘱开立错误、备血错误、传送错误及输血操作错误造成的不良事件。

医疗事件：医疗、治疗与护理措施相关不良事件。包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、诊疗过程中的病人或身体部位错误等。

导管事件：如导管滑脱、自拔、错接、阻塞、未开启等不良事件。

心跳停止事件：即院内不预期心跳停止事件，发生在医院内非原疾病病程预期的心跳停止事件。

医疗安全（不良）事件的范围

麻醉事件：与麻醉过程相关的不良事件。

检查事件：与检查、检验、病理切片等过程相关的不良事件。包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。

输液反应事件：输液过程中引起的发热、全身及局部皮肤不适反应等。

饮食事件：饮食类别错误、未按医嘱用餐或进食，或因错误的饮食，管饲液、管饲量及注入速度的不当引起的事件。

医疗安全（不良）事件的范围

公共事件：涉及医院建筑物、通道等医院环境、公共设施、自然灾害、有害物质外泄以及水、电、气、暖等方面的不良事件。

治安事件：如偷窃、患者失踪、他杀事件。

伤害事件：如语言冲突、身体攻击、自杀/企图自杀、自伤等事件。

网络故障事件：因信息系统故障导致网络不能正常使用的不良事件。

其他事件：除上述之外的不良事件，包含由于及时发现未形成错误事实的各类隐患事件。

医疗安全（不良）事件的范围

压疮事件：包括非难免压疮、治疗或手术后发生烧烫伤等事件。

跌倒坠床事件。

药品不良反应事件：是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。包括药品的副作用、毒性反应、后遗效应等。

医疗纠纷、投诉事件。

医疗安全（不良）事件的范围

院内感染相关事件：可疑特殊感染事件，非一般感染事件；

医疗器械不良事件：是指获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的，导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件。包括一次性用品（如口罩）、敷贴、心电图电极片等引起的医务人员或患者过敏反应；

输血反应事件：是指在输血过程中或输血之后，受血者发生了与输血有关的新的异常表现或疾病。

医疗安全（不良）事件的范围

医疗安全（不良）事件上报原则

自愿性：医院各科室、部门和个人应积极主动地参与医疗安全（不良）事件上报，提供信息报告是报告人和部门的自愿行为。

保密性：对报告人以及报告中涉及的其他人和部门信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式实名或匿名报告，受理部门和管理人员将严格保密。

非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。常见不良事件医疗相关：

超范围执业；

血型错误、配型错误、申请单填写错误；

知情同意告知与签署不符、高值耗材使用未告知或告知不到位等

未查对或查对错误；“危急值”报告制度未落实；异常报告未及时查看、处理等；护理相关：

多给药、少给药、重复发药、给错药；包装错误、规格错误；错误告诉患者服药时间、剂量等；输错患者等；

跌倒坠床、发生褥疮、烫伤、查对错误、非计划拔管等；信息管理相关

网瘫、记录信息丢失、信息传输错误、输错患者信息；器械相关

心电图电极片过敏、敷贴过敏、口罩过敏、输液器渗漏；设备故障：设备不能正常使用、设备漏电等；后勤保障相关

停电时间较长、环境问题（照明、地面、标识不清等）；

泛水、房屋漏水等；治安相关：失火、盗窃等；发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任和护士长报告，同时在事件发生后48小时内网络直报相关事件，科室主任、护士长进行网上审核确认提交，质量管理部按照事件类型，提交至相关职能部门，相关部门调查处理后填写部门意见，返给科室。网络直报流程图

医疗安全（不良）事件上报流程

网络上报

书面上报

紧急电话上报

医疗安全（不良）事件上报形式

胜中医发【20

15】12号文件主要调整内容

分配例数（除ADR事件外）

投诉纠纷事件—不再进行网络直报，法规部将相关资料反馈科室保存

奖惩:对未完成网络直报要求（除ADR外），进行处罚评审标准评审要点3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解3

．9

．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★重点）【Ｃ】1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4．每百张床位年报告≥10件5．医护人员对不良事件报告制度的知晓率10

0%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百张床位年报告≥15件5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率10

0%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库2．每百张床位年报告≥2

0件。3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。

医疗安全（不良）事件奖惩措施

奖惩方案调整：医疗安全（不良）事件领导小组由原来每季度对全院医疗安全（不良）事件上报情况进行汇总及奖惩，调整为半年一次。临床科室年度质量奖考评细则

医技科室考评细则

医疗安全（不良）事件奖惩措施

鼓励员工主动上报医疗安全（不良）事件，每上报1例，奖励30元。

对各科室医疗安全（不良）事件的上报例数进行年度考核(除药品不良反应事件外），未完成规定上报例数的科室，每缺少1例，扣300元，同时在“年度质量奖”考评中给予相应扣分。

