体液平衡与酸碱平衡紊乱

体液平衡

与酸碱平衡紊乱

临床生化检验教研室张利芳

1体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024一、体液平衡

二、体液平衡紊乱

三、钠、钾、氯测定

四、血气分析

五、酸碱平衡紊乱

了解大纲轻松学习2体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024友情提示感觉内容枯燥时睡觉属正常现象，但请将打呼噜的音量调低，以免吵醒周围的同学…3体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

第一节体液平衡

一、水平衡二、电解质平衡

4体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024一、水平衡细胞间液血浆体液细胞内液(ICF)细胞外液(ECF)水占体重:成人男60%,女55%5体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024水在不同年龄人中所占比例不同6体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024男性比女性体液总量约高5%7体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024水，永远是谈论生命时离不开的话题……8体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

总体水（TBW）占总体重的60%

细胞内液（ICF

占TBW的2/3

细胞外液（ECF

占TBW的1/3

20L

10.5L

细胞间液占

ECF的3/4

血管内液占

ECF

1/4

血浆=3.5L

细胞膜

毛细血管上皮

9体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024进出饮水1200ml/天食物水1000ml/天Na+代谢水300ml呼吸蒸发350ml/天皮肤蒸发500ml/天Na+粪便排出150ml/天尿1500ml/天Na+水钠摄入=水钠排出正常人每日水的摄入和排出量10体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

每天水的最小需求量

肾脏排出1200ml

皮肤蒸发和肺部呼出约200ml

体内氧化产生部分水成人一天至少应补充1.0～1.5L水11体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024二、电解质平衡

阳离子:Na+、K+、Ca2+、Mg2+

阴离子：Cl-、HCO3-、HPO42-，H2PO4-、SO42-以及乳酸和蛋白质12体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024电解质的生理功能维持细胞容量和渗透压。维持体液酸碱平衡。影响神经肌肉、心肌的兴奋性。13体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024神经-肌肉应激性

{[Na+]+[K+]}{[Ca2+]+[Mg2+]+[H+]}

心肌应激性

{[Na+]+[Ca2+]+[HCO3]}{[K+]+[Mg2+]+[H+]}∝∝14体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024细胞内液(mmol/L)组织间液(mmol/L)血浆(mmol/L)水Na＋K＋Mg2+总阳离子Cl－HCO3－HPO42-蛋白质

总阴离子

2812156264121006310.514541-21143121.03.51424215410327216154体液中电解质与水的分布15体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/202416体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024细胞外液的阳离子以

为主，阴离子以Cl-，其次以HCO3-；细胞内液的阳离子以为主，其次Mg2+,,阴离子以HPO42-和蛋白质为主。细胞内外钠钾离子转运---Na-K-ATPDonnan平衡学说：体液中阳离子总数与阴离子总数相等。Na+K+17体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024阴离子间隙（AG）:

ECF中阳离子总数和阴离子总数之差

AG=（Na++K+）－（Cl-+HCO3-）

因酸性代谢产物增多，表现为AG增加。见于：氮质血症，磷酸盐和硫酸盐潴留。乳酸堆积。酮体堆积。18体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/202419体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

血浆细胞间液:

细胞间液细胞内液渗透压

胶体渗透压:血浆蛋白分子产生.晶体渗透压:主要是电解质离子产生.血浆胶体渗透压与血压之差渗透压交换动力20体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024交换的动力：水交换——渗透压、胶体渗透压离子交换——钠钾泵、超滤作用渗透压（只与颗粒数有关）胶体渗透压（只与蛋白有关）水、离子交换钠钾泵超滤作用胶体渗透压是由血浆中的蛋白质形成的，其大小与蛋白质分子的颗粒数目有关，其中白蛋白含量最多，而且分子量小，所以它的颗粒数目最多，可以这样认为，血浆胶体渗透压主要是由白蛋白形成的，所以它的含量可以改变胶体渗透压的大小。

21体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

第二节体液平衡紊乱

一、水平衡紊乱二、钠平衡紊乱

三、钾平衡紊乱

22体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

敌人封锁游击区，盐奇缺。敌人搜查很严，连盐水也不放过。冬子灵机一动，将盐溶化，把盐水撒到自己棉衣服上，骗过了敌人的搜查，把盐送到了山上。到了山上后，冬子把衣服脱下，把盐水弄出来，又在锅里熬成了盐，终于让游击队员吃上了盐。

