构建现代医疗质量体系-促进医疗质量与安全持续改进

构建现代医疗质量体系

促进医疗质量与平安持续改进

“眼中形势胸中策，

缓步徐行静不哗〞

※宋朝著名大将宗泽写的一首“七绝〞中的两句提要当前我国卫生领域存在的主要问题新时期我国医疗质量体系建设的重要影响因素医疗质量概念的开展医疗质量的管理与控制——评审：质量管理的有效手段JCAHO经验与启示我国医院评审思路要转变一

当前我国卫生领域存在的主要问题“看病难〞、“看病贵〞问题突出1居民个人支付的医疗费用1991年2001年增长345亿3113亿8倍全国卫生总费用构成〔%〕1991年2001年提高/下降政府22.815.5-7.3社会38.424.0-14.4居民个人38.860.5+21.72003年?中国卫生统计提要?“看病难〞、“看病贵〞问题突出2患者由于经济困难

未就诊、住院治疗情况两周患病未采取任何治疗的居民2003年调查1998年调查城市36.4%32.3%农村38.636.7应住院未能住院的患者2003年调查1998年调查城市56.1%60%农村75.4641998/2003年?第2/3次国家卫生效劳调查主要结果初步报告?卫生医疗资源布局不合理卫生资源配置严重失衡卫生资源约80%集中在城市，其中三分之二集中在大医院，有些大医院还出现了盲目扩大规模、增加床位和购置高精尖设备，无视合理利用医疗卫生资源，提高效劳质量和效率的倾向城市社区卫生效劳资源缺乏，开展缓慢，难以为群众提供就近、方便、快捷、廉价的医疗卫生效劳农村缺医少药的局面没有得到根本扭转医疗机构社会责任不明确一些医疗机构偏向追求经济利益，忽略社会责任要纠正医药购销和医疗效劳中不正之风医疗效劳反响性门诊、住院病人反响性调查，比较强烈的问题依次是：1、医疗费用高2、投诉的方便程度3、查询费用帐单的方便程度4、路途花费的时间5、医生制订治疗方案征求患者意见方面6、医院设施与环境7、就诊和住院等候时间8、医务人员对患者提出问题的解释等2003年?第3次国家卫生效劳调查主要结果初步报告?DangersofRapidModernizationintheHealthCareSystem

Don’tcopyUSUSHealthCareCostAreOutofControlChinaisEnamoredbytheWestChinaisignoringitsownSuccessChinaisDowngradingPublicHealthStrategicPlanningisEssentialPopulationandCommunityNeedsEachcountryandeverycommunitymustputmuchmoreworkintoplanningandgreateremphasisondiseasepreventionandhealthprotectionandpromotionR.PalmerBeasley,M.D.,M.S.DeanoftheUT-HoustonHealthScienceCenterSchoolofPublicHealth

卫生事业：

为什么开展？怎样开展？目的：为群众提供方便、快捷、质量较高、费用较低的效劳，满足根本卫生需求，提高整个民族的健康素质目标：建立适应新形势要求的卫生效劳体系和医疗保健体系既要扩大卫生医疗资源，又要优化配置现有资源，调整效劳结构，实施科学管理，提高效劳质量坚持科学开展观既要靠政府增加投入，也要靠大力吸引社会资金二

新时期

中国医疗质量体系建设的重要影响因素我国人口日趋老龄化

特点：基数大、速度快，底子薄、负担重2001年，我国65岁以上老年人口已占总人口的7.1％，到达9062万至2050年，80岁以上高龄老人占老年人口的比重将从现在的10％上升到20％，60岁以上老年人口将占全球老年人口的1／51993年卫生部调查说明，老年人群中60％～70％有慢性病史，人均患有2～3种疾病，多为肿瘤、心脑血管病、糖尿病、老年抑郁症和精神病等慢性病，花费大，消耗卫生资源多疾病谱转化据2003年全国统计资料说明：无论在城市还是农村，慢性病发病率均呈现上升趋势2002年我国局部城市前10位死因的病种均为慢性病，其构成在所有病死中占了近90％，其中：恶性肿瘤在总构成中约占1／4脑血管疾病约占1／6心脏病约占1／6“反响性〞

卫生系统三大目标之一BetterhealthFairnessinfinancialcontributionResponsiveness

Athirdgoal——responsivenesstopeople’sexpectationsinregardtonon-healthmatters

——reflectstheimportanceofrespectingpeople’sdignity,autonomyandtheconfidentialityofinformation.