上报科室超出上报时限，职能部门未按时审批的，均在“年度质量奖”考评中给予以相应扣分。

医疗安全（不良）事件奖惩措施

对发生严重的医疗安全（不良）事件隐瞒不报，一经发现，情况属实的，将给予科室500元/例的处罚。

调整药品不良反应事件统计时段及考核时间科室管理

1、胜利油田中心医院医疗安全（不良）事件管理制度（胜中医

发【2

0

15】12号文件）

2、医疗安全（不良）事件管理小组名单

3、医疗安全（不良）事件培训记录

4、医疗安全（不良）事件报告表

5、医疗安全（不良）事件季度总结

6、医疗安全（不良）事件年度总结格式内容医疗安全（不良）事件管理记录本如何登陆医疗安全不良事件上报系统进入院网主页，点击右下角医疗安全不良事件上报如何登陆医疗安全不良事件上报系统输入科室用户名、密码即可登陆上报系统各科室登陆用户名——密码为1如何网络填报根据事件类型进行选择，单击相应事件类型即可填报举例（跌倒坠床事件）举例（跌倒坠床事件）：单击左上角报告填写单击选择处理部门、报告部门单击跌倒坠床事件报告单击确定按相关内容顺序填写，单击提交即可结束报告填写如何打印网络直报事件如何打印网络直报事件如何打印网络直报事件如何打印网络直报事件药品不良反应报告表医疗安全不良事件报告表可疑医疗器械报告表常见问题网络上报问题基本信息填写不全

如住院号未填写；输液反应事件只填写药物名称一、二等，未体现相关药物名称、剂量、使用日期、效期等信息。

事件经过填写不完整：

非计划再次手术、手术并发症未写明因何种疾病采取何种手术，围手术期基本操作情况等内容。

事件类别上报错误

“非计划再次手术”事件上报为手术并发症。

“导管事件”上报为其他事件。

“请叙述您认为发生本次事件的可能原因”未填写

系统无法登陆

一般为IE浏览器问题，可登陆360或其他浏览器，输入医院IP地址后，进入医院主页登陆。

科室人员填报后，未告知主任、护士长或主任、护士长审核不及时。记录本资料问题

当年度资料盒中仍有上一年度资料

季度培训记录无手签名或手签名不全

季度培训未覆盖全体医护人员(未注明原因）

季度考核试卷无成绩汇总或仅有成绩无批阅痕迹

上报表单未及时打印或打印不全

医护相关事件案例无讨论分析记录或有记录无参加人员手签名、未体现参加讨论人员发言情况对科室要求

科室医疗安全不良事件培训、考核人员应为科室全部医护人员。总结统计的科室不良事件例数为科室全部不良事件例数（包括药品不良反应事件、护理相关、医疗相关、公共事件等）。

科室应将网络直报相关事件网上打印后放置医疗安全（不良）事件管理记录本中；同时对相关事件进行讨论分析并保留相关讨论记录。

发生于患者的事件，应将事件信息包括处理措施、患者恢复情况等体现在病历中。

科室人员网络直报不良事件后，要及时通知主任或护士长对所上报不良事件进行网上审核提交（要求上报及审核均在事件发生48H后完成）。

医护相关事件案例分析应有讨论分析记录（手签名/发言人意见尤其要有当事人

填写内容要完整、准确：除标“※”内容外，其他内容也应尽可能填写完整；

对跌倒坠床、输血、输液反应、术后并发症及非计划再次手术等事件的描述应体现：

何时（何地）发生；手术事件体现所作手术名称；

怎么发生；

谁发现的；

谁处理的；

如何处理；

结果如何（包括患者恢复情况、患者及家属对医务人员处理是否满意或有无异议）；填报较好案例输血事件患者付孝江，男，45岁，因“肝功反复异常9年，腹胀18月，加重1天”入院，诊断：酒精性肝硬化失代偿期门脉高压腹腔积液脾亢。入院后化验凝血功能异常，故多次给予输注血浆改善凝血功能。2016-01-16再次申请“B”型RH阳性病毒灭活病毒血浆

350ml输注，输血前给予苯海拉明20mg肌注预防输血反应，于12：30开始输注，至13：50输注共300ml时患者出现双手皮肤瘙痒，伴散在皮疹，立即停止输血，并给予地塞米松5mg静注，15：00患者诉皮肤瘙痒缓解、皮疹消退。献血号0161715002371、0161715017404，产品码Z0771V00跌倒坠床事件患者男性，77岁，诊断：心功能不全。2015年04月23日07：18患者去卫生间开门时不慎摔倒，头部触地，家属呼救，值班护士一人立即通知值班医生、护士长，另一护士立即奔赴现场，查体：神志清，精神可，患者诉感头痛，无恶心呕吐，无心慌乏力，血压148/75mmHg，心电监护示：房颤，律不齐，心室率98次/分，护士及家属将患者扶至床上，并嘱患者严格卧床休息，持续氧气吸入3L/分，遵医嘱行脑部