23体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024问：敌人封锁食盐的目的是什么？答：敌人是想让游击队员患水钠代谢异常（低钠血症）而丧失战斗力。如果同时切断水源，对游击队威胁更大……24体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024脱水高渗性脱水失H2O＞Na+等渗性脱水失H2O=Na+低渗性脱水失Na+＞H2O一、水平衡紊乱25体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024水肿高渗性水肿等渗性水肿低渗性水肿一、水平衡紊乱26体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024（一）钠代谢食物Na＋细胞外液：50%

骨骼肌：40-45%肾脏汗液血清钠为135-145mmol/L二、钠平衡紊乱

27体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024Na+功能：保持ECF容量、调节酸碱平衡、

维持渗透压和细胞生理功能ECFNa+<130mmol/L低钠血症ECFNa+>150mmol/L高钠血症钠平衡紊乱常伴有水平衡紊乱28体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024肾脏调节钠的特点多吃多排少吃少排不吃不排29体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024三、钾平衡紊乱（一）钾的代谢K+150mmol/L水果肉类蔬菜汗液粪便

尿液

血清钾3.5-5.5mmol/L30体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024肾脏调节钾的特点多吃多排少吃少排不吃也排31体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024细胞②蛋白质合成分解①胰岛素K+NaNa+-K+-ATP烧伤、手术H+③酸中毒K+K+K+K+K+K+K+葡萄糖K+K+K+K+K+K+32体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024碱中毒(alkalosis)H+

H+K+血[K+]

酸中毒(acidosis)H+

H+

K+血[K+]

33体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024三、钾平衡紊乱

(二)生理功能

参与细胞内的正常代谢维持细胞体积、离子、渗透压及酸碱平衡维持神经肌肉的应激性维持心肌的正常功能34体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024低钾血症（血清钾<3.5mmol/L）引起原因：摄入不足排出增多血浆稀释细胞外钾进入细胞内低血钾神经肌肉症状影响心肌功能35体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

表现(manifestations)CNS：萎靡、倦怠、嗜睡骨骼肌：四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹胃肠道平滑肌：食欲不振、腹胀、

麻痹性肠梗阻

36体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024复极延缓→T波低平,出现U波传导性↓→P-R间期延长，

QRS波增宽自律性↑→房性、室性期前收缩心电图的变化37体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

严重者可出现室扑、室颤、心脏骤停、休克、猝死38体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024对肾功能的影响

(effectonrenalfunction)对酸碱平衡的影响

(effectonacid-basebalance)集合管对ADH反应性降低

多尿（polyuria)

低血钾碱中毒39体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024临床表现总结

精神差肌无力肾受损肠麻痹低T波平衡去40体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024结合临床与低钾有关的情况在临床工作中随时可见脑血管病心衰肺心病肝脏疾患肠炎胃炎糖尿病

都可能关系到低钾判断一名内科医生是否合格非常重要的一条是看他会不会急查电解质！41体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024高钾血症（血清钾>5.5mmol/L）

引起原因：输入过多排泄障碍细胞内钾向外转移神经肌肉症状影响心肌功能42体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

一、钠、钾测定

二、氯测定

第三节钠、钾、氯测定

43体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024一、钠、钾测定

标本要求钾标本血浆与血清钾有什么差别?

溶血冷藏孵育钠标本脂血标本44体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

钠、钾测定方法原子吸收分光光度法（AAS）火焰光度法（FES）离子选择电极法（ISE）分光光度法临床实验室常采用的是FES、ISE和分光光度法45体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

火焰光度法

发射光谱法，被推荐为参考方法样本用含有锂或铯的溶液稀释被丙烷气雾化后燃烧通过各滤光片，被光检测器接收Li+

或Cs+作为内标准与Na+、K+比较最大不足是燃气给实验室带来安全隐患46体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

离子选择电极法电极钠电极含玻璃膜钾电极含液态离子交换膜（渗有缬氨霉素）检测电极表面电位与参比电极的差来估计样本含量47体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024电极的组成电极触点Ag/Agcl内导电极电极壳密封圈电极内充液电极膜48体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024参比电极电流计玻璃电极Ag/Agcl液体界面膜敏感膜Kcl晶体HgHgcl49体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/202450体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024优点①选择性好:②灵敏度高：③溶血、脂血及黄疸不影响测定④设备简单，分析速度快，易于自动化，标本用量少，应用范围广。缺点：日常维护非常重要电极消耗快51体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