(TheWorldHealthReport2000p.21)护理是医院根底效劳质量的集中表达根底效劳质量是影响医疗质量、病人平安及其持续改进的一个重要因素护理是医院根底效劳质量的集中表达，护士缺编以及整体素质和能力还不能适应效劳对象的需求，势必影响医院的医疗质量和病人平安全国县及县以上卫生部门医院医护之比注：护理人员包括护师、护士和护理员此表引自2000年中国卫生统计提要病案：协和三宝之一老“协和〞的病案管理方法维护患者与家属的根本权利结合国情美国医院评审标准将?患者与家属的权利?单列一章：?JCIAccreditationStandardsforHospital?——“PatientandFamilyRights〞——“CoreStandards〞〔2002,p.25〕?2003HospitalAccreditationStandards?——“PatientRightsandOrganizationEthics〞〔p.73〕医院如何应对突发公共卫生事件变化，速度，危机24小时走向世界,233天肆虐全球医院首当其冲缺乏危机意识，面对变化,反响缓慢缺乏必需的信息无视医院感染管理及专业人才队伍建设缺乏隔离的措施没有必需的设施急诊科建设极待加强为什么控制感染如此重要？

美国的例子每年在医院里发生感染的病人超过了200万例直接或间接造成十万三千人的死亡——成为美国第四大杀手在医院中接受治疗时感染病毒的发生率，在过去20年里增长了36%美国每年在控制感染方面的费用高达45亿美元过度医疗与适度医疗

树立科学的开展观坚持以人为本，树立全面、协调、可持续的开展观走以内涵开展为主，内涵和外延相结合的道路摆脱单纯追求机构、床位、人员的数量增长，转变到注重内涵建设、注重质量和效益的开展模式上来三

医疗质量概念的开展在现有医学和公共卫生知识根底上潜在的人群健康收益有多少能够实现?

人们在需要时能否获得有效的卫生保健效劳？人们能获得卫生获得什么样的卫生如何提供卫生保健效劳?保健效劳?保健效劳?●效劳的利用●地区分布的方便程度●医疗费用的承担●效率

OrvillAdamsDepartmentofHealthServicesProvision●有效WHO●平安覆盖范围绩效质量Howmuchofthepotentialpopulationhealthgaincanberealizedwithexistingmedicalandpublichealthknowledge?

Caneveryonereceiveeffectiveinterventionswhenneeded?Dohealthservices

WhatkindofHowservicesreachpeople?services?aredelivered?●Utilizationofservices●Geographicaccess●Financialaccess●Efficiency

OrvillAdams●EffectivenessDepartmentofHealthServicesProvision●SafetyWHOCoveragePerformanceQuality医疗效劳质量的内涵医疗质量内涵扩展1以“质量、平安及其持续改进〞为核心健康观念更新——把躯体、心理和社会生活的完满程度作为衡量健康的标准医学模式转变，医务人员工作方式必须相应转变●医生面对的不仅仅是疾病，而是病人，并且是有心理反响的，处在特定社会条件下的病人●在治疗病患中关心病人的心情和精神状态●关注治疗后的健康状况、生活能力、工作能力和社会适应能力患者与家属的权利医疗质量内涵扩展220世纪90年代WHO提出“不间断、无空隙、连贯性医疗护理效劳〞在医院内建立连贯医疗效劳流程,主要是：■急诊与入院衔接■诊断与治疗衔接■诊疗程序的衔接■科室之间的衔接〔转科〕■院内与院外衔接〔转院〕不同的医疗机构合理布局、合理分工、密切联系、形成网络，收治病人统一协调，根据病情由不同功能的医疗机构连续为病人提供医疗护理效劳医疗质量内涵扩展3疾病治疗与预防、保健、康复、公共卫生关系更加密切护理的重要性更加提高关注医疗本钱——1996年WHO将“提高医疗价格比〞写入?卢布雅那尔纲领?四