CT检查，患者夜间睡眠可，无心慌胸闷憋气，无头晕头痛，无恶心呕吐。脑CT结果回：1、双侧侧脑室前角旁白质区缺血性改变。2、右侧枕叶脑软化灶，排除脑出血。加强巡视，严格床头交接班。现患者诉无不适。非计划再次手术患者因乙状结肠癌合并肠梗阻于2016-1-15入院。既往有“子宫内膜癌”及放疗病史。2016-2-17请北大人民医院教授行剖腹探查肠粘连松解肠减压乙状结肠癌根治盲肠造瘘手术（四级手术）。于

2月23日发现吻合口瘘后给予生理盐水冲洗,切口引流管引流量一直较多,未拔除,术后13天切口拆线,拆线后第二天切口敷料有渗出,换药发现皮肤部分裂开,撑开后发现切口下感染,遂将切口全部撑开,给予双氧水,碘伏,生理盐水冲洗切口,剪除切口内坏死组织,油纱填塞.3月3日切口换药时发现部分小肠膨出,考虑切口全层裂开，急诊行减张缝合腹腔置管引流手术（一级）。导管事件患者女性,71岁,神志清，精神差，近两个月未进食,患者儿子要求插胃管进行鼻饲饮食，但患者本人不同意,经医护人员及家属劝说后,患者勉强同意,在插入过程中患者配合不佳,但仍顺利插入。使用鼻型导管固定贴及胶带给予固定胃管,并告知患者及其家属带管注意事项,在征得其家属同意后给予患者使用约束带约束双上肢,左上肢应用的是掌型约束带，右上肢带有PICC置管并行输液，故选择了普通腕型约束带，告知家属为保证安全不能随意取下约束。患者消瘦,压疮评分11分，为了防止压疮发生,每1-1.5h给予患者翻身，2016年01月03日

01:00给予患者翻身，检查胃管及尿管均固定好,左侧卧位休息，双上肢均固定于床档,01:20在巡视其他患者时，其家属告知患者自行将胃管拔出，患者无呛咳及其他不适，立即告知医生,嘱继续观察。查看现场及询问患者和家属，确定患者在侧卧位时，因双手固定于一侧床档，手虽不能动，但患者蜷缩身体，将头部移至到手边，最终将鼻导管拔出。典型案例警示案例1：查对制度？

2016年3月14日09:30实习护士张兰在带教老师的指导下，为10床患者执行静脉注射，核对完病人后，邻床11床患者要求调整液体滴速，实习护士张兰转身为11床调整了滴速，接着未再次核对病人，将

10床患者的生理盐水5ml+托拉塞米20mg给11床患者静脉注射，推注1ml后，张兰发现病人错误，立即停止用药，报告带教老师，立即通知医生,查体病人无不适主诉,医嘱继续观察.

警示:带教老师是否履职？患者较多时，如何避免？案例2：病人自行离院外出

患者男性71岁,因胸闷憋气9小时于2016.01.25入院

1月27日14:40护士巡视病房时发现患者痛苦状,随即询问患者,诉左膝关节疼痛,是因中午外出时与电动车相撞所致

患者左膝关节肿胀淤青,测血压96/60mmHg,护士立即通知医生,急请创伤骨科会诊,并急拍双膝关节正侧位片,提示左侧髌骨骨折,再次请骨科会诊,给予固定制动.患者病情无特殊变化案例3患者男，39岁，患者因反复咳嗽、咳痰1月，发热10天于2015年3月7日入院。入院后诊断为肺脓肿、肺结核、肺恶性肿瘤。给予哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星抗炎，给予盐酸溴己新葡糖糖化痰。患者入院后痰逐渐减少，体温稳定。入院第二天（03.08日）查血糖高（20.5mmol/l,入院第1天未输含糖液体），主管医生疏忽未发现，至03.16日复查时发现血糖高（21.5mmol/l

），下午急查血糖38.9mmol/l，给予停用溴己新葡糖糖，并给予糖尿病饮食、给予胰岛素降糖处理。患者17日夜再次出现发热，18、19日均有发热，抗菌药物给予升级至美罗培南、利奈唑胺联合抗炎。目前应用胰岛素控制血糖，血糖波动于10.4-19mmol