分光光度法两类：酶法，大环发色团法酶法：

Na+测定Na+存在下,在420nm波长可测定（ONPG）产物邻-硝基酚颜色产生速率。

K+测定K+会增强色氨酸酶活性，测定酶活性来判断K+浓度。胆红素及溶血有影响，脂血标本影响大不能测定。52体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

分光光度法大环发色团法大环离子载体由各原子按规律排列形成空腔，空腔中可固定或结合金属离子。这些化合物称多环、冠、穴状配体，如穴冠醚。大环空腔大小不同，可固定或吸附不同元素。阳离子被固定时，发色团发生颜色改变，颜色深浅与固定的离子多少有关。53体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024二、氯测定

临床常用方法：汞滴定法、分光光度法、库仑电量法及ISE法

标本要求:

可用血清、血浆、尿液、汗液等样本

Cl-在血清、血浆中相当稳定，溶血无干扰54体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

汞滴定法

钨酸去蛋白用硝酸汞溶液滴定有指示剂的无蛋白液

2Cl-+Hg(NO3)2→HgCl2+2NO3-

过量的硝酸汞与二苯卡巴腙形成蓝紫色复合物，滴入硝酸汞的量与氯浓度相关。氯测定55体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

原理：

Hg(SCN)2+2Cl-→HgCl2+2SCN-3(SCN)-+Fe3+→Fe(SCN)3（480nm)

分光光度法56体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

银电极上游离出的Ag+与血清中Cl-反应

Ag++Cl-→AgCl

终点时，过量的Ag+会使仪器计时器切断电流记录下反应时间，该时间与Cl-含量有关其计算方法如下：氯(mmol/L)=时间样本－时间空白时间标准－时间空白×浓度标准库仑电量分析法57体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

Cl-电极总与Na+、K+电极配套使用可同时测出Na+、K+

、Cl-

氯电极由氯化银、氯化铁-硫化汞为模性材料制成的固体膜电极，对标本中Cl-有特殊响应。离子选择电极法58体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024一、血气分析相关指标

二、H-H公式

三、血中的氧

四、血气分析仪

第四节血气分析

59体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024体液平衡与酸碱平衡紊乱一、血气分析相关指标

pH:酸碱度PO2：氧分压

PCO2：二氧化碳分压

P50：

cHCO3-

：实际碳酸氢根BE：碱剩余

ctCO2：二氧化碳总量ctO2：氧总量

AG：阴离子隙SO2:血氧饱和度605/9/2024体液平衡与酸碱平衡紊乱

血液气体状态

PO2:与溶解在血液中的O2（cdO2）相关。

PCO2:仅与溶解在血液中的CO2（cdCO2）相关。血液中O2的总浓度（ctO2）是溶解O2和与血红蛋白结合O2的总和CO2总浓度（ctCO2）是溶解的CO2、碳酸、HCO3-、非游离的碳酸氢盐以及碳酸盐离子的总和。615/9/2024二、H-H公式化学反应基础

CO2+H2O

H2CO3

H++HCO3-ctCO2、cHCO3-、cdCO2和cH+就有相关性Henderson公式K’=cH+×cHCO3cdCO262体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024cdCO2包括小部分未分解的碳酸，可以用:cdCO2=α×PCO2

来表示α为CO2溶解系数cHCO3-代表ctCO2减去cdCO2公式可写为：cH+=K’×α×PCO2cHCO363体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

H-H公式的应用pH被定义为H+活度（aH+）的负对数这样H-H公式就变为：pH＝pK’+log

cHCO3cdCO264体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024H-H公式的应用在37℃血液中pK′(P)=6.103α=0.0306(mmol/L)/mmHgH-H公式中加入pK′和α成为：pH=6.103+log

cHCO30.0306×PCO265体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024临床意义

cHCO3-/cdCO2在血浆中的浓度比是:25/1.25=20/1分子代表肾成分，分母代表呼吸成分原发性cHCO3-紊乱可对代谢性酸碱平衡紊乱分类。原发性cdCO2紊乱可对呼吸性酸碱平衡紊乱分类。pH=6.103+logcHCO3cdCO266体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024（HCO3-缺损或dCO2过剩）67体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024三、血中的氧

氧的运输血标本中ctO2=O2Hb+cdO2

血液中的O2与Hb结合成氧合血红蛋白（HbO2），并主要以HbO2形式运输。即化学结合方式,占98.5%;物理溶解占1.5%.68体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