医疗质量的管理与控制

评审：

质量管理的有效手段〔一〕

JCAHO经验与启示

医疗机构评审作为有效的质量评价

和管理的工具,已赢得世界各国的重视JCAHO评审历史1

HistoryofAccreditationJCAHO评审历史2

HistoryofAccreditation1966JCAH做出决议：将标准完全修改成能反映出医院可到达的最正确状况的标准1970依据医院可到达的最正确状况标准制定的医院评审手册公诸于众1987JCAH改名为JCAHO1998JCAHO创立JCI2000JCI出版JCI医院评审标准〔第一版〕2002JCI出版JCI医院评审标准〔第二版〕JCAHO的宗旨

〔mission〕通过提供对医疗效劳的评审以及支持医疗机构绩效改进的相关效劳，使对公众提供的医疗效劳的平安和质量得以持续地改进。▲TheJointCommissionadoptedthisupdatedmissionstatementinOctober1999JCAHO的宗旨

〔mission〕

isto

continuously

improvethe

safety

andqualityofcareprovidedtothepublicthroughtheprovisionofhealthcareaccreditationandrelatedservicesthatsupportperformanceimprovementinheathcareorganizations.▲TheJointCommissionadoptedthisupdatedmissionstatementinOctober1999JCI医院评审标准

根据重要功能进行编写OrganizedAroundImportantFunctions以患者为中心的标准Patient-CenteredStandards医疗机构管理标准HealthCareOrganizationManagementStandards*第一版，2000年，355条标准*第二版，2003年有效，368条标准〔1033条衡量元素/考核要点〕JCI医院评审标准1

〔第二版，2003年有效〕以患者为中心的标准Patient-CenteredStandards可及与连续的医疗护理效劳AccesstoCareandContinuityofCare患者和家属的权利PatientandFamilyRights患者评估AssessmentofPatients患者的医疗护理CareofPatients患者与家属的教育PatientandFamilyEducationJCI医院评审标准2

〔第二版，2003年有效〕医疗机构管理标准HealthCareOrganizationManagementStandards质量改进与患者平安QualityImprovementandPatientSafety感染的预防与控制PreventionandControlofInfections管理部门Governance,领导Leadership,和指导Direction设施管理与平安FacilityManagementandSafety员工资格与教育StaffQualificationsandEducation信息管理ManagementofInformation“核心〞标准

(“Core〞Standards)所有医院必须符合“核心〞标准维护患者与家属的根本权利为患者提供平安的医疗设施减少患者医疗过程中的风险368条标准中有核心标准197条占53%JCI：患者的病历1

PATIENTCLINICALRECORD医疗机构要为每一位接受诊疗的患者建立和保存病历病历中有足够的信息来确认患者的身份、支持诊断、治疗评估、记录疗程和治疗结果，有助于改进各部门之间对患者提供医疗护理的连续性病历的格式、内容要标准化，以有助于将各部门对某一患者的诊治方案进行综合以及患者医疗护理的连续性医疗机构对每一患者病历的内容要有明确的规定，包括患者在日间医疗、急诊或住院时进行的评估或治疗的记录JCI：患者的病历2

PATIENTCLINICALRECORD急诊病人的病历应包括就诊时间、治疗的最终结果、患者出院时的状况和随访指导医疗机构常规地检查患者病历的内容和完整性，以此作为改进效劳的措施之一检查重点是临床记录的及时性、易读性和完整性检查应包括那些法律、法规所要求的内容检查应包括住院患者和已出院患者的病历患者的病历不仅要完整，而且每次患者来就诊时医生都能查阅到该患者的病历〔二〕

我国医院评审思路

要转变10年医院评审的历史沿革10年医院评审的历史沿革10年医院评审的历史沿革1996年11月 卫生部发布?关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知?——针对医院分级管理和评审工作中存在的问题提出了新的要求1997.09 卫生部在总结我国医院评审第一周期经验的基础上，对评审标准作了修订，发布：?乡〔镇〕卫生院评审标准?