血红蛋白HbA（正常成人基因产物）能结合O2病态血红蛋白没有能力与O2结合：正铁血红蛋白（MetHb）碳氧血红蛋白（COHb）硫化血红蛋白（SulfHb）氰化高铁血红蛋白69体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

DNA……TGTGGGCTTCTTTTT……正常mRNA……ACACCCGAAGAAAAA……HbA（亚基）N…—Thr—Pro—Glu—Glu—Lys—…DNA……TGTGGGCATCTTTTT……异常mRNA……ACACCCGUAGAAAAA……Hbs（亚基）N…—Thr—Pro—Val—Glu—Lys—…

镰刀状红细胞性贫血的血红蛋白的异常70体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024正常人Hb(HbA)：β链N端第6个氨基酸为GluHbS：β链N端第6个氨基酸为Val导致：HbS携氧能力下降,缺氧时RBC呈镰刀状，脆性增加，溶血71体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024肺泡里O2被摄取主要靠：肺泡气中PO2O2自由扩散能力还原血红蛋白（HHb）对O2的亲和力。72体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024组织中动脉血两种特性保证足够的O2送到组织动脉血PO2高血的O2结合能力正常73体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024血红蛋白氧饱和度三种检测血红蛋白氧饱和度的途径：

Hb氧饱和度（SO2）氧合Hb分数（FO2Hb）估计氧饱和度（O2Sat）

正常Hb功能和数量时，三值非常相似，异常血红蛋白病时，就会引起错误结论。

SO2=氧含量氧容量74体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024SO2=

cO2HbcO2Hb+cHHbSO2计算用分光光度法测定O2Hb和HHb，SO2计算：cO2Hb+cHHb为血红蛋白结合O2的能力正常成人为0.94～0.98（94%～98%）常只测定cO2Hb和cHHb，未测COHb、MetHb或SulfHb。异常Hb病时会误解。使用SO2前，应估计异常血红蛋白的含量。75体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

这里（ctHb）等于O2Hb、HHb、COHb、MetHb或SulfHb的总和。通过血氧分析仪超声波裂解全血，用分光光度法测定测定所有血红蛋白种类。参考范围：0.90～0.95(90%～95%)FO2Hb

=

cO2HbctHb氧合Hb分数（FO2Hb）76体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024微处理器通过pH、PO2和Hb推算出O2Sat，常将“O2Sat”代替“SO2”

。

O2Sat的使用是因为它能估计正常Hb对O2的亲和力、正常2,3-DPG浓度以及异常血红蛋白的存在。该估计值与测定值的变化仅有6%。估计氧饱和度（O2Sat）77体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024血红蛋白-氧的解离

O2与Hb结合和解离程度是通过：PO2和Hb对O2的亲和力决定的，在连续PO2范围测定SO2时，将SO2与PO2绘制出氧解离曲线78体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024氧分压与氧饱和度的关系——氧解离曲线2040608010020406080100pH↓2,3DPG↑亲和力↓体温↑异常血红蛋白氧分压(mmHg)pH↑2,3DPG↓亲和力↑体温↓异常血红蛋白P5079体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

P50:血氧饱和度达到点50%时相应的PO2.

为Hb与O2呈半饱和状态时的PO2。P50测定作为血红蛋白亲和力受个别或多种因素影响的判断指标。参考范围成人：25～29mmHg(3.33～3.86kPa)

新生儿：8～24mmHg(1.06～3.19kPa)80体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024临床意义

P50增加，氧解离曲线右移（血红蛋白与O2的亲和力降低），如：高热、酸中毒、高碳酸血症、高浓度的2,3-DPG以及异常血红蛋白存在。

P50降低，氧解离曲线左移（血红蛋白与O2的亲和力增加），如：低热、急性碱中毒、低浓度2,3-DPG、异常血红蛋白增加。81体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

异常血红蛋白的氧解离曲线图82体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024Hb对O2的亲和力依赖五因素温度pH（PCO2)PO22,3-DPGHb自身性质（胎儿血红蛋白、异常血红蛋白、CO等）83体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/202484体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

2，3-DPG红细胞酵解产物.85体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

2，3-DPG能与Hb结合，降低与氧的亲和力，促进HBO2解离.组织中，存在大量2,3-DPG,促进HbO2释放氧，满足组织需要。86体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/202487体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024氧解离曲线呈S型的生理意义：上段（平坦）中段（较陡）下段（最陡）88体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

氧离曲线各段特点PO2（kPa）

SO2(%)线形

意义

部位

特点上段8.0～16.3

90~97.4平坦

Hb与O2结合

肺

PO2变化对SO2影响不大

中段5.3～8.3075~90较陡

HbO2释放02安静组织

PO25.3,100ml血液释放

O25ml下段2.0～5.322~75最

陡

HbO2与O2解离

活动增

PO2略降，

SO2↓↓

强组织

供给组织足够的O2

各段生理意义

上段:

高原、高空、轻度呼吸功能不全，肺泡气PO2下降，只要不低于8kPa,SO2>90%,血液可携带足够的O2，机体不发生缺氧。下段：保证组织活动增强时有足够的氧供应。中段：血液流经组织时，释放适量的氧，保证安静状态下组织代谢需氧量。89体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024四、血气分析仪

监测指标：pH、PO2、PCO2

90体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024标本要求器材无菌、含肝素的专用动脉采血器活塞可透气采用桡动脉采血，也可股动脉采血91体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/20241、酸碱度(pH)：正常人动脉血pH7.35～7.45，靠体液的缓冲系统、肺呼出CO2、肾排出酸和碱维持。H-H方程：

cHCO3-pH=pKa+logcdCO2]最重要缓冲系统，正常比值20：1碳酸解离常数6.013由此可见：[HCO3-]和cdCO2比值改变，pH就改变。若超出7.35～7.45，发生酸碱平衡紊乱。有时虽然pH未改变，即[HCO3-]和[cdCO2]成比例增高或降低，这时pH并不能真实反映机体酸碱紊乱状况。说明这一指标不是可靠指标。五、血气分析常用指标与参数92体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/20242、二氧化碳分压（PCO2）

PCO2：物理溶解在血液中的CO2所产生的张力。

PCO2是衡量肺泡通气和反映呼吸性酸碱紊乱的重要指标。参考值：35～45mmHg（4.67～6.0kPa）。临床意义:

1.判断呼吸性酸碱紊乱的性质：①PCO2<35mmHg为低碳酸血症：肺通气过度，CO2排出过多。②PCO2>45mmHg为高碳酸血症：肺通气不足，CO2潴留。

2．判断代谢性酸碱失衡的代偿情况：代酸时HCO3-的消耗，代偿性的呼吸加深加快，PCO2下降，可出现继发性低碳酸血症；代碱时，出现继发性高碳酸血症。93体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/20243、氧分压

（partialpressureofoxygen,PO2）氧分压：血浆中物理溶解的O2所产生的张力，

是判断缺氧程度和呼吸功能的敏感指标。参考值：

PaO275～100mmHg（10.0～13.3kPa）。临床意义：1．PaO2下降：见于肺部通气和换气功能障碍。

PaO2＜55mmHg(7.32kPa)：呼吸衰竭；

PaO2＜30mmHg(4.0kPa)：生命危险。2．PaO2升高：主要见于输O2治疗过度。94体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/20244、二氧化碳总量

（totalcarbondioxidecontent,TCO2）1.二氧化碳总量：血浆中各种形式的CO2的总含量，其中大部分（95%）是HCO3-结合形式，少量是物理溶解的CO2（5%）。2.

TCO2是反映代谢性酸碱中毒的指标之一。动脉血TCO2的变化受呼吸及代谢两方面因素的影响，但主要是代谢因素的影响。TCO2（mmol/L）=[HCO3-]（mmol/L）+PCO2（mmHg）×0.033.参考值：23～28mmol/L95体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/20245、实际碳酸氢盐与标准碳酸氢盐1.实际碳酸氢盐（actualbicarbonate,AB）：血浆中HCO3-的实际浓度。其变化受呼吸和代谢双重因素影响。2.标准碳酸氢盐（standardbicarbonate,SB）：指在标准状态下（37℃，PCO2为40mmHg及PO2为100mmHg的混合气体平衡后）测定的血浆HCO3-的含量。是反映代谢性酸碱中毒的重要指标。3.参考值：AB：22～27mmol/L。

SB：22～27mmol/L。96体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/20246、缓冲碱（bufferbase,BB）缓冲碱：全血中具有缓冲作用的阴离子总和，包括HCO3-、Hb、血浆蛋白及少量的有机酸盐和无机磷酸盐。参考值：全血缓冲碱（BBb）46～52mmol/L；血浆缓冲碱（BBp）40～46mmol/L。临床意义：在血浆蛋白和Hb稳定的情况下，BB增高为代碱或呼酸，BB降低为代酸或呼碱。