?综合医院评审标准??医院、乡〔镇〕卫生院评审结论判定标准?1998.08?关于医院评审工作的通知?医院评审暂停?关于医院评审工作的通知?要求：“实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正〞在指导思想、评审标准、评审方法上如何与医疗制度改革、社区卫生效劳的开展相衔接、相协调，评审如何更有利于卫生资源的优化配置和利用要认真进行研究、探索。医院评审对加强我国医院建设和管理起了巨大的促进作用中国医院管理体制上的一项重大改革，对于提高中国医疗效劳体系的医疗质量和管理水平具有积极的促进作用调动了当地政府和有关领导部门对医院建设的积极性引起了社会对医院建设、管理和行为的普遍关心整顿了医院秩序，呈现全国医院标准化、标准化态势促进了医院根底建设，尤其对医、护、技人员根本功进行了再训练院容院貌、就医环境明显改观增强了医院凝聚力1989－1998年全国医院评审统计共评审：17,708所占1998年底我国医院总数的26.4%摘自：中华医院管理学会医院评审课题研究组.?我国医院评审工作?研究报告.中国医院,2000,3(4):149-151评审过程中出现一些不容无视的问题

——?我国医院评审工作评估?研究报告

评审工作问题严重程度(%)

很严重 有，但 没有 与严重 不严重 1、浮夸、弄虚作假 5.0 57.0 36.22、形式主义 6.3 52.8 37.23、评审后工作滑坡 4.7 38.0 50.8后果：

产生一定的负面影响

损害了医院评审声誉

有违医院评审的初衷

产生这些问题的原因1、等级划分的要求与声势造的过高

诱发医院过强的“争级上等〞意识2、标准过于求全，某些方面定得过细

难以适用中国各地比较复杂的情况3、普遍采用打分制与执行中的不标准

表现出某些方面的不合理性，并放大了其负面效应修改思路突出“质量、平安、效劳、管理、绩效〞，以质量、平安及其持续改进为核心认真总结过去10年来医院评审工作经验和教训结合我国国情，借鉴国际上的成功经验不断深化对医院评审工作指导思想、评审标准、评审方法的认识和把握设计上就注意正确的导向，使产生浮夸、弄虚作假，以及形式主义等弊端的可能性缩小到最低限度医院评审的目标在区域卫生规划的调控下，健全和稳固医疗预防保健网，合理配置和有效利用卫生资源，充分发挥医疗效劳体系的整体功能确保医疗质量、平安及医疗护理服务品质医院评审的定位根据各医院的功能和任务，对保证质量、平安〔主要是医疗质量和病人平安〕的根本设施、工作制度、操作规程、成员资质及运行情况进行评估和审查；结论是“合格〞与“不合格〞；促进医院发扬优点、改正缺点，发挥潜能、增强薄弱环节，持续改进、提高水平；评审不是评比，不是评优，而是医院保障质量、平安的条件和措施的认证。医院评审应起到的作用卫生行政部门——对医院实行监督管理的一种有效手段医院——促进医疗质量、平安的持续改进与医院自身开展社会公众——提供可信度标志，即为社会和群众提供明确的医疗质量、平安可信度信息医院等级划分和评审分开医院等级划分是各地卫生行政部门的责任，应符合区域卫生规划的要求，依照?医疗机构设置规划?确定医院评审是根据医院的功能、任务和定位进行评估和审查强调功能到位，淡化等级观念，消除医院争上等级和设施带来的负面影响医院评审指标的变更由医院全面指标转变为有限指标，即质量与平安质量与平安中，以医疗质量与医疗平安为核心注重适宜性，力求把握正确导向通过质量与平安的评审，促进与带动医院其他工作强调考核指标的适宜性依据?医疗机构评审标准?，结合当地实际情况制定本地区的评审标准和实施细那么人力资源配备——强调结构“合理性〞，而不作出硬性比例规定人员资格——强调具备相应岗位的任职资格〔执业资格准入〕、实际水平、能力和工作状况，而不作出硬性“职称〞规定大型设备购置——强调适宜性、可行性及配置许可小结必须明确医院评审的目标，应强调功能到位，淡化等级观念要按医院的功能任务和定位对医院进行评审要根据区域卫生规划、医院运行实际和社会认同来确定医院的功能任务，而不是搞“争创〞在评审过程中，要特别强调医疗平安和医疗质量这个根底，以其为核心，找出假设干关键环节制定根本要求，要表达“准入〞加大社会评价力度，科学地利用社会调查方法评估医疗效劳，力求客观、公正、真实地反映社会和群众的意见，促进为患者提供更加优质的医疗效劳主要参考文献1主要参考文献2表彰先进加强共图联系发展

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