BB降低而HCO3-正常，提示Hb或血浆蛋白水平降低。97体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/20247、碱剩余（baseexcess,BE）碱剩余：在37℃和PCO2为40mmHg时，将1L全血pH调整到7.40所需强酸或强碱的mmol数，是代谢性酸碱中毒的客观指标。正常pH为7.40，BE为零。当血液为碱性，用酸滴定，其值为正；若血液为酸性，用碱滴定，则其值为负。参考值：

-2mmol/L～+3mmol/L。临床意义：正值增大为碱血症，主要见于代碱；负值增大为酸血症，主要见于代酸。98体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/20248、氧饱和度（oxygensaturation,SO2）氧饱和度：

血液在一定的PO2下，氧合血红蛋白（HbO2）占全部Hb的百分比，可表示为：

SO2=HbO2×100%/(Hb＋HbO2)

参考值：

动脉血95%～98%。临床意义：

用于反映体内有无缺O2的情况。＜90%表示呼吸衰竭＜80%表示严重缺氧99体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/20249、阴离子隙（aniongap,AG）阴离子隙：血清中所测定阳离子总数和阴离子总数之差，表示血清中未测定出的阴离子数

AG（mmol/L）=(Na++K+)-[Cl-+HCO3-]参考值：

8～16mmol/L。临床意义：

1．阴离子隙增加：（1）未测阴离子升高：有机酸增加；（2）未测阳离子下降：低钙、低镁或低钾血症。

2.阴离子隙降低：（1）未测阴离子下降：白蛋白降低（2）未测阳离子升高：高钙、高镁及高钾血症。

3.利用阴离子隙分析酸中毒的原因酸中毒时AG增高：肾功能衰竭、酮症酸中毒和乳酸中毒等；酸中毒时AG正常：HCO3-大量丢失、服用NH4Cl药物和肾小管性酸中毒等。100体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024一、单纯性酸碱平衡紊乱

二、混合性酸碱平衡紊乱

三、酸碱平衡紊乱的判断

第五节酸碱平衡紊乱

101体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

酸碱平衡：机体通过酸碱平衡调节机制调节体内酸碱物质含量及其比例，维持血液pH7.35～7.45的过程一、酸碱平衡调节

(一)体内酸碱的来源

挥发性酸:H2CO3(15mol/d)

酸硫酸含硫氨基酸（蛋、胱、半胱）固定酸磷酸核蛋白，磷脂

(50-100mmol/d)尿酸嘌呤核苷酸糖、脂肪的中间代谢产物（丙酮酸、乳酸、酮体）

碱有机酸盐分解产生HCO3-,脱氨产生NH3102体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024（二）酸碱平衡的调节体液缓冲系统肺肾离子交换103体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

血液缓冲:

化学缓冲系统（缓冲酸∕缓冲碱）HPr

Pr－H2PO4HPO42-－H2CO3(1)HCO3－(20)

pH∝特点含量多；反应快；不彻底，直接受肾、肺调节。

Hb-HHb

HbO2-

HHbO2

碳酸氢盐；磷酸盐；血浆蛋白；血红蛋白104体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024H2CO3

H2O

+

CO2呼吸排出特点作用较快；代偿能力大；只对挥发性酸有效。

肺缓冲通过剌激呼吸中枢调节105体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

肾调节排酸保碱特点作用慢、强、持久；排酸（固定酸）保碱作用重要。途径①通过H+-Na+交换方式排出每天代谢过程中生成的H+；②重吸收经肾小球滤出的HCO3-。此外还有Na2HPO4和NH3的调节机制参与。106体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024KeyActivetransportPassivetransportINNERMEDULLAOUTERMEDULLAH2OCORTEXFiltrateLoopofHenleH2OK+HCO3–H+NH3ProximaltubuleNaClNutrientsDistaltubuleK+H+HCO3–H2OH2ONaClNaClNaClNaClUreaCollectingductNaCl107体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

细胞缓冲:离子交换2H+K+Na+HCO3-Cl-特点反应较慢、缓冲能力强、常引起血浆离子浓度变化108体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

机体维持酸碱平衡调节示意图血液缓冲最敏感肾调节最慢但最持久109体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024二、酸碱平衡紊乱的类型酸碱平衡紊乱：体内酸性或碱性的物质过多，或者肺和肾功能障碍使调节酸碱平衡的功能障碍，使血浆中[HCO3-]、[cdCO2]的浓度及其比值的变化超出正常范围。分类：单纯性酸碱平衡紊乱

代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒混合性酸碱平衡紊乱110体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024酸中毒：HCO3-/cdCO2<20/1，pH＜7.35碱中毒：HCO3-/cdCO2>20/1，pH＞7.45

1.代谢性酸中毒：血浆HCO3-浓度下降。2.代谢性碱中毒：血浆HCO3-增多。3.呼吸性酸中毒：cdCO2增多。4.呼吸性碱中毒：cdCO2减少。

[HCO3-]pH=pKa+log[cdCO2]代谢因素呼吸因素111体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024代偿过程：发生酸碱平衡紊乱后，机体通过调节系统使HCO3-/cdCO2比值恢复至正常水平（pH7.35～7.45

）。1、代偿性酸中毒或代偿性碱中毒：经过代偿作用，HCO3-/cdCO2比值恢复在20/1，血液pH维持在7.35～7.45之间。2、失代偿性酸中毒或失代偿性碱中毒：病情严重超出了机体调节的限度，不能使HCO3-/cdCO2

比值恢复到正常范围，pH的变化超出参考值范围。112体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024最初改变代偿性响应预期代偿代谢性

酸中毒↓cHCO3-↓PCO2PCO2=1.5(cHCO3-)+8±2cHCO3-↓1mmol/L,PCO2↓1-3mmHgpH的后两位数=PCO2(PCO2

=28,pH=7.28)cHCO3-+15=pH的后两位数(cHCO3-=15,pH=7.30)

碱中毒↑

cHCO3-↑PCO2cHCO3-↑10mmol/L,PCO2↑

6mmHgcHCO3-+15=pH的后两位数(cHCO3-=35,pH=7.50)呼吸性

酸中毒急性↑PCO2↑

cHCO3-PCO2

↑10mmHg,cHCO3-↑1mmol/L慢性↑PCO2↑

cHCO3-PCO2

↑10mmHg,cHCO3-↑3.5mmol/L

碱中毒急性↓PCO2↓cHCO3-PCO2

↓

10mmHg,cHCO3-↓

2mmol/L慢性↓PCO2↓cHCO3-PCO2↓

10mmHg,cHCO3-↓5

mmol/L

*因有代偿,直接分类比较困难,上表可初步计算代偿情况一、单纯性酸碱平衡紊乱113体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024单一酸中毒机制

附加酸增加酸排泌减少碱丢失增加

单一碱中毒机制

附加碱增加碱排泌减少酸丢失增加114体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

代谢性酸中毒（原发性cHCO3-缺乏）血浆cHCO3-（

）

或ECF-BE（－）原因：附加酸增加：如糖尿病酮症酸中毒；乳酸酸中毒酸（H+）排泌减少：如肾衰、肾小管酸中毒。碱丢失增加：肾排泌cHCO3-增加或十二指肠液过多丢失代偿作用：cHCO3-/cdCO2比值降低，下降的pH刺激呼吸代偿，呼吸加强，降低PCO2使pH升高。

115体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024代酸代偿调节H+

血液HCO3－CO2H2O+①

肺②

细胞K+③

肾H+④116体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024代偿结果：HCO3-浓度及PCO2同时降低—（1）在低水平维持[HCO3-]/[cdCO2]=20/1，即为代偿性代谢性酸中毒。（2）[HCO3-]/[cdCO2]<20/1，即为失代偿性代谢性酸中毒。相关指标变化：（1）原发变化是[HCO3-]、BE、SB、TCO2减少，血液pH下降；（2）代偿变化是PCO2下降，血液pH可正常（完全代偿）或降低（代偿不全）。117体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024代谢性碱中毒（原发性cHCO3-过剩）原因剩余碱增加酸性液体丢失代偿作用：cHCO3-过剩，cHCO3-/cdCO2比值>20/1病人将以换气不足使PCO2升高，pH逐渐恢复正常118体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024相关指标变化：原发变化：[HCO3-]、BE、SB、TCO2等增加，血液pH上升；代偿变化：PCO2上升（代偿往往不全），肾排出碱性尿（低钾碱除外）。119体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

呼吸性酸中毒

肺部排CO2减少，PCO2增高（高碳酸血症）。分急性和慢性。原因直接抑制呼吸中枢（如CNS药物，CNS创伤或感染）影响机械性呼吸或引起气道阻塞。慢性梗阻性肺病。原发性cdCO2过剩（CO2吸入）。120体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024代偿调节：主要依靠肾脏的排H+保Na+作用进行代偿。肾脏加强H-Na+的交换，使Na+和HCO3-重吸收增加，同时排酸增加。相关指标变化：

原发变化是PCO2上升，使血液pH下降；代偿变化是[HCO3-]、BE、SB、TCO2等增加，pH可能回到正常。121体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

呼吸性碱中毒

PCO2降低（低碳酸血症）及原发性cdCO2缺乏增加了呼吸速度和深度而引起过多cdCO2排除使PCO2降低，cHCO3-/cdCO2增加。

pH增加会使cHCO3-增加，多少可以控制pH的上升。代偿很有效，可使pH几乎返回到原来值。原因直接刺激呼吸中枢：如代谢性脑病、CNS感染等；肺部功能紊乱：如肺炎、哮喘、肺栓塞等；122体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024代偿调节：呼碱血液CO2减少，CO2弥散入肾小管细胞量减少，造成肾小管泌H+作用减少，H+-Na+交换减弱，HCO3-重吸收减少，导致血浆[HCO3-]水平也降低。相关指标变化：

原发变化：PCO2下降，使血液pH上升；代偿变化：[HCO3-]、BE、SB、TCO2等下降，pH可能回到正常，Cl-增高，K+轻度降低，AG轻度增多。123体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

（二）

混合性酸碱紊乱两种或三种单纯酸碱平衡紊乱同存常见:呼酸伴代碱呼酸伴代酸代酸伴呼碱代酸伴代碱酸碱平衡变化比较复杂124体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024三、酸碱平衡紊乱的判断

一般判断：下列数据是诊断酸碱紊乱的依据之一PCO2<4.66kPa，应考虑呼吸性碱中毒PCO2>5.99kPa，应考虑呼吸性酸中毒cHCO3-<22mmol/L，应考虑代谢性酸中毒cHCO3->27mmol/L，应考虑代谢性碱中毒A.G>16mmol/L，应考虑代谢性酸中毒其结果与临床症状一致，可考虑单纯性酸碱平衡紊乱。

与临床证状相符可初步判断

125体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

评价

临床症状不明显而pH异常，可从PCO2（mmHg）与cHCO3-(mmol/L)变化程度进行区别：pH<7.4，cHCO3-×PCO2>1000，考虑呼酸（因PCO2↑↑↑及cHCO3-↑）pH<7.4，cHCO3-×PCO2<1000，考虑代酸（因PCO2↓及cHCO3-↓↓↓）pH>7.4，cHCO3-×PCO2<1000，考虑呼碱（因PCO2↓↓↓及cHCO3-↓）pH>7.4，cHCO3-×PCO2>1000，考虑代碱（因PCO2↑及cHCO3-↑↑↑）

126体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

简单概括：一看pH定酸碱二看原发因素定代呼三看继发变化定单混主要指标：pH、

PaCO2、BE(AB)

127体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024

血液酸碱平衡紊乱综合判断

结合病史，血气及电解质测定，通过酸碱平衡紊乱预计代偿公式进行综合分析：病史了解诱发原因，估计呼吸因素、代谢因素。发病时间原发性呼酸和呼碱分别以>72小时和>48小时作为选择慢性代偿公式的依据。二重酸碱紊乱涉及代偿问题，需借助代偿预计公式判断。128体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024酸碱平衡紊乱预计代偿公式原发性酸碱平衡紊乱类型预计代偿计算公式代偿时限代偿极限代谢性酸中毒PCO2＝40－(24－cHCO3-)×1.2±212～24h10mmHg代谢性碱中毒PCO2＝40＋(cHCO3-－24)×0.9±512～24h55mmHg呼吸性酸中毒急性cHCO3-＝24＋(PCO2－40)×0.07±1.5几分钟30mmol/L慢性cHCO3-＝24＋(PCO2－40)×0.4±33～5天42～45mmol/L呼吸性碱中毒急性cHCO3-＝24－(40－PCO2)×0.2±2.5几分钟18mmol/L慢性cHCO3-＝24－(40－PCO2)×0.5±2.52～3天12～15mmol/L129体液平衡与酸碱平衡紊乱5/9/2024临床实例

例1．一病人胆道感染输用NaHCO3后，血气分析结果

pH＝7.47，PCO2＝6.65